NO.

AGENDA DOKUMEN AKREDITASI

NO TANGGAL NO. DOKUMEN NAMA DOKUMEN PELAKSANA

001/PKM.TPH/SK/ADM SK Jenis-jenis pelayanan
1
1.1.1.1/I/2019 puskesmas
SK Kepala Puskesmas
002/PKM.TPH/SK/ADM
2 tentang visi, misi, tujuan
2.3.6.1/I/2019 dan tata nilai Puskesmas
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban sasaran
ADMEN
program dan pasien
pengguna pelayanan
003/PKM.TPH/SK/ADM
3 Puskesmas. Brosur,
09 JANUARI 2.4.1.1/I/2019
leaflet, poster ttg hak dan
2019
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
SK tentang pembentukan
004/PKM.TPH/SK/UKP tim peningkatan mutu
4 UKP
9.4.1.2/I/2019 layanan klinis dan
keselamatan pasien
SK Payung Layanan
005/PKM.TPH/SK/UKP
5 Klinis Yang Berorientasi UKP
7.1/I/2019
Pasien
006/PKM.TPH/SK/ADM SK Penanggungjawab
6 ADMEN
3.1.1.1/I/2019 manajemen mutu
007/PKM.TPH/SOP/UKP
7 SOP Pendaftaran UKP
7.1.1.1/I/2019
SK tentang peningkatan
008/PKM.TPH/SK/UKP
8 mutu puskesmas dan UKP
9.4.1.1/I/2019
10 JANUARI keselamatan pasien
2019 SK kepala puskesmas
009/PKM.TPH/SK/ADM tentang pendelegsian
9 ADMEN
2.3.9.2/I/2019 wewenang dengan
pendelegasian yang jelas
SOP monitoring, analisis
010/PKM.TPH/SOP/ADM terhadap hasil monitoring
10 ADMEN
1.1.5.3/I/2019 dan tindak lanjut
monitoring
SK Kepala Puskesmas
011/PKM.TPH/SK/UKM tentang mekanisme
11 UKM
5.4.2.1/I/2019 komunikasi dan
koordinasi program
SK Kepala Puskesmas
012/PKM.TPH/SK/UKM
12 tentang peningkatan UKM
6.1.1.2/I/2019
11 JANUARI kinerja
2019 013/PKM.TPH/SK/UKP SK payung rekam medis
13 UKP
8.4/I/2019
SOP tentang komunikasi
014/PKM.TPH/SOP/ADM
14 visi, misi, tujuan dan tata ADMEN
2.3.6.2/I/2019
nilai puskesmas
015/PKM.TPH/SK/UKP SK penanganan KTD,
15 UKP
9.1.1.6/I/2019 KTC, KPC, KNC
016/PKM.TPH/SK/UKP SK manajemen resiko
16
9.1.1.8/I/2019 klinis
UKP
017/PKM.TPH/SK/UKP
17 SK layanan klinis
9.2.2.1/I/2019
SOP pendelegasian
018/PKM.TPH/SOP/ADM
18 wewenang dengan
12 JANUARI 2.3.9.2/I/2019
criteria yang jelas
2019 ADMEN
SK kepala puskesmas
019/PKM.TPH/SK/ADM
19 tentang komunikasi
2.3.12.1/I/2019
internal
SOP mekanisme
020/PKM.TPH/SOP/UKM
20 komunikasi dan UKM
5.4.2.1/I/2019
koordinasi program
SK kepala puskesmas
021/PKM.TPH/SK/UKM
21 tentang penetapan
5.1.1.2/I/2019
14 JANUARI penanggungjawab UKM
UKM
2019 SK kepala puskesmas
022/PKM.TPH/SK/UKM
22 tentang hak dan
5.7.1.1/I/2019
kewajiban sasaran
 SK kepala puskesmas
023/PKM.TPH/SK/ADM tentang data dan
23
2.3.17.1/I/2019 informasi apa saja yang
harus ada di puskesmas ADMEN
SK pengelola informasi
024/PKM.TPH/SK/ADM
24 dengan uraian tugas dan
2.3.17.1/I/2019
tanggung jawab
SK tentang kewajiban
025/PKM.TPH/SK/UKP tenaga klinis dalam
25 UKP
9.1.1.1/I/2019 peningkatan mutu kliinis
dan keselamatan pasien
026/PKM.TPH/SK/UKP SK indikator mutu
26
9.3.1.1/I/2019 pelayanan klinis
UKP
027/PKM.TPH/SOP/UKP SOP penanganan KTD,
27
9.1.1.6/I/2019 KTC, KPC, KNC
15 JANUARI 028/PKM.TPH/SOP/UKM SOP sosialisasi hak dan
28
2019 5.7.1.2/I/2019 kewajiban pasien
UKM
029/PKM.TPH/SOP/UKM SOP Pelaksanaan SMD
29
5.1.6.3/I/2019
030/PKM.TPH/SK/UKP SK payung pelayanan
30 UKP
8.1/I/2019 laboratorium
031/PKM.TPH/SK/UKP SK penanggungjawab
31
8.1/I/2019 ruang laboratorium
SK tentang sasaran-
032/PKM.TPH/SK/UKP
32 sasaran keselamatan
9.3.1.2/I/2019
pasien
16 JANUARI
033/PKM.TPH/SK/UKP SK payung kefarmasian UKP
33 2019
8.2/I/2019
034/PKM.TPH/SK/UKP SK penanggungjawab
34
8.2/I/2019 kefarmasian
035/PKM.TPH/SK/UKP
35 SK formalium obat
8.2/I/2019
036/PKM.TPH/SK/UKP SOP asuhan
36
7.2.1.3/I/2019 keperawatan
SK penyampaian hak dan
kewajiban pasienkepada
037/PKM.TPH/SK/UKP
37 pasien dan petugas,
7.1.3.2/I/2019
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
038/PKM.TPH/SOP/UKP SOP pemeriksaan
38
8.1.1.1/I/2019 laboratorium
16 JANUARI SOP permintaan
UKP
2019 pemeriksaan,
039/PKM.TPH/SOP/UKP
39 penerimaan spesimen,
8.1.2.1/I/2019
pengambilan dan
penyimpanan spesimen
SOP pementauan
pelaksanaan prosedur
040/PKM.TPH/SOP/UKP pemeriksaan
40
8.1.2.3/I/2019 laboratorium, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
SK kepala puskesmas
tentang media
komunikasi yang
041/PKM.TPH/SK/UKM
41 digunakan untuk UKM
4.2.6.1/I/2019
menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM
SOP penilaian ketepatan
042/PKM.TPH/SOP/UKP waktu penyerahan hasil,
42 17 JANUARI
8.1.2.4/I/2019 hasil evaluasi dan tindak
2019
lanjut hasil evaluasi
043/PKM.TPH/SOP/UKP SOP pelayanan diluar
43
8.1.2.5/I/2019 jam kerja
UKP
SOP pemeriksaan
044/PKM.TPH/SOP/UKP
44 laboratorium yang
8.1.2.6/I/2019
beresiko tinggi
SOP kesehatan dan
045/PKM.TPH/SOP/UKP
45 keselamatan kerja bagi
8.1.2.7/I/2019
petugas
SOP pemantauan
046/PKM.TPH/SOP/UKP
46 terhadap penggunaan
18 JANUARI 8.1.2.7/I/2019
alat pelindung diri UKP
2019
047/PKM.TPH/SOP/UKP SOP penggunaan alat
47
8.1.2.7/I/2019 pelindung diri
 SOP penyampaian
048/PKM.TPH/SOP/UKP
48 informasi, ketersediaan
7.1.2.3/I/2019
informasi lain
049/PKM.TPH/SOP/UKP
49 SOP pelayanan medis
7.2.1.3/I/2019
050/PKM.TPH/SOP/UKP SOP asuhan
50
7.2.1.3/I/2019 keperawatan
SOP pemberian informasi
051/PKM.TPH/SOP/UKP
51 tentang efek samping dan
7.2.1.3/I/2019
resiko pengobatan
052/PKM.TPH/SOP/UKP SOP pemberian informasi
52
7.4.4.1/I/2019
SOP pengelolaan bahan
19 JANUARI 053/PKM.TPH/SOP/UKP
53 berbahaya dan limbah UKP
2019 8.1.2.9/I/2019
beracun
SOP pengelolaan limbah
054/PKM.TPH/SOP/UKP
54 hasil pemeriksaan
8.1.2.9/I/2019
laboratorium
055/PKM.TPH/SOP/UKP
55 SOP pengelolaan reagen
8.1.2.10/I/2019
056/PKM.TPH/SOP/UKP
56 SOP pengelolaan limbah
8.1.2.11/I/2019
SOP pemantauan waktu
penyampaian hasil
057/PKM.TPH/SOP/UKP
57 pemeriksaan
8.1.3.2/I/2019
laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat
SOP pelaporan hasil
pemeriksaaan
058/PKM.TPH/SOP/UKP
58 laboratorium yang kritis,
8.1.4.1/I/2019
20 JANUARI nilai ambang kritis untuk
UKP
2019 setiap tes
SOP pelaporan hasil
pemeriksaan
059/PKM.TPH/SOP/UKP laboratorium yang kritis
59
8.1.4.2/I/2019 (penetapan nilain
ambang kritis untuk
setiap)
SOP pelaporan hasil
060/PKM.TPH/SOP/UKP pemeriksaan hasil
60
8.1.4.3/I/2019 laboratorium yang kritis
(rekam medis)
SOP pencatatan hasil
061/PKM.TPH/SOP/UKP
61 laboratorium kritis pada
8.1.4.4/I/2019
rekam medis
SOP monitoring
062/PKM.TPH/SOP/UKP pelaporan hasil
62
8.1.4.5/I/2019 pemeriksaan
21 JANUARI
laboratorium UKP
2019
063/PKM.TPH/SOP/UKP SOP penyimpanan dan
63
8.1.5.3/I/2019 distribusi reagenesia
064/PKM.TPH/SOP/UKP
64 SOP panduan reagen
8.1.5.4/I/2019
065/PKM.TPH/SOP/UKP SOP pelabelan reagen
65
8.1.5.5/I/2019 laboratorium
SOP evaluasi terhadap
066/PKM.TPH/SOP/UKP rentang nilai hasil
66
8.1.6.1/I/2019 pemeriksaan
laboratorium
067/PKM.TPH/SOP/UKP SOP pengendalian mutu
67
22 JANUARI 8.1.7.1/I/2019 laboratorium
UKP
2019 068/PKM.TPH/SOP/UKP SOP kalibrasi dan
68
8.1.7.2/I/2019 validasi instrumen
069/PKM.TPH/SOP/UKP
69 SOP perbaikan alat
8.1.7.4/I/2019
070/PKM.TPH/SOP/UKP
70 SOP rujukan laboratorium
8.1.7.6/I/2019
071/PKM.TPH/SOP/UKP SOP pemantapan mutu
71
8.1.7.7/I/2019 eksternal
SOP pelaporan program
072/PKM.TPH/SOP/UKP
72 keselamatan dan
23 JANUARI 8.1.8.3/I/2019
pelaporan insiden UKP
2019
SOP tentang
073/PKM.TPH/SOP/UKP penanganan dan
73
8.1.8.4/I/2019 pembuangan bahan
berbahaya
 074/PKM.TPH/SOP/UKP SOP manajemen resiko
74
8.1.8.5/I/2019 laboratorium
SOP orientasi prosedur
075/PKM.TPH/SOP/UKP dan praktik
75
8.1.8.6/I/2019 keselamatan/keamanan
kerja
SOP pelatihan dan
pendidikan untuk
076/PKM.TPH/SOP/UKP
76 prosedur baru dan bahan UKP
8.1.8.7/I/2019
berbahaya dan
perawatan baru
SK kepala puskesmas
077/PKM.TPH/SK/ADM tentang persyaratan
77
2.2.2.2/I/2019 kompetensi untuk setiap
jenis tenaga yang ada
24 JANUARI
SK kepala puskesmas
2019
078/PKM.TPH/SK/ADM tentang penetapan ADMEN
78
2.3.1.1/I/2019 penanggung jawab
program puskesmas
SOP untuk mengikuti
079/PKM.TPH/SOP/ADM
79 seminar, pendidikan dan
2.3.5.3/I/2019
pelatihan
SK Kepala puskesmas
080/PKM.TPH/SK/UKP
80 tentang penerapan UKP
2.3.13.2/I/2019
manajemen resiko
SOP penilaian,
081/PKM.TPH/SOP/UKP pengendalian,
81
8.2.1.1/I/2019 penyediaan dan
penggunaan obat
082/PKM.TPH/SOP/UKP SOP penyediaan dan
82
8.2.1.2/I/2019 penggunaan obat
SOP tentang penyediaan
083/PKM.TPH/SOP/UKP
83 obat yang menjamin
8.2.1.4/I/2019
25 JANUARI ketersediaan obat UKP
2019 SOP evaluasi
ketersediaan
084/PKM.TPH/SOP/UKP
84 obatterhadap formalium,
8.2.1.7/I/2019
hasil evaluasi dan tindak
lanjut
SOP evaluasi kesesuaian
085/PKM.TPH/SOP/UKP peresapan dengan
85
8.2.1.8/I/2019 formalium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
SOP peresapan,
086/PKM.TPH/SOP/UKP
86 pemesanan dan
8.2.2.4/I/2019
pengelolan obat
SOP menjaga tidak
terjadinya pemberian
087/PKM.TPH/SOP/UKP
87 obat kadaluarsa,
8.2.2.5/I/2019
pelaksanaan fifo dan fefo,
kartu stok/kendali
26 JANUARI
SOP peresapan UKP
2019 088/PKM.TPH/SOP/UKP
88 psikotropika dan
8.2.2.7/I/2019
narkotika
SOP penggunaan obat
089/PKM.TPH/SOP/UKP yang dibawasendiri oleh
89
8.2.2.8/I/2019 pasien/keluarga
(rekonsiliasi obat)
090/PKM.TPH/SOP/UKP
90 SOP penyimpanan obat
8.2.3.1/I/2019
SOP pemberian obat
091/PKM.TPH/SOP/UKP
91 kepada pasien dan
8.2.3.3/I/2019
pelabelan
092/PKM.TPH/SOP/UKP SOP pemberian informasi
92
8.2.3.4/I/2019 penggunaan obat
28 JANUARI 093/PKM.TPH/SOP/UKP SOP penanganan obat
93 UKP
2019 8.2.3.7/I/2019 kadaluarsa/rusak
094/PKM.TPH/SOP/UKP SOP pelaporan efek
94
8.2.4.1/I/2019 samping obat
SOP pencatatan,
095/PKM.TPH/SOP/UKP
95 pemantauan, peaporan
8.2.4.3/I/2019
efek samping obat, KTD
SOP identifikasi dan
096/PKM.TPH/SOP/UKP
96 29 JANUARI pelaporan kesalahan
8.2.5.1/I/2019 UKP
2019 pemberian obat dan KNC
97 097/PKM.TPH/SOP/UKP SOP penyediaan obat-
 8.2.6.1/I/2019 obat emergensi di unit
kerja, daftar obat
emergensi di unit
pelayanan
SOP penyimpanan obat
098/PKM.TPH/SOP/UKP
98 emergensi di unit
8.2.6.2/I/2019
pelayanan
SOP monitoring
penyediaan obat
099/PKM.TPH/SOP/UKP
99 emergensi di unit kerja,
8.2.6.3/I/2019
hasil monitoring dan
tindak lanjut
100/PKM.TPH/SOP/UKP SOP tentang akses
100
8.4.2.1/I/2019 terhadap rekam medis
101/PKM.TPH/SOP/UKP SOP penyimpanan rekam
101
8.4.3.3/I/2019 medis
SOP penilaian
kelengkapan dan
102/PKM.TPH/SOP/UKP
102 ketetapan isi rekam
8.4.4.2/I/2019
medis, dan hasil tindak
lanjutnya
30 JANUARI
103/PKM.TPH/SOP/UKP SOP kerahasiaan rekam UKP
103 2019
8.4.4.3/I/2019 medis
104/PKM.TPH/SOP/UKP
104 SOP layanan klinis
9.2.2.1/I/2019
SK tentang penyusunan
105/PKM.TPH/SK/UKP indikator klinis dan
105
9.1.2.3/I/2019 indicator perilaku pemberi
layanan klinis
SK kepala puskesmas
106/PKM.TPH/SK/ADM
106 untuk memenuhi hak dan
2.4.1.3/II/2019
kewajiban pengguna
SK kepala puskesmas
dan kesepakatan tentang
peraturan internal yang ADMEN
107/PKM.TPH/SK/ADM berisi peraturan bagi
107
2.4.2.1/II/2019 karyawan dalam
pelaksanaan upaya
31 JANUARI puskesmas dan kegiatan
2019 pelayanan di puskesmas
SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan
108/PKM.TPH/SOP/UKM
108 masyarakat/sasaran
4.1.1.1/II/2019
program terhadap UKM
kegiatan upaya
109/PKM.TPH/SOP/UKM SOP pemberdayaan
109
5.1.6.2/II/2019 masyarakat
110/PKM.TPH/SOP/UKP SOP pengkajian awal
110 UKP
7.2.1.1/II/2019 klinis
111/PKM.TPH/SOP/UKP SOP pendelegasian
111 UKP
7.3.1.3/II/2019 wewenang
112/PKM.TPH/SOP/ADM SOP memenuhi hak dan
112 ADMEN
2.4.1.3/II/2019 kewajiban pengguna
SK pemantauan
113/PKM.TPH/SK/UKP
113 pemeliharaan dan UKP
8.5.1.4/II/2019
01 FEBRUARI perbaikan dan peralatan
2019 SK kepala puskesmas
tentang
114/PKM.TPH/SK/UKM
114 pendokumentasian UKM
6.1.5.1/II/2019
kegiatan perbaikan
puskesmas
115/PKM.TPH/SK/ADM SK pengendalian
115 ADMEN
2.3.11.4/II/2019 dokumen
116/PKM.TPH/SK/ADM SK kepala puskesmas
116 ADMEN
3.1.1.4/II/2019 tentang kebijakan mutu
SOP untuk menilai
117/PKM.TPH/SK/UKP
117 kepuasan pelanggan, UKP
7.1.1.4/II/2019
from survei pasien
SK kepala puskesmas
02 FEBRUARI
tentang penetapan
2019
indicator mutu dan kinerja
118/PKM.TPH/SK/ADM puskesmas, data hasil
118 ADMEN
3.1.6.1/II/2019 pengumpulan indicator
mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara
periodik
 SK penanggung jawab
119/PKM.TPH/SK/UKP pengelolaan keamanan
119
8.5.3.2/II/2019 lingkungan fisik
puskesmas
SK inventarisasi, UKP
pengelolaan,
120/PKM.TPH/SK/UKP
120 penyimpanan dan
8.5.2.1/II/2019
penggunaan bahan
berbahaya
SK pengendalian dan
121/PKM.TPH/SK/UKP
121 pembuangan limbah UKP
8.5.2.2/II/2019
berbahaya puskesmas
122/PKM.TPH/SK/ADM SK pengendalian
122
2.3.11.4/II/2019 dokumen ADMEN
03 FEBRUARI 123/PKM.TPH/SK/ADM SK pengendalian
123
2019 2.3.11.4/II/2019 rekaman
124/PKM.TPH/SK/UKP SK penetapan kualifikasi
124
8.7.1.2/II/2019 tenaga dan wewenang
SK keterlibatan petugas UKP
125/PKM.TPH/SK/UKP
125 dalam peningkatan mutu
8.7.2.3/II/2019
klinis
126/PKM.TPH/SOP/UKP SOP sterilisasi peralatan
126
9.1.2.3/II/2019 yang perlu disterilisasi
SOP tentang penyusunan
UKP
127/PKM.TPH/SOP/UKP indikator klinis dan
127
7.3.2.2/II/2019 indicator perilaku pemberi
layanan klinis
SK Kepala Puskesmas
128/PKM.TPH/SK/UKM tentang persyaratan
128 UKM
5.1.1.1/II/2019 kompetensi dan
04 FEBRUARI penanggungjawab UKM
2019 SK tentang penetapan
dokumen eksternal yang
129/PKM.TPH/SK/UKP
129 menjadi acuan dalam
9.2.2.3/II/2019
penyusunan standar
pelayanan klinis
UKP
SK penyampaian
informasi hasil
130/PKM.TPH/SK/UKP
130 peningkatan mutu
9.4.4.1/II/2019
layanan klinis dan
keselamatan pasien
SK tentang petugas yang
131/PKM.TPH/SK/UKP berkewajiban melakukan
131
9.4.2.7/II/2019 pemantauan pelaksanaan
kegiatan
SOP tentang prosedur
132/PKM.TPH/SOP/UKP
132 penyusunan layanan
9.2.2.4/II/2019 UKP
klinis
SOP penyampaian
informasi hasil
133/PKM.TPH/SOP/UKP
133 peningkatan mutu
9.4.4.1/II/2019
layanan klinis dan
keselamatan pasien
06 FEBRUARI
SK kepala tentang
2019
kewajiban
penanggungjawab UKM
134/PKM.TPH/SK/UKM
134 puskesmas dan UKM
5.1.6.1/II/2019
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat
SOP koordinasi dan
integrasi
135/PKM.TPH/SOP/ADM penyelenggaraan
135 ADMEN
1.2.5.1/II/2019 program dan
penyelenggaraan
pelayanan
SOP tentang kajian dan
tindak lanjut terhadap
136/PKM.TPH/SOP/ADM masalah-masalah spesifik
136
1.2.5.3/II/2019 dalam penyelenggaraan
07 FEBRUARI program dan pelayanan
ADMEN
2019 di puskesmas
137/PKM.TPH/SOP/ADM SOP pertemuan penilaian
137
5.6.3.2/II/2019 kinerja
138/PKM.TPH/SOP/ADM SOP koordinasi dalam
138
1.2.5.9/II/2019 pelaksanaan program
 SOP tentang
139/PKM.TPH/SOP/ADM penyelenggaraan
139
1.2.5.10/II/2019 program untuk masing-
masing UKM puskesmas
SOP tentang
140/PKM.TPH/SOP/ADM
140 penyelenggaraan
1.2.5.10/II/2019
pelayanan klinis
141/PKM.TPH/SK/ADM SK pengendalian
141
2.3.11.4/II/2019 dokumen
SOP tentang tertib ADMEN
142/PKM.TPH/SOP/ADM
142 administrasif,
1.2.5.10/II/2019
pemanfaatan
SK kepala puskesmas
tentang media
komunikasi yang
143/PKM.TPH/SK/UKM
143 digunakan untuk umpan UKM
4.2.6.2/II/2019
balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran
08 FEBRUARI
kegiatan UKM
2019
SOP untuk menerima
keluhan dan umpan balik
dari masyarakat,
144/PKM.TPH/SOP/ADM pengguna layanan, media
144
1.2.6.1/II/2019 komunikasi yang
disediakan untuk ADMEN
menyampaikan umpan
balik
SOP penilaian kinerja
145/PKM.TPH/SOP/ADM
145 oleh pimpinan dan
1.3.1.1/II/2019
penanggungjawab
146/PKM.TPH/SOP/ADM SOP pengendalian
146
09 FEBRUARI 2.3.11.4/II/2019 dokumen
ADMEN
2019 147/PKM.TPH/SOP/ADM SOP pengendalian
147
2.3.11.4/II/2019 rekaman