PEMERINTAH KABUPATEN PATI

D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong – Pati Km. 14 Kode Pos 59162

Gembong, 21 Maret 2019

Nomor : 027 / Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Warung Makan
Lampiran :- Gembong
Perihal : Pesanan Makan dan snack di
Tempat

Diberitahukan bahwa untuk memenuhi kebutuhan Pelaksanaan Lomba Dokter

Kecil, Kami bermaksud memesan makanan kepada Saudara dengan perincian sebagai
berikut :

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1. Snack 63 Dus 21 Maret 2019
2. Makan 63 Dus 21 Maret 2019

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerja-samanya disampaikan

terima kasih.

Gembong, 21 Maret 2019

Kepala Puskesmas Gembong

SUROSO ,SKM
NIP. 19680621 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong – Pati Km. 14 Kode Pos 59162

Gembong, 09 September 2016

Nomor : 027 / Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Warung Makan “Mbak Wagini”
Lampiran :- Gembong
Perihal : Pesanan Makanan
di
Tempat

Diberitahukan bahwa untuk memenuhi kebutuhan pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Bulan September 2016, Kami Puskesmas Gembong memesan makanan kepada saudara
dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1. Nasi Prasmanan 14 paket Desa Sitiluhur
2. Snack 14 dos Tanggal 10 September 2016
3. Nasi Prasmanan 14 paket Desa Ketanggan
4. Snack 14 dos Tanggal 15 September 2016
5. Nasi Prasmanan 14 paket Desa Plukaran
6. Snack 14 dos Tanggal 16 September 2016
7. Nasi Prasmanan 14 paket Desa Klakahkasihan
8. Snack 14 dos Tanggal 23 September 2016

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Gembong

Kabupaten Pati

CAHYA WIBAWA, SH, M.Kes.

NIP. 19640807 198503 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

 D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong – Pati Km. 14 Kode Pos 59162

Gembong, 28 September 2016

Nomor : 027 / Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Warung Makan “Mbak Wagini”
Lampiran :- Gembong
Perihal : Pesanan Makanan di
Tempat

Diberitahukan bahwa untuk memenuhi kebutuhan pelaksanaan On The Job

Training POPM Filariasis Bulan Oktober 2016, Kami Puskesmas Gembong memesan
makanan kepada saudara dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1. Nasi Kotak 22 dos Desa Bermi
2. Snack 22 dos Tanggal 01 Oktober 2016
3. Nasi Kotak 18 dos Desa Kedungbulus
4. Snack 18 dos Tanggal 03 Oktober 2016
5. Nasi Kotak 22 dos Desa Semirejo
6. Snack 22 dos Tanggal 04 Oktober 2016
7. Nasi Kotak 18 dos Desa Wonosekar
8. Snack 18 dos Tanggal 06 Oktober 2016
9. Nasi Kotak 22 dos Desa Sitiluhur
10. Snack 22 dos Tanggal 07 Oktober 2016
11. Nasi Kotak 33 dos Desa Gembong
12. Snack 33 dos Tanggal 08 Oktober 2016
13. Nasi Kotak 19 dos Desa Plukaran
14. Snack 19 dos Tanggal 10 Oktober 2016
15. Nasi Kotak 22 dos Desa Bageng
16. Snack 22 dos Tanggal 26 Oktober 2016
17. Nasi Kotak 22 dos Desa Pohgading
18. Snack 22 dos Tanggal 27 Oktober 2016
19. Nasi Kotak 22 dos Desa Klakahkasihan
20. Snack 22 dos Tanggal 28 Oktober 2016
21. Nasi Kotak 22 dos Desa Ketanggan
22. Snack 22 dos Tanggal 31 Oktober 2016
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Kepala UPT Puskesmas Gembong
Kabupaten Pati

CAHYA WIBAWA, SH, M.Kes.

NIP. 19640807 198503 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong – Pati Km. 14 Kode Pos 59162

Gembong, 16 Juli 2016

Nomor : 027 / Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Warung Makan “Mbak Wagini”
Lampiran :- Gembong
Perihal : Pesanan Makanan
di
Tempat

Diberitahukan bahwa untuk memenuhi kebutuhan Pertemuan Pemberdayaan

Masyarakat pada Penanganan Kasus Resti Ibu & Bayi (Pendampingan P4K) Bulan Juli
2016, Kami Puskesmas Gembong memesan makanan kepada saudara dengan perincian
sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1. Nasi Kotak 50 dus Di Aula Balai Desa Gembong
2. Snack 50 dus tanggal 18 Juli 2016

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Gembong

Kabupaten Pati

CAHYA WIBAWA, SH, M.Kes.

NIP. 19640807 198503 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong – Pati Km. 14 Kode Pos 59162
 Gembong, 11 Juli 2016
Nomor : 027 / Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Warung Makan “Mbak Rumiyati”
Lampiran :- Gembong
Perihal : Pesanan Makanan
di
Tempat

Diberitahukan bahwa untuk memenuhi kebutuhan Pelaksanaan Pembinaan

Keluarga Sehat bulan Juli 2016, Kami Puskesmas Gembong memesan makanan kepada
saudara dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1. Nasi kotak 10 dus Tgl 12 Juli 2016
2. Snack 10 dus Di Aula Pusk Gembong

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala UPT. Puskesmas Gembong

Kabupaten Pati

CAHYA WIBAWA, SH, M.Kes.

NIP. 19640807 198503 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong – Pati Km. 14 Kode Pos 59162

Gembong, 19 Februari 2016

Nomor : 028 / / 2015 Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Toko Semboyan
Lampiran :- Gembong
Perihal : Pesanan ATK di
Tempat

Dalam rangka menunjang kelancaran kegiatan Pengelolaan Administrasi BOK

Bulan Februari 2016, dengan ini kami pesan kepada saudara sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1. Pospit 3 buah
2. Klip 107 2 buah
3. Klip 105 2 buah
4. Bolpen Warna 1 buah
5. Spidol Papan 1 buah
6. Spidol Permanen 1 buah
7. Staples Max 1 buah
8. Bolpen Standar AE7 2 pak
9. Stofmap Kertas 1 pak
10. Tempat Pena 1 buah
11. Materai Rp. 3000 1 buah
12. Kwitansi Besar 1 buah
13. Materai Rp. 6.000 7 buah

Biaya pesanan ATK tersebut diatas akan diserahkan bersama dengan penyerahan
barang dan dikerjakan dengan surat pesanan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan atas kerjasamanya
disampaikan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Gembong

Kabupaten Pati

MATHORI, SKM.MM
NIP. 19640803 198803 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong – Pati Km. 14 Kode Pos 59162

Gembong, 01 Juli 2016

Nomor : 028 / / 2016 Kepada :
Sifat : Biasa Yth. PD. Karya Utama
Lampiran :- Pati
Perihal : Pesanan di
Tempat

Dalam rangka menunjang kelancaran kegiatan kunjungan rumah dalam rangka

pendataan 12 indikator keluarga sehat, dengan ini kami memesan kepada saudara
sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1. Fotocopy Form 1 3.034 lembar
2. Fotocopy Form 2.1 3.034 lembar
3. Fotocopy Form 2.2 3.034 lembar
4. Fotocopy Form 3.1 12.990 lembar
5. Fotocopy Form 3.2 12.990 lembar
6. Cetak Map 3.034 lembar
7.
8.
9.
10.
11.

Biaya pesanan tersebut diatas akan diserahkan bersama dengan penyerahan

barang dan dikerjakan dengan surat pesanan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan atas kerjasamanya
disampaikan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Gembong

Kabupaten Pati

CAHYA WIBAWA, SH, M.Kes.

NIP. 19640807 198503 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong – Pati Km. 14 Kode Pos 59162

Gembong, 05 Desember 2016

Nomor : 028 / Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Toko Semboyan
Lampiran :- Gembong
Perihal : Pesanan Fotocopy di
Tempat

Dalam rangka menunjang kelancaran kegiatan Pengelolaan Administrasi BOK

Bulan Nopember 2016, dengan ini kami pesan kepada saudara sebagai berikut :
 No Nama Barang Jumlah Keterangan
1. Fotocopy SPJ 1800 lembar
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Biaya pesanan Fotocopy tersebut diatas akan diserahkan bersama dengan

penyerahan barang dan dikerjakan dengan surat pesanan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan atas kerjasamanya
disampaikan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Gembong

Kabupaten Pati

CAHYA WIBAWA, SH, M.Kes.

NIP. 19640807 198503 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong – Pati Km. 14 Kode Pos 59162

Gembong, 20 Mei 2016

Nomor : 027 / Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Warung Makan “Mbak Wagini”
Lampiran :- Gembong
Perihal : Pesanan Makanan
di
Tempat
 Diberitahukan bahwa untuk memenuhi kebutuhan kegiatan Pertemuan Berkala
Kelas balita Gibur/Gikur Bulan Mei 2016, Kami Puskesmas Gembong memesan
makanan kepada saudara dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1. Snack 13 dos Di Desa Plukaran tanggal 23 Mei 2016

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Gembong

Kabupaten Pati

CAHYA WIBAWA, SH, M.Kes.

NIP. 19640807 198503 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong – Pati Km. 14 Kode Pos 59162

Gembong, 20 Mei 2016

Nomor : 027 / Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Toko PODO MORO
Lampiran :- Gembong
Perihal : Pesanan Bahan
di
Tempat

Diberitahukan bahwa untuk memenuhi kebutuhan kegiatan Pertemuan

Berkala/Rutin CFC (Cmmunity Fedding Center) bulan Mei 2016, Kami Puskesmas
Gembong memesan bahan praktek kepada saudara dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1. Dancow (3+) 400 gr 1 dos Di Desa Plukaran tanggal 23 Mei 2016
2. Gulaku 1 kg
3. Minyak bimoli 500 ml 1 botol
4. Tepung beras 1 kg
5. Kacang ijo ½ kg
6. Dancow (3+) 200 gr 1 dos
7. Gula pasir 1 kg
8. Minyak hemat 500 ml 1 botol
9. Garam 1 bungkus
10. Gelas Plastik 1 pak

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Gembong

Kabupaten Pati

CAHYA WIBAWA, SH, M.Kes.

NIP. 19640807 198503 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162
Telp. (0295) 4101507 e-mail : puskesmasgembong@gmail.com

Gembong, 14 Maret 2018

Nomor : 027 / Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Warung Makan “MbakCieps”
Lampiran :- Gembong
Perihal : Pesanan Makanan di
Tempat

Diberitahukan bahwa untuk memenuhi kebutuhan konsumsi kegiatan

Pembinaan Kader Kesehatan Remaja Kami bermaksud memesan makanan kepada
saudara dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1. Nasi Kotak Di MTS Muwahidun
2. Snack Tanggal 14 Maret 2018
3. Nasi Kotak Di MTS Muwahidun
4. Snack Tanggal 16 Maret 2018
5. Nasi Kotak Di MTS Muwahidun
6. Snack Tanggal 20 Maret 2018
7. Nasi Kotak Di MTS Muwahidun
8. Snack Tanggal 22 Maret 2018

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Adapun Pembayaran akan di lakukan pada akhir bulan

Kepala UPT Puskesmas Gembong

Kabupaten Pati

CAHYA WIBAWA, SH, M.Kes.

NIP. 19640807 198503 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong – Pati Km. 14 Kode Pos 59162

Gembong, 14 April 2011

Nomor : 028 / / 2011 Kepada :
Sifat : Biasa Yth. TB. EKA JAYA
Lampiran :- Pati
Perihal : Pesanan Alat Sarana Air Bersih
di
Tempat

Dalam rangka menunjang kelancaran kegiatan operasional Puskesmas dan

pemeliharaan ringan Puskesmas, dengan ini kami pesan kepada saudara sbb :
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1. Kran Air 1/2” 5 meter
2. Isolatip 3 buah

Biaya pesanan alat sarana air bersih tersebut diatas akan diserahkan bersama
dengan penyerahan barang dan dikerjakan dengan surat pesanan.

Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan atas kerjasamanya

disampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Gembong

Kabupaten Pati

MATHORI, SKM.MM
NIP. 19640803 198803 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

D I NAS K E S E HATAN
 UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong – Pati Km. 14 Kode Pos 59162

Gembong, 19 Agustus 2015

Nomor : 027 / / 2015 Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Toko PODO MORO
Lampiran :- Pasar Gembong
Perihal : Pesanan Bahan Makanan
di
Tempat

Diberitahukan bahwa untuk memenuhi kebutuhan pelaksanaan Pertemuan

Berkala / Rutin Kelas Balita Gizi Buruk / Gizi Kurang = CFC (Community Feeding
Center) Bulan Juli 2015, Kami Puskesmas Gembong memesan bahan makanan kepada
saudara dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1. Dancow Full Cream 400 gr 2 dos
2. Gula Pasir 1 kg
3. Minyak Filma 500 ml 1 botol
4. Tempe 1 bj
5. Tepung beras ½ kg
6. Wortel ¼ kg
7. Garam 1 bks
8. Mangkuk plastik 1 pak
9. Gelas plastik 1 pak

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Gembong

Kabupaten Pati

MATHORI, SKM.MM
NIP. 19640803 198803 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

D I NAS K E S E HATAN
 UPT PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong – Pati Km. 14 Kode Pos 59162

Gembong, ......................................
Nomor : 028 / / 2014 Kepada :
Sifat : Biasa Yth. ........................
Lampiran :- ..............................
Perihal : Pesanan ATK
di
..............................

Dalam rangka menunjang kelancaran kegiatan Pengelolaan Administrasi BOK

Bulan September 2014, dengan ini kami pesan kepada saudara sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1. Kertas HVS Folio 70 gr 1 rim
2. Stofmap 54 lembar
3. Materai @Rp.6.000 2 lembar
4. Materai @Rp.3.000 2 lembar
5. Spidol Besar Whiteboard 1 buah
6. Buku Kwitansi Besar 1 buah
7.
8.
9.
10.

Biaya pesanan ATK tersebut diatas akan diserahkan bersama dengan penyerahan
barang dan dikerjakan dengan surat pesanan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan atas kerjasamanya
disampaikan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Gembong

Kabupaten Pati

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEMBONG
Jl. Raya Kecamatan Gembong KM.14 Kode Pos 59162
Telp. (0295) 4101507 e-mail : puskesmasgembong@gmail.com

Gembong, 14 Maret 2018

Nomor : 027 / Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Warung Makan “MbakCieps”
Lampiran :- Gembong
Perihal : Pesanan Makanan di
Tempat

Diberitahukan bahwa untuk memenuhi kebutuhan konsumsi kegiatan

Pembinaan Dokter kecil Kami bermaksud memesan makanan kepada saudara dengan
perincian sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1. Nasi Kotak 4 Dus Di Mi Roudlatul Falah Siti
Luhur
2. Snack 4 Dus
Tanggal 14 Maret 2018
3. Nasi Kotak 4 Dus Di Mi Roudlatul Falah Siti
luhur
4. Snack 4 Dus
Tanggal 16 Maret 2018
5. Nasi Kotak 4 Dus Di Mi Roudlatul Falah Siti
Luhur
6. Snack 4 Dus
Tanggal 20 Maret 2018
7. Nasi Kotak 4 Dus Di Mi Roudlatul Falah Siti
8. Snack 4 Dus Luhur
Tanggal 22 Maret 2018
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Adapun Pembayaran akan di lakukan pada akhir bulan

Kepala UPT Puskesmas Gembong

Kabupaten Pati

CAHYA WIBAWA, SH, M.Kes.

NIP. 19640807 198503 1 013