PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Kartini Abd latif S.Kep

Ruangan : Perawatan Bedah Ar-rahman
Tanggal Pengkajian : 01/04/2019 – 03/04/2019

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. “ B”
No rekam medik : 232027
Tempat/tgl.lahir : Sarombe 05/11/1954
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sarombe
Sts. Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Lama kerja : jam 08-12 siang
Sumber informasi : pasien, keluarga pasien dan perawat
Keluarga yg dapat di hubungi : Tn “S”
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : buruh harian lepas

STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. keluhan utama : benjolan pada lipat paha kanan
2. Riwayat keluhan utama : datang dengan keluhan benjolan pada lipatan paha
kanan dialami sudah lama
II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak- kanak : Tidak ada
b. Kecelakaaan : Tidak pernah
 c. Pernah dirawat : Tidak pernah
2. Operasi : Ya
3. Alergi :-
4. Imunisasi : Ya
5. Kebiasaan :
a. Merokok : Tidak pernah
b. Minuman kohol : Tidak pernah
c. Minum kopi : Tidak pernah
d. Minum obat-obatan : tidak pernah
6. Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Berat badan : 60 a. Rasa mual : tidak ada
b. Tinggi badan : 165 b. Nafsu makan : baik
c. Jenis makanan : nasi, sayur-sayuran, c. Porsi makan : dihabiskan
ayam, dan ikan
d. Makanan yang disukai : ikan bakar
e. Makanan yang tidak disukai : tidak
ada
f. Makanan pantangan : tidak ada
g. Selera makan : baik

7. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Buang Air Besar a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1-2x/hari 1 x/hari
Waktu : tidak menentu b. Buang Air Kecil
Warna : kuning Frekuensi : ± 2 kali/hari
Kosistensi : Lembek
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : ± 2 - 3 kali/hari
 Warna : kuning
Bau : amonia
Keluhan lain : tidak ada

7. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Waktu tidur ( jam ): 21.00 Klien mengatakan sulit tidur
b. Lama tidur perhari : tidak ketika nyeri muncul pada lipatan
menentu paha
c. Kebiasan pengantar tidur : tidak
ada
d. Kebiasaan saat tidur : Baik
e. Kesulitan dalam tidur : -

8.Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum sakit Saat Sakit

a. Kegiatan dalam pekerjaan : - a. Klien tampak lemah
b. Olah raga b. Klien tampak meringis
Jenis : olah raga c. Klien mengatakan nyeri jika
Frekuensi : - bergerak
c. Kegiatan diwaktu luang : ke sawah

9.Pola Pekerjaan
Sebelum sakit Saat Sakit
a. Jenis pekerjaan : petani Klien hanya terbaring di rumah
b. Jadwal ke sawah : ke sawah setiap sakit
hari
 RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan/Bahaya/Polusi : keluarga mengatakan lingkungan rumahnya bersih.

III. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : tidak ada
b. Kesulitan yang dialami : -
( ) Menurunnya sensitivitas terhadap sakit
( ) Menurunnya sensitivitas terhadap panas atau dingin
( ) Membaca dan menulis
2. Persepsi sendiri
a. Hal yang amat dipikirkan saat ini : kesembuhan
b. Harapan setelah perawatan : klien mengatakan dapat beraktivitas seperti
semula
3. Suasana hati :
Rentang perhatian : klien memberikan respon yang baik terhadap perawat
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
( ) Sendiri
(√ ) Bersama, yaitu : istri dan anak
b. Bicara : -
Bahasa utama : Indonesia
Bahasa Daerah : Bugis makassar
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut : Bugis makassar
2) Pembuat keputusan keluarga : kepala keluarga
3) Pola komunikasi : Komunikasi klien setiap hari bersama keluarga
menggunakan bahasa Indonesia dan Bugis makassar.
4) Hubungan dalam keluarga : baik
5.Kebiasaan seksusal
a. gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
 ( ) Fertilitas

( ) Libido

( ) Ereksi

( ) Menstruasi lainya

( ) Kehamilan

( ) Alat kontrasepsi

b. pemahaman tentang seksual

6. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan : kepala keluarga

b. Yang disukai tentang diri sendiri : -
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : -
d. Yang dilakukan jika stres : -
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : klien
mengatakan ramah dan senyum.
7.Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah Subhanahu wataala
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : klien
mengatakan, Ya
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : klien
mengatakan shalat dan mengaji
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : klien
mengatakan berdoa

IV. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : lemah
Tanda-tanda Vital :
TD : 160/100 mmHg N : 88 x/i
P : 24 x/i S : 36,6 º C
2. Kepala :
 a. Inspeksi :
1) Kesimetrisan muka : simetris kiri dan kanan
2) Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam
b. Palpasi
Massa : tidak teraba adanya benjolan nyeri tekan ( - )
c. Keluhan yang berhubungan : Pusing/sakit kepala : (-)
d. Mata :

1) Inspeksi :
 Kelopak mata : -
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Sklera : Tidak ikterus
 Ukuran pupil : Normal
 Reaksi terhadap cahaya : Pupil mengecil dengan penyinaran
(miosis) dan melebar jika cahaya menjauh.
2) Palpasi :
 TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intra okuler (kedua bola
mata teraba lunak).
 Massa/ Tumor : (-)
 Nyeri tekan (-)
d. Hidung :
1) Inspeksi
Lubang hidung simetris antara kiri dan kanan, tidak bengkak
2) Palpasi Sinus : -
e. Mulut dan Tenggorokan :
a. Mukosa bibir : lembab
b. Pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah
f. Leher :
Inspeksi :
1) Bentuk/kesimetrisan : simetris bagian kiri dan kanan
2) Mobilisasi leher : -
Palpasi :
 1) Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
2) Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
3) Vena jugularis : tidak ada pembesaran
g. Dada, Paru-paru, Jantung :
1) Inspeksi :
Bentuk dada : normal
Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
Ekspansi dada : normal
Retraksi dada : tidak ada
Iktus cordis : letak iktus cordis bergeser ke arah kiri dari interkosta
V medial dari linea midclavicularis sinistra
2) Palpasi :
Dinding toraks : massa (-), nyeri tekan (-)
3) Perkusi :
Batas atau tepi kiri pekak jantung yang normal terletak pada ruang
interkostal III/IV pada garis parasternal kiri pekak jantung relatif
dan pekak jantung absolut perlu dicari untuk menentukan gambaran
besarnya jantung.
4) Auskultasi :
Bunyi jantung I : penutupan katub atrioventrikular (katub mitral
dan trikuspidalis) dan kontraksi otot-otot jantung pada permulaan
sistol
Bunyi jantung II : penutupan katub semilunaris (katub aorta dan
pulmonal)
h. Abdomen :
1) Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak simetris,
pembengkakan/edema (-), laserasi/peradangan (-), tampak perut
naik turun mengikuti gerak napas.
2) Perkusi :
 Identifikasi batas organ : Pekak pada kuadran kanan atas.Tympani
pada kiri atas kanan bawah
3) Palpasi :
Abdomen : tidak ada nyeri tekan
Hepar : tidak ada kelainan
4) Auskultasi :
Peristaltik usus : Peristaltik usus 10 x/menit
i. Genitalia dan Status Reproduksi : tidak ada pengkajian
j. Status Neurologis :
1) GCS : E:4 M:6 V:5
2) Kesadaran : composmentis
k. Ekstremitas
Keadaan ekstremitas :
a. Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan, tidak ada luka pada
tangan kanan dan kiri, kekuatan cukup dimana dapat membolak-
balikkan tangan
b. Anggota gerak lengkap, bagian selangkangan terdapat benjolan
dan pada saat selesai dioperasi Terdapat perban luka bekas
operasi di daerah lipatan paha atas dan ketika digerakkan terasa
sakit
Atropi : tidak ada ROM : aktif Edema : tidak ada
Sianosis : tidak ada Akral : hangat
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Nadi perifer : teraba CRT : 2 detik Palpitasi (-)
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : kulit sawo matang, kuku
merah muda dan mukosa bibir lembab
Clubbing ( - )
Kanan :
Reflex patologis : kernig sign (-), laseq sign (-), brunsinky sign (-),
 Reflex fisiologi : bisep (+), trisep (+), patella (+)

Kiri :
Reflex patologis : kernig sign (-), laseq sign (-), brunsinky sign (-),
Reflex fisiologi : bisep (+), trisep (+), patella (+)

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

X X
GI : X X

? ?
GII : ?

64

? ? ? ?
GIII :

Keterangan :

: laki-laki : tinggal serumah

: perempuan : keturunan

: klien ? : tidak diketahui

X : meninggal : menikah

GI : orang tua dari kedua bela pihak telah meninggal

GII : saudara dari klien dan istri yang tidak diketahui

GIII : klien tinggal bersama dengan kedua orang tua dan anak. Klien
mederita Hernia Inguinalis Lateral dan dirawat di rumah sakit ini.
VI. TERAPI MEDIS

Nama Obat Jenis Rute Dosis Indikasi Kontra Indikasi

Obat anti diabetes Oral 2x1 Termasuk dalam golongan obat yang Alergi(hipersensitivitas) terhadap
biguanid bekerja menhambat pembentukan gula metformin: penyakit jantung
Metformin di dalam hati kongesti, peningkatan keasaman
darah, gagal ginjal, wanita yang
sedang menyusui
diuretik oral 1x1 Untuk menagatasi tekanan darah tinggi Tampak bingung, tidak nafsu makan,
Hydrochlorothiazide
nyeri bagian perut, hiperkalsemia,
(hct)
hipokalemia
oral 1x1 Untuk penderita tekanan darah tinggi gagal jantung akut, hipotensi yang
dan amlodipine termasuk dalam disertai gejala seperti pingsan,
Amlodipine hipertensi
golongan obat penghambat kanal bengkak pada kaki yang semakin
kalsium bertambah, kelainan funsi jantung
Micardis antiheprtensi oral 1x1 Obat darah tinggi yang mengandung Rasa nyeri dan penghambatan pada
telmisartan berfungsi untuk sinus, sakit pinggang, diare, infeksi
mengundurkan dan melebrkan pembuluh paru-paru, sakit tenggorokan
darah
VII. PEMERIKSAAN PANUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Hasil Nilai
Rujukan
WBC 8.45 4.00 - 10.00
RBC 4. 71 2.00 - 7.50
HGB 2.23 1.00 - 4.00
HCT 0.75 0.20 – 1.00
MCV 0.70 + 0.00 – 0.50
MCH 0.06 0.00 – 0.20
MCHC 0.03 50.0 – 62.0
PLT 55.7 25.0 – 40.0
MPV 26.4 3.0 – 7.0
PDW 8.9 + 0.0 – 3.0
LYM 8.3 + 0.0 – 1.0
NEUT 0.7 0.0 – 72.0

Kesan : Leukositosis

Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

HEMOSTATIS
PT 11,4 10,8-14,4
INR 1,04 0,88-1,2
APTT 30,8 24.0-36.0
BT 2,00 1,00-3,00
CT 7,30 6,00-10,00

KIMIA DARAH 28 10-50

 Ureum 0,95 L: 0,7-1,3 P: 0,6-1,1 L<38,
Kreatinin 18 P<32
SGOT 15 L<41, P<31
SGPT 99 <140
Gula darah sewaktu

VIII PATFOSIOLOGI

Peningkatan tekanan tingkat abdomen Kelemahan otot dinding abdomen

-batuk - trauma
- bersin-bersin - obesitas
- mengankat benda berat - kelainan kongenital-> kelemahan
Pada dinding abdomen sejak
Isi rongga abdomen (usus) perkembangan janin
Melewati dinding inguinal
Isi rongga abdomen melewati anulus
Masuk ke kanal inguinal inguinal

Masuk ke kanal inguinal

Menonjol ke fascia transversalis

Keluar pada cincin kanal

Masuk ke scrotum terjadi

Penonjolan keluar (hernia)