KWITANSI PEMBAYARAN

NO. 1
Telah terima dari BPJS Kesehatan Cabang Tigaraksa
Uang sejumlah
Untuk Pembayaran Klaim inc sejumlah pasien dibulan April 2018 di klinik IMI

Tangerang, 0 Mei 2018

Rp. ,-

dr. Retno Widowati

KWITANSI PEMBAYARAN

NO. 1
Telah terima dari BPJS Kesehatan Cabang Tigaraksa
Uang sejumlah
Untuk Pembayaran Klaim inc sejumlah pasien dibulan April 2018 di klinik IMI

Tangerang, 0 Mei 2018

Rp. ,-

dr. Retno Widowati

KWITANSI PEMBAYARAN

NO. 1
Telah terima dari BPJS Kesehatan Cabang Tigaraksa
Uang sejumlah
Untuk Pembayaran Klaim inc sejumlah pasien dibulan April 2018 di klinik IMI

Tangerang, 0 Mei 2018

Rp. ,-
 dr. Retno Widowati

KWITANSI PEMBAYARAN

NO. 1
Telah terima dari BPJS Kesehatan Cabang Tigaraksa
Uang sejumlah
Untuk Pembayaran Klaim ANC sejumlah pasien, KB sejumlah pasien, PNC sejumlah pasien
dibulan April 2018 di Klinik IMI
Tangerang, 0 Mei 2018

Rp. ,-

dr. Retno Widowati

KWITANSI PEMBAYARAN

NO. 1
Telah terima dari BPJS Kesehatan Cabang Tigaraksa
Uang sejumlah
Untuk Pembayaran Klaim ANC sejumlah pasien, KB sejumlah pasien, PNC sejumlah pasien
dibulan April 2018 di Klinik IMI
Tangerang, 0 Mei 2018

Rp. ,-

dr. Retno Widowati

KWITANSI PEMBAYARAN

NO. 1
Telah terima dari BPJS Kesehatan Cabang Tigaraksa
Uang sejumlah
Untuk Pembayaran Klaim ANC sejumlah pasien, KB sejumlah pasien, PNC sejumlah pasien
dibulan April 2018 di Klinik IMI
 Tangerang, 0 Mei 2018

Rp. ,-

dr. Retno Widowati

sejumlah pasien

sejumlah pasien

sejumlah pasien
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN

TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :

No. REG. MASUK : NO REG KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : RJTP/PROTESA GIGI/ OBAT RUJUK BALIK/ IVA/ PAPSMEAR/ AMBULAN

NAMA FKTP : KLINIK INTI MEDIKA INSANI

BULAN/ TAHUN PELAYANAN : Apr-18
ALAMAT FKTP : Jl. Raya PLP Curug No. 3A Ds. Cukanggalih Curug Tangerang

NAMA CONTACT PERSON : KLINIK INTI MEDIKA INSANI

NO TELEPON / HP : 021- 5986870

DIAJUKAN DISETUJUI
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS HARI BIAYA (RP) KASUS HARI
1 ANC 71001011 (RJTP)
2 KB
3 PNC
JUMLAH JUMLAH

Tangerang, Mei 2018 Disetujui Setelah Verifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Bidang PMP

dr. Retno Widowat Rosmaliana dr. Shanti Lestari, AAK

 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN

ETUJUI
JUMLAH
BIAYA (RP)

Disetujui BPJS Kesehatan,

dr. Shanti Lestari, AAK

 KWITANSI PEMBAYARAN
NO. 1
Telah terima dari BPJS Kesehatan Cabang Tigaraksa
Uang sejumlah Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran Klaim inc sejumlah 1 pasien dibulan April 2018 di klinik IMI

Tangerang, 04 Mei 2018

Rp. 700.000,-

dr. Retno Widowati

KWITANSI PEMBAYARAN

NO. 1
Telah terima dari BPJS Kesehatan Cabang Tigaraksa
Uang sejumlah Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran Klaim inc sejumlah 1 pasien dibulan April di klinik IMI

Tangerang, 04 Mei 2018

Rp. 700.000,-

dr. Retno Widowati

KWITANSI PEMBAYARAN

NO. 1
Telah terima dari BPJS Kesehatan Cabang Tigaraksa
Uang sejumlah Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran Klaim inc sejumlah 1 pasien dibulan April 2018 di klinik IMI

Tangerang, 04 Mei 2018

Rp. 700.000,-
 dr. Retno Widowati
KWITANSI PEMBAYARAN

NO. 1
Telah terima dari BPJS Kesehatan Cabang Tigaraksa
Uang sejumlah Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran Klaim ANC sejumlah 7 pasien, KB sejumlah 20 pasien
dibulan Oktober 2018 di Klinik IMI
Tangerang, 06 November 2018

Rp. 1.600.000

dr. Retno Widowati

KWITANSI PEMBAYARAN

NO. 1
Telah terima dari BPJS Kesehatan Cabang Tigaraksa
Uang sejumlah Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran Klaim ANC sejumlah 7 pasien, KB sejumlah 20 pasien
dibulan Oktober 2018 di Klinik IMI
Tangerang, 06 November 2018

Rp. 1.600.000

dr. Retno Widowati

KWITANSI PEMBAYARAN

NO. 1
Telah terima dari BPJS Kesehatan Cabang Tigaraksa
Uang sejumlah Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran Klaim ANC sejumlah 7 pasien, KB sejumlah 20 pasien
dibulan Oktober 2018 di Klinik IMI
Tangerang, 06 November 2018

Rp. 1.600.000
dr. Retno Widowati
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis Klaim : RITP/Persalinan/Kebidanan&Neonatal/Pemrks.Penunjang rujuk balik/ Darah/ IGD/ Skrinning kesehatan/ Ambulance/
Prothese gigi*)
Nama Pengaju : dr. Retno Widowat
Alamat : Jl. Raya PLP Curug No. 3A Ds. Cukanggalih Curug Tangerang
Telepon : 021- 5986870
Nama PPK : Klinik IMI
Kode PPK : 0221u049
Bln/tahun pelayan: /04/2018

DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (RP) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (RP)
1 INC persalinan pervaginam normal 71001011 (RJTP)

JUMLAH JUMLAH

Tangerang, Mei 2018 Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Bidang PMP

dr. Retno Widowat Rosmaliana dr. Shant Lestari, AAK

*) Coret yang tdak perlu

 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN KEBIDANAN (INC)
KLINIK IMI
BULAN APRIL 2018

No. Nama Nomor Identitas Alamat No. Tanggal Tanggal Jenis Pelayanan Besaran tarif Jumlah Seluruh
Penderita (No. Kartu BPJS) Telephone Pelayanan Keluar Kebidanan (INC) paket Tagihan
1 ATMIYATI 1607756725 KP. CISEREH - 2/4/2018 3/4/2018 Persalinan Rp 700,000 Rp 700,000
TOTAL Rp 700,000

Mengetahui Pimpinan Klinik IMI

Tangerang, 04 Mei 2018

dr. Retno Widowati

 FORMULIR PENNGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN

TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :

No. REG. MASUK : NO REG KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : RJTP/PROTESA GIGI/ OBAT RUJUK BALIK/ IVA/ PAPSMEAR/ AMBULAN

NAMA FKTP : KLINIK INTI MEDIKA INSANI

BULAN/ TAHUN PELAYANAN : Mei / 2018
ALAMAT FKTP : Jl. Raya PLP Curug No. 3A Ds. Cukanggalih Curug Tangerang

NAMA COONTACT PERSON : KLINIK INTI MEDIKA INSANI

NO TELEPON / HP : 021- 5986870

DIAJUKAN DISETUJUI
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS HARI BIAYA (RP) KASUS HARI BIAYA (RP)
1 ANC 71001011 (RJTP)
2 KB 42 Rp 630,000
3 PNC
JUMLAH JUMLAH

Tangerang, 04 Mei 2018 Disetujui Setelah Verifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Bidang PMP

dr. Retno Widowati Rosmaliana dr. Shanti Lestari, AAK

 REKAPITULASI PASEIN RAWAT JALAN
KLINIK IMI
BULAN DESEMBER 2018

Nomor Identitas (No. Kartu

No. Nama Alamat No. Telp Tanggal Pelayanan Jenis Pelayanan Besaran tarif
BPJS)
1 ELIS MAIDAH 0001656531101 CURUG - 1/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
2 SUHERNI 0001169257858 KP.CISEREH - 2/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
3 SUCU APRILIA 0002266711187 CURUG - 6/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
4 TITIN 0001438092178 KP.CUKANGGALIH - 7/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
5 JUJU JURIAH 0001308465674 KP.SOKA - 9/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
6 NURMILAWATI 0002247994269 KP.CUKANGGALIH - 10/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
7 LINA SUSAINI 0001801018708 KP.CIKONENG - 10/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
8 SUTIAH 0001635015014 KP.SEMPUR 10/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
9 EKA LESTARI 0001447476039 PRM. GRIYA KARAWACI - 10/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
10 HIDAYATI 0001324524453 KP.CISEREH - 11/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
11 MARYANI 0002062476933 KP.BITUNG JAYA - 14/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
12 MURDATIK 0001480796638 CURUG - 16/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
13 DEKA AGUSTINA 0001800439389 KP.SUKABAKTI - 17/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
14 SITI JULEHA 0002476800821 CURUG - 18/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
15 IRAH BT ASIRAN 0001904774152 KP.CISEREH - 18/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
16 ANNAH 0001369497813 KP.SENTUL - 18/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
17 NURLIANI 0001335504925 KP.CURUG KULON - 18/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
18 SITI ELVI HASIBUAN 0001171329221 KP.KADU JAYA - 18/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
19 MULYASARI 0001427808047 CURUG - 19/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
20 NENENG MALIHA 0001159733384 KP.CIAKAR - 19/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
21 SITI SAADAH 0001641684036 KP.CUKANGGALIH - 20/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
22 ISNI GUSTIYAH 0001183278971 KP.KADU JAYA - 20/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
23 PUJIATININGSIH 0002041791186 KP.BITUNGJAYA - 21/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
24 DEWI ELIYANTI 0001195069465 KP.KADU - 21/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
25 MUNIROH 0001453898002 KP.KADU JAYA - 23/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
26 ESIH SULAESIH 0001309512598 KP.BITUNG - 24/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
27 ELLI SUSANTI 0001161732543 KP.CURUG KULON - 24/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
28 AGNESTIA YUSNITA 0001656878095 KP. SERDANG - 25/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
29 NIA KURNIASIH 0001626299155 KP.DUKUH - 25/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
30 TARSIH 0001369497183 KP.SOKA - 26/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
31 BUNGA MEGAWATI 0001832926724 KP.CISOKA - 27/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
32 WIDIANINGSIH 0001641182927 KP.KADU JAYA - 28/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
33 MISDALENA 0001647377875 KP.KEBON CAU - 29/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
34 USNATI 0001337061734 KP.CISEREH - 30/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
35 SITI ZULAIKHO 0001259884326 CURUG - 30/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
- 30/12/2018 KB 3 BLN Rp 15,000
37 RESTY SEPTIANY 0001174826439 CISEREH - 2/2/2019 ANC 4X Rp 200,000
38 UMDAH 0001051338666 CURUG - 2/2/2019 ANC 4X Rp 200,000
39 PURWANTI 0001159580204 PASIRANDU - 10/2/2019 ANC 4X Rp 200,000
 REKAPITULASI PASEIN RAWAT JALAN
KLINIK IMI
BULAN DESEMBER 2018

40 SUHERNA 0001269859869 SUKABAKTI - 8/2/2019 ANC 4X Rp 200,000

41 NENENG 0001172381185 SOKA - 18/02/2019 ANC 4X Rp 200,000
42 YAYAH SULHIYAH 0001907994914 SEMPUR - 15/02/2019 ANC 3X Rp 150,000
43 SITI KUSUMA G 0001460266705 CUKANGGALIH - 17/02/2019 ANC 3X Rp 150,000
44 IKA ROSTIKA 0001460266705 rancagong - 19/02/2019 ANC 3X Rp 150,000

TOTAL

Mengetahui Pimpinan Klinik IMI

Tangerang, 04 Januari 2019

dr. Retno Widowati