BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri
yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan
kehidupan sosial ekonomi masyarakat. Menurut undang-undang nomor 44 tahun 2009 pasal 29
tentang Rumah sakit maka setiap rumah sakit berkewajiban meyelenggarakan rekam medis
dengan baik dan benar sesuai dengan standar yang secara bertahap diupayakan mencapai standar
internasional. Menurut Permenkes Nomor 55 Tahun tahun 2013 Rekam Medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan.

Dalam memberikan pelayanan kesehatan kesehatan rumah sakit diharapkan mampu

meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat, agar terwujud
derajat kesehatan yang setinggi - tingginya. Dokumen diberikan di Rumah sakit oleh karena itu
disusunlah suatu Panduan Review Dokumen Rekam Medis yang akan membantu petugas dalam
melakukan Review Rekam Medis.

B. TUJUAN
a. UMUM
Sebagai acuan dalam review dokumen rekam medis di RSUD Umbu Rara Meha
Waingapu
b. KHUSUS
1. Meningkatkan ketertiban petugas dalam pengisian rekam medis
2. Untuk mendapatkan data yang akurat pasien
3. Kelengkapan dokumen rekam medis yang lengkap
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Review Dokumen Rekam Medis meliputi semua dokumen Rekam Medis Rawat
Inap di RSUD Umbu Rara Meha Waingapu, pelaksana panduan ini adalah tim yang sudah
ditetapkan oleh RSUD Umbu Rara Meha Waingapu.
 BAB III

TATA LAKSANA

Jenis dan isi rekam medis sekurang-kurangnya berisi :

a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila diperlukan
i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan lain.
l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

Waktu untuk melakukan review dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu:

1. Retrospective Analysis Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah pasien pulang. Hal
ini yang sering dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan
walaupun hal ini dapat memperlambat proses melengkapi yang kurang.
2. Concurrent Analysis Yaitu analisis dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau
selama perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang
perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan / ketidaksesuaian, salah interprestasi
secara cepat.

Analisis dari pendokumenatasian rekam medis yang telah digunakan ( setelah pasien pulang )
baik untuk rawat jalan / UGD mapun rawat inap terdapat dua jenis analisis yaitu :

1. Analisis Kuantitatif
Analisis Kantiitatif adalah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan
maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis
(formulir yang harus ada). Analisis kuantitatif mengidentifikasi, mengenal, menemukan
bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya tentang :
a. Jenis formulir yang digunakan
b. Jenis formulir yang harus ada
c. Orang yang berhak mengisi rekam medis
d. Orang yang harus melegalisasi penulisan

Komponen Analisis Kuantitatif :

 a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM
b. Adanya semua laporan yang penting
c. Review Autentifikasi
d. Review Pencatatan

2. Analisis Kualitatif
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isisnya
merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap

Komponen Analisis Kualitatif :

a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosa

b. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
c. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
d. Review cara / praktek pencatatan (pembetulan dalam hal terjadi kesalahan pencatatan)

Kegiatan review dokumen rekam medis

1. Petugas rekam medis mengecek / mengidentifikasi kekurangan jenis formulir rekam

medis ataupun isi rekam medis.
2. Petugas rekam medis bagian assembling menerima dokumen rekam medis rawat inap
dengan mengecek kelengkapan isi dokumen rekam medis.
3. Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap ke ruang
perawatan degan pesan untuk dilengkapi.
4. Merekapitulasi hasil checklist dokumen rekam medis.
5. Menganalisa hasil checklist dokumen rekam medis.
6. Data hasil analisa dibuat dalam bentuk informasi dan dilaporkan kepada direktur Rumah
Sakit
7. Mengevaluasi data hasil analisa dan dipresentasikan dalam pertemuan review rekam
medis

BAB IV

DOKUMENTASI

1. Formulir-formulir rekam medis yang berlaku di RSUD Umbu Rara Meha