Anda di halaman 1dari 2

FORM CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS PUSKESMAS LANDASAN ULIN Tanggal :

Identitas Pasien ttd


Tindakan Petugas Tanggal
No No. RM Anamnesis Diagnosis Dokter Perawat Jam
Nama TTL JL Pekerjaan SP Agama Alamat pengobatan RM Kunjungan

JUMLAH KELENGKAPAN
Identitas Pasien ttd
Tindakan Petugas Tanggal
No No. RM Anamnesis Diagnosis Dokter Perawat Jam
Nama TTL JL Pekerjaan SP Agama Alamat pengobatan RM Kunjungan

EVALUASI DAN
TINDAK LANJUT

Anda mungkin juga menyukai