PEMBERITAHUAN PENDERITA/ TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE

POLIOMYELITIS, TETANUS NEONATORUM DAN SUSPEK FLU BURUNG

( dikirimkan dalam 24 jam )

RS : ...............................................

KABUPATEN TANGERANG PROVINSI : BANTEN

Kepada Yth.
Ka. Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
Di -
Tangerang

Bersama ini kamu beritahukan bahwa kami telah merawat/memeriksa seorang pasien :
Nama Pasien : ...................................................................................................
Umur/Jenis Kelamin : ...................................................................................................
Nama Orang Tua : ...................................... No ................... RT ............./ RW ..........
Alamat Rumah : ...................................................................................................
Kelurahan .................................................. Kecamatan ............................

Tgl Mulai Sakit : ..............................................................

Tgl Masuk RS : ..............................................................

Perawatan : rawat Jalan / Rawat Inap

KEADAAN PENDERITA SAAT INI : HIDUP / MENINGGAL *)

DIAGNOSA **) :
TERSANGKA POLYOMYELITIS /AFP
DBD TETANUS NEONATORUM
DSS SUSPEK FLU BURUNG

Dengan Hasil Laboratorium :

Hemoglobin : Leukosit :
Trombosit : Hematokrit :

Tangerang , ................................ 20...........

A.n. Direktur RS ........................................
bagian / Bangsal ........................................

Dokter yang merawat,

Tembusan : ( ...............................................)
kepada Yth.
ka. Puskesmas ......................................................
Kabupaten Tangerang
Catatan :
1. Gunakan formulir ini untuk memberitahukan setiap penderita tersangka DBD, Polio, tetanus Neonatorum,
suspek Flu Burung ( satu formulir untuk satu penderita).
2. Lampiran hasil pemeriksaan Laboratorium
3. *) Coret yang tidak perlu
**) Beri dengan tanda X sesuai dengan hasil pemeriksaan
KD RS/ Surveilans/ P2P
RAH DENGUE
U BURUNG

: BANTEN

Tangerang

........../ RW ..........

..................

HIDUP / MENINGGAL *)

ELITIS /AFP
NEONATORUM
U BURUNG

.................. 20...........
..................................
..................................

o, tetanus Neonatorum,