PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIBELA
Jln. Sibela Timur No. 1 Perumnas Mojosongo Telp. 854252
SURAKARTA 57127

DAFTAR TILIK EVALUASI HASIL MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Tanggal Unit
TTD
Auditor
TTD
Auditee
Tidak
No Prosedur Ya Tidak
Relevan
1. Apakah penanggung jawab unit layanan klinis
mengumpulkan informasi dari catatan rekam medis?
2. Apakah penanggung jawab unit layanan klinis mencatat
informasi di catatan rekam medis??
3. Apakah penanggung jawab unit layanan klinis merekap
informasi dari catatan rekam medis
4. Apakah penanggung jawab unit layanan klinis mengolah
dan menganalisa informasi tersebut?
5. Apakah penanggung jawab unit layanan klinis
melaporkan kepada kepala puskesmas?
6. Apakah Kepala Puskesmas mengevaluasi hasil laporan
penanggung jawab unit layanan klinis dan
menyampaikannya kepada Penanggung jawab unit
layanan klinis?
7. Apakah Penanggungjawab unit layanan klinis
menyampaikan hasil evaluasi kepada petugas yang
bersangkutan?
8. Apakah Petugas klinis yang bersangkutan melakukan
koreksi dan tindak lanjut evaluasi?

JUMLAH
 Tingkat Kepatuhan (Compliance Rate/CR) =
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑌𝑎
(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑃𝑟𝑜𝑠𝑒𝑑𝑢𝑟)−(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑅𝑒𝑙𝑒𝑣𝑎𝑛)
× 100%