Nomor :

DAFTAR Terbit ke :
Dinkes.Kab. TILIK No.Revisi :
Tanah Datar Tgl.Diberlakukan :

Halaman : 2/2

Ditetapkan Kepala
UPTDPuskesmas Batipuh II
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1 Apakah Petugas melakukan pengecekan

identitas pasien ?

2 Apakah Petugas memberi wadah untuk

penampungan urine?
3 Apakah Petugas melakukan pengecekan test
kehamilan selama 5 menit atau lebih?
 Pemeriksaan Widal

Nomor :

DAFTAR Terbit ke :
Dinkes.Kab. No.Revisi :
TILIK
Tanah Datar Tgl.Diberlakukan :

Halaman : 4/2

Ditetapkan Kepala UPTD

Puskesmas Batipuh II

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1 Apakah Petugas melakukan pengecekan

identitas pasien?

2 Apakah Petugas mengambil darah Vena

pasien sesuai dengan identitas?
3 Apakah dilakukan centrifuge dengan
kecepatan 3000 rpm selama 15 menit?
4. Apakah petugas mencatat hasil di form
pemeriksaan laboratorium?
6. Apakah petugas memanggil pasien yang
bersangkutan lalu memberikan form hasil
pemeriksaan ke lab dan memintanya untuk
tanda tangan di buku register laboratorium?
7. Apakah Petugas meminta pasien untuk
kembali ke poli ?
 Pemeriksaan Sedimen Urine

Nomor :

DAFTAR Terbit ke :
Dinkes.Kab. No.Revisi :
TILIK
Tanah Datar Tgl.Diberlakukan :

Halaman : 5/2

Ditetapkan Kepala UPTD

Puskesmas Batipuh II

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1 Apakah Petugas melakukan pengecekan

identitas pasien?

2 Apakah Petugas menulis nama pasien pada

tabung centrifuge ?
3 Apakah dilakukan centrifuge dengan
kecepatan 1500 - 2000 rpm selama 5 menit?
4. Apakah petugas mencatat hasil di form
pemeriksaan laboratorium?
6. Apakah petugas memanggil pasien yang
bersangkutan lalu memberikan form hasil
pemeriksaan ke lab dan memintanya untuk
tanda tangan di buku register laboratorium?
7. Apakah Petugas meminta pasien untuk
kembali ke poli ?
 HASIL PEMANTAUAN WAKTU
PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM UNTUK PASIEN
URGEN/GAWAT DARURAT
Nomor :
Dinkes.Kab.
DAFTAR Terbit ke :
Tanah Datar
TILIK No.Revisi :

Tgl.Diberlakukan :

Halaman : 6/2

Ditetapkan Kepala UPTD

Puskesmas Batipuh II

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1 Menetapkan waktu penyampaian

hasil laboratorium untuk pasien
urgen
2 Memprioritaskan permintaan
laboratorium pasien urgen
dibandingkan permintaan
laboratorium untuk pasien lainnya
3 Memberitahu kepada
dokter/perawat tentang hasil
pemeriksaan laboratorium pasien
urgen/gawat darurat
4. mencatat tanggal dan waktu
melapor dan nama yg menerima
laporan
6. menuliskan hasil pemeriksaan
laboratorium urgen/gawat darurat
dalam rekam medis pasien
 PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
Nomor :

DAFTAR Terbit ke :

TILIK No.Revisi :
Dinkes.Kab.
Tgl.Diberlakukan :
Tanah Datar
Halaman : 7/2

Ditetapkan Kepala UPTD

Puskesmas Batipuh II

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1 Petugas mempersilahkan pasien

masuk ke laboratorium?
2 Petugas menerima lembar
permintaan pemeriksaan
labratorium?
3 Petugas mencocokan identitas yang
tertera pada lembar permintaan
laboratorium dengan menanyakan
kepada pasien?
4 Petugas memberitahu maksud dan
tujuan tindakan yang akan
dilakukan?
5 Petugas mengambil kartu golongan
darah?
6 Petugas menuliskan identitas pasien
pada kartu golongan darah?
7 Petugas mempersiapkan bahan dan
alat penunjang seperti reagen
golongan darah, blood lancet, kapas
alkohol, autoklik dan tisu?
8 Petugas mempersilakan pasien
untuk mengacungkan
 jaritengahnya?
9 Petugas memijat mijat pelan jari
tengah pasien?
10 Petugas memberikan disinfektan
pada ujung jaritengah pasien?
11 Petugas menusuk ujung jari tengah
pasien dengan menggunakan
autoklik yang didalamnya telah
terpasang blood lancet?
12 Petugas mengelap ujung jaritengah
yang telah ditusuk dengan tisu?
13 Petugas menesteskan darah pasien
pada kolom – kolom yang tersedia
pada kartu golongan darah?
14 Petugas mencampur tetesan darah
pasien dengan serum anti-A,anti-B,
anti-AB?
15 Petugas mengaduk campuran
tersebut dengan lidi?
16 Petugas menggoyangkan campuran
tersebut secara pelan pelan sambil
mengamati adanya aglutinasi?
17 Petugas membubuhkan tanda hasil
yang didapat pada kartu golongan
darah?
18 Petugas mengeringkan kartu
tersebut hingga darah benar benar
kering?
19 Petugas mencatat hasil pada buku
register laboratorium?
20 Petugas menyerahkan hasil pada
pasien?