Nomor : Gianyar, .....................

Sifat : Biasa Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) bendel Direktur RSU Ganesha
Hal : Permohonan Kewenangan Klinis di- Gianyar

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Tempat Tugas :

Dengan ini mengajukan permohonan kewenangan klinis .........................................................

(berkas terlampir) di RSU Ganesha.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

( )

Berkas yang dilampirkan :

1. Aplikasi Permohonan
2. Rincian kewenangan klinis yang diajukan
3. Fotocopy STR
4. Fotocopy SIP
5. Fotocopy Ijasah
6. Sertifikat-sertifikat lainnya
7. Surat keterangan sehat
8. Penilaian kinerja (re-kredensial)
Formulir Pengajuan Kredensial ......................................................

APLIKASI KREDENSIAL ..........................................

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ....................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir: .................................../.........................../..............
Jenis Kelamin : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
Telepon : .......................................... HP : .................................................
Email : ....................................................................................................
B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan : ....................................................................................................
Jurusan/Program : ....................................................................................................
Nomor Ijasah : ....................................................................................................
Tanggal Lulus : ....................................................................................................
C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja : ....................................................................................................
D. STATUSKREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan check list pada
salahsatu kotak)
Kredensial
Rekredensial
Pemulihan Kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
....................................................................................................................................
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
Ya Tidak
....................................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi .....................................................................
F. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan yang anda ikuti dalam 5
tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan.

Nama PKB Institusi Waktu & SKP Kompetensi yg Bukti Fisik

Penyelenggara Lama telah dicapai

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Gianyar,................................. 20..
Pemohon

( )