Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO


Jl. Raya Ponorogo – Pacitan Kelurahan Pakunden
Telp.(0352) 481218; 489262 FAX (0352) 485051
www.rsu-drharjono.co.id, E-mail : drharjono@pdpersi.co.id.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK III INTENSIVE CARE UNIT
Identitas :
Nama Perawat/Bidan :1. TRINI SUNARSIH,S.Kep.Ns. (19670722 1988012 001)

2. WAHYUDI S, S.Kep.Ns. (19730328 199503 1 001)

3. G. WIYONO/ BAMBANG W.S.Kep.Ns


( 19701108 199203 1 005)
4 MUSTAFA, S.Kep.Ns. (19790531 2006041 013)
5. AGUS SETYABUDI, S.Kep.Ns.( 19740823 199503 1 001 )
6. WARTANTI, S.Kep.Ns. ( 19760412 200312 2 006)
Unit Kerja : R.ICU

Pendidikan Formal : S I Ners.

Pelatihan yang diikuti :

NO Jenis Pelatihan

1. BLS 2003

2. BTLS 2005

3. ECG 2005
Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :


dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Ponorogo

( Trini Sunarsih S.Kep.Ns)


NIP. 19670722 1988012 001

PERAWAT KLINIK III INTENSIVE CARE UNIT

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi


1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
dan PK II √ √
2 Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust ) √ √
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis √ √
4 Menyiapkan Alat Vena Sectie √ √
5 Melakukan Konseling pada Pasien √ √
6 Memberikan Motivasi Spiritual √ √
7 Memandikan pasien dengan pasien menggunakan Ventilator
8 Melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT dan
tracheostomy
9 Melakukan perawatan balon trachel tube
10 Perawatan Cateter vena central, arteri line, swn ganz √ √
11 Mempersiapkan pemasangan monitoring invasive ( tekanan vena
sentral, takanan arteri sistemik dan tekanan pulmonal)
12 Melakukan persiapan pemasangan tracheostomi tube

PERAWAT KLINIK III INTENSIVE CARE UNIT

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi


No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I dan PK II √ √
2 Melakukan Perawatan WSD
3 Memberikan Therapi Obat Narkotika √ √
4 Melakukan koordinasi dengan penunjang medic √ √
5 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic √ √
6 Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan √ √
7 Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit √ √
8 Pemberian oksigen T-Pice,jacson rees.
9 Melakukan manual ventilasi dengan terpasang ETT
10 Melakukan pemasangan brething cirkiut ventilator dan SST
11 Pencabutan sheet arteri dan vena
12 Pemberian adrenalin via ETT
13 pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik √ √
14 Memberikan nutrisi pada pasien dengan Gastrostomy
(Gastrostomy Feeding Tube)
15 Menyiapkan DC Shock √ √
16 Melakukan defibrilasi √ √

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( Wiwik Widiyati S.Kep.Ns) ( Ispriyanti, S.Kep.Ns)


NIP.19741225 200312 2 006 NIP.196502281987112 001