Anda di halaman 1dari 2

KELENGKAPAN DATA ELEKTRONIK

PANITIA PENYELENGGARA IBADAH HAJI (PPIH) ARAB SAUDI BIDANG


KESEHATAN DAN TIM KESEHATA HAJI INDONESIA (TKHI)
Keterangan:
a. Jenis Minat Tugas Tenaga Penunjang Medik, meliputi: Analis Kesehatan, Radiografer, Nutriosionis dan
Dietesian, Teknisi Elektromedik, dan Rekam Medik.
b. Jenis Minat Tugas Tenaga Farmasi, meliputi: Apoteker, dan Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK).
c. Surat Pernyataan menggunakan format formulir yang disediakan secara online. Isian dapat menggunakan
tulisan tangan atau di ketik.
d. Cetak formulir nomor 1 dan 2 menggunakan kop insitusi/instansi.

TKHI PPIH

NO
KELENGKAPAN BERKAS

SANITARIAN/
DOKTER GIGI

SURVEILANS
PENUNJANG
ADMINISTRASI PENDAFTARAN

PERAWAT

PERAWAT
SPESIALIS

FARMASI
TENAGA
DOKTER

DOKTER

DOKTER

TENAGA

MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
BERKAS WAJIB DIPENUHI
1. KTP diperbesar 2 kali*). Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
2. Form Registrasi Online, dilengkapi:
Cap Basah, Tanda Tangan, Materai Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Rp. 6000
3. Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika
hilang harus disertakan surat
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
keterangan barang hilang dari
kepolisian*).
4. Ijazah sesuai peminatan tugas,
dilegalisir sesuai ketentuan yang
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
berlaku (Ketentuan: Keputusan
Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
5. SK Kenaikan Pangkat Terakhir,
dilegalisir oleh pejabat yang
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
berwenang/Pimpinan Satker*), bagi
Pendaftar Pegawai Negeri,
6. Keputusan Pengangkatan sebagai
Pegawai Swasta, dilegalisir oleh
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Pimpinan Institusi*),bagi Pendaftar
SWASTA,
7. Surat Tanda Registrasi (STR) yang
masih berlaku bagi Dokter, Perawat,
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Apoteker dan Tenaga Teknis
Kefarmasian.*)
8. Surat Izin
Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
surat keterangan praktik dari Dinas
Kesehatan setempat *).
9. Buku Nikah bagi Pendaftar Status
MENIKAHjika hilang harus
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
disertakan surat keterangan barang
hilang dari kepolisian*).
TKHI PPIH

NO
KELENGKAPAN BERKAS

SANITARIAN/
DOKTER GIGI

SURVEILANS
PENUNJANG
ADMINISTRASI PENDAFTARAN

PERAWAT

PERAWAT
SPESIALIS

FARMASI
TENAGA
DOKTER

DOKTER

DOKTER

TENAGA

MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
10. Surat Izin Operasional Rumah
Sakit/Klinik Swasta, bagi pendaftar
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
yang bekerja di Rumah Sakit/Klinik
Swasta.
11. Surat Izin dari Instansi,dilengkapi:
Tanda tangan Pimpinan Instansi dan Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Cap Basah (Formulir 1).
12. Surat Keterangan Pengalaman Kerja,
dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
13. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak, untuk ditempatkan dan
ditugaskan sesuai kebutuhan Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
operasional, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
14. Surat Pernyataan Bersedia Tidak
Hamildan Izin Suami bagi petugas
Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
wanita, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 4).
BERKAS PENDUKUNG
15. Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, Ö Ö Ö
ATLS, ATCLS, GELS, BCLS, BTCLS, Ö P
dan/atau BCLS/ Emergency P P
Ö Ö Ö Ö PP Ö P P P
Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
GD G G G
kepala bagian yang membidangi
kepegawaian pada unit kerjanya. D D D
16. Sertifikat Partisipasi
Seminar/Workshop/Simposium dan Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Pelatihan tentang Kesehatan Haj
17. Surat Keputusan sebagai Petugas
Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji,
antara lain: Pemeriksa Kesehatan
Jemaah Haji, PPIH
Embarkasi/Debarkasi Bidang Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan
Haji, Petugas Kendali Mutu, Petugas
SISKOHATKES, Fasilitator Pelatihan
Kesehatan Haji.
18. Kartu Peserta Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) dan / atau asuransi Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
kesehatan lainnya