RUMAH SAKIT DAERAH

KOTA TIDORE KEPULAUAN

REKONSIALISASI OBAT
Nama :
Tgl. Lahir :
No. RM :

A. Daftar Obat Yang Menyebabkan Keparahan Reaksi Alergi ( √ )

Tgl Alergi
berat ringan sedang tidak tahu bentuk reaksi

□ tidak tahu ada alergi

□ tidak ada alergi

B. Daftar Obat
( Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk diresepkan, Vitamin, Herbal, dll )

aturan cara Dilanjutkan pada Dilanjutkan pada

No. Obat - obatan dosis paraf dr.
pakai pemberian saat rawat inap saat pulang

□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
C.DAFTAR OBAT YANG DIPEROLEH PASIEN
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ ya □ tidak □ ya □ tidak
□ Saat ini tidak mengkonsumsi obat □ Membawa obat dari rumah
□ Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal :
Tanda tangan saat pasien masuk rawat inap
Tgl Jam :
Pasien/Keluarga Nama: Tanda tangan :
Petugas Nama: Tanda tangan :

Tanda tangan saat pasien pulang

Tgl Jam :
Pasien/Keluarga Nama: Tanda tangan :
Petugas Nama: Tanda tangan :
2