SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/ /I/JKN/PKM/2016

1. Nama FKTP : PUSKESMAS

2. Kode Organisasi :
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD :

4. Kegiatan : Keg.
Keg.
Keg.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada bulan JANUARI Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
4.1.4.22.09. - 5.2.2.01.01
5.2.2.01.04
5.2.2.01.08
5.2.2.01.10
5.2.2.02.04
5.2.2.02.05
5.2.2.02.07
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.11.02
5.2.2.11.04
5.2.2.15.01
5.2.2.15.02
5.2.2.28.02
5.2.2.30.01
5.2.2.30.02
Jumlah Pendapatan - Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, 30 Januari 2016

Kepala FKTP

…………………………..
NIP.
WAB
6

an yang telah diterima dan belanja

er dari Dana Kapitasi JKN dan
16 dengan rincian sebagai berikut :

BELANJA
Jumlah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

n yang berlaku untuk kelengkapan

ngjawab sepenuhnya atas kerugian
n peraturan perundang-undangan.

30 Januari 2016
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900/ /II/JKN/PKM/2016

1. Nama FKTP : PUSKESMAS

2. Kode Organisasi : 0
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 0
0
0
0
4. Kegiatan : Keg.
Keg.
Keg.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada bulan FEBRUARI Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
4.1.4.22.09. - 5.2.2.01.01
5.2.2.01.04
5.2.2.01.08
5.2.2.01.10
5.2.2.02.04
5.2.2.02.05
5.2.2.02.07
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.11.02
5.2.2.11.04
5.2.2.15.01
5.2.2.15.02
5.2.2.28.02
5.2.2.30.01
5.2.2.30.02
Jumlah Pendapatan - Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, 29 Februari 2016

Kepala FKTP

…………………………..
NIP.
WAB
16

an yang telah diterima dan belanja

er dari Dana Kapitasi JKN dan
16 dengan rincian sebagai berikut :

BELANJA
Jumlah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

n yang berlaku untuk kelengkapan

ngjawab sepenuhnya atas kerugian
n peraturan perundang-undangan.

29 Februari 2016
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900/ /III/JKN/PKM/2016

1. Nama FKTP : PUSKESMAS

2. Kode Organisasi : 0
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 0
0
0
0
4. Kegiatan : Keg.
Keg.
Keg.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada bulan MARET Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
4.1.4.22.09. - 5.2.2.01.01
5.2.2.01.04
5.2.2.01.08
5.2.2.01.10
5.2.2.02.04
5.2.2.02.05
5.2.2.02.07
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.11.02
5.2.2.11.04
5.2.2.15.01
5.2.2.15.02
5.2.2.28.02
5.2.2.30.01
5.2.2.30.02
Jumlah Pendapatan - Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, 31 Maret 2016

Kepala FKTP

…………………………..
NIP.
WAB
16

an yang telah diterima dan belanja

er dari Dana Kapitasi JKN dan
dengan rincian sebagai berikut :

BELANJA
Jumlah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

n yang berlaku untuk kelengkapan

ngjawab sepenuhnya atas kerugian
n peraturan perundang-undangan.

31 Maret 2016
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900/ /IV/JKN/PKM/2016

1. Nama FKTP : PUSKESMAS

2. Kode Organisasi : 0
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 0
0
0
0
4. Kegiatan : Keg.
Keg.
Keg.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada bulan APRIL Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
4.1.4.22.09. - 5.2.2.01.01
5.2.2.01.04
5.2.2.01.08
5.2.2.01.10
5.2.2.02.04
5.2.2.02.05
5.2.2.02.07
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.11.02
5.2.2.11.04
5.2.2.15.01
5.2.2.15.02
5.2.2.28.02
5.2.2.30.01
5.2.2.30.02
Jumlah Pendapatan - Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, 30 April 2016

Kepala FKTP

…………………………..
NIP.
WAB
16

an yang telah diterima dan belanja

er dari Dana Kapitasi JKN dan
dengan rincian sebagai berikut :

BELANJA
Jumlah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

n yang berlaku untuk kelengkapan

ngjawab sepenuhnya atas kerugian
n peraturan perundang-undangan.

30 April 2016
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900/ /V/JKN/PKM/2016

1. Nama FKTP : PUSKESMAS

2. Kode Organisasi : 0
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 0
0
0
0
4. Kegiatan : Keg.
Keg.
Keg.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada bulan MEI Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
4.1.4.22.09. - 5.2.2.01.01
5.2.2.01.04
5.2.2.01.08
5.2.2.01.10
5.2.2.02.04
5.2.2.02.05
5.2.2.02.07
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.11.02
5.2.2.11.04
5.2.2.15.01
5.2.2.15.02
5.2.2.28.02
5.2.2.30.01
5.2.2.30.02
Jumlah Pendapatan - Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, 31 Mei 2016

Kepala FKTP

…………………………..
NIP.
WAB
16

an yang telah diterima dan belanja

er dari Dana Kapitasi JKN dan
ngan rincian sebagai berikut :

BELANJA
Jumlah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

n yang berlaku untuk kelengkapan

ngjawab sepenuhnya atas kerugian
n peraturan perundang-undangan.

31 Mei 2016
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900/ /VI/JKN/PKM/2016

1. Nama FKTP : PUSKESMAS

2. Kode Organisasi : 0
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 0
0
0
0
4. Kegiatan : Keg.
Keg.
Keg.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada bulan JUNI Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
4.1.4.22.09. - 5.2.2.01.01
5.2.2.01.04
5.2.2.01.08
5.2.2.01.10
5.2.2.02.04
5.2.2.02.05
5.2.2.02.07
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.11.02
5.2.2.11.04
5.2.2.15.01
5.2.2.15.02
5.2.2.28.02
5.2.2.30.01
5.2.2.30.02
Jumlah Pendapatan - Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, 30 Juni 2016

Kepala FKTP

…………………………..
NIP.
WAB
16

an yang telah diterima dan belanja

er dari Dana Kapitasi JKN dan
engan rincian sebagai berikut :

BELANJA
Jumlah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

n yang berlaku untuk kelengkapan

ngjawab sepenuhnya atas kerugian
n peraturan perundang-undangan.

30 Juni 2016
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900/ /VII/JKN/PKM/2016

1. Nama FKTP : PUSKESMAS

2. Kode Organisasi : 0
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 0
0
0
0
4. Kegiatan : Keg.
Keg.
Keg.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada bulan JULI Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
4.1.4.22.09. - 5.2.2.01.01
5.2.2.01.04
5.2.2.01.08
5.2.2.01.10
5.2.2.02.04
5.2.2.02.05
5.2.2.02.07
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.11.02
5.2.2.11.04
5.2.2.15.01
5.2.2.15.02
5.2.2.28.02
5.2.2.30.01
5.2.2.30.02
Jumlah Pendapatan - Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, 30 Juli 2016

Kepala FKTP

…………………………..
NIP.
WAB
16

an yang telah diterima dan belanja

er dari Dana Kapitasi JKN dan
ngan rincian sebagai berikut :

BELANJA
Jumlah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

n yang berlaku untuk kelengkapan

ngjawab sepenuhnya atas kerugian
n peraturan perundang-undangan.

30 Juli 2016
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900/ /VIII/JKN/PKM/2016

1. Nama FKTP : PUSKESMAS

2. Kode Organisasi : 0
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 0
0
0
0
4. Kegiatan : Keg.
Keg.
Keg.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada bulan AGUSTUS Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
4.1.4.22.09. - 5.2.2.01.01
5.2.2.01.04
5.2.2.01.08
5.2.2.01.10
5.2.2.02.04
5.2.2.02.05
5.2.2.02.07
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.11.02
5.2.2.11.04
5.2.2.15.01
5.2.2.15.02
5.2.2.28.02
5.2.2.30.01
5.2.2.30.02
Jumlah Pendapatan - Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, 31 Agustus 2016

Kepala FKTP

…………………………..
NIP.
WAB
16

an yang telah diterima dan belanja

er dari Dana Kapitasi JKN dan
16 dengan rincian sebagai berikut :

BELANJA
Jumlah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

n yang berlaku untuk kelengkapan

ngjawab sepenuhnya atas kerugian
n peraturan perundang-undangan.

31 Agustus 2016
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900/ /IX/JKN/PKM/2016

1. Nama FKTP : PUSKESMAS

2. Kode Organisasi : 0
3. Nomor/Tanggal DPPA-SKPD :

4. Kegiatan : Keg.
Keg.
Keg.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada bulan SEPTEMBER Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
4.1.4.22.09. - 5.2.2.01.01
5.2.2.01.04
5.2.2.01.08
5.2.2.01.10
5.2.2.02.04
5.2.2.02.05
5.2.2.02.07
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.11.02
5.2.2.11.04
5.2.2.15.01
5.2.2.15.02
5.2.2.28.02
5.2.2.30.01
5.2.2.30.02
Jumlah Pendapatan - Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, 30 September 2016

Kepala FKTP

…………………………..
NIP.
WAB
16

an yang telah diterima dan belanja

er dari Dana Kapitasi JKN dan
016 dengan rincian sebagai berikut :

BELANJA
Jumlah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

n yang berlaku untuk kelengkapan

ngjawab sepenuhnya atas kerugian
n peraturan perundang-undangan.

30 September 2016
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900/ /X/JKN/PKM/2016

1. Nama FKTP : PUSKESMAS

2. Kode Organisasi : 0
3. Nomor/Tanggal DPPA-SKPD : 0
0
0

4. Kegiatan : Keg.
Keg.
Keg.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada bulan OKTOBER Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
4.1.4.22.09. - 5.2.2.01.01
5.2.2.01.04
5.2.2.01.08
5.2.2.01.10
5.2.2.02.04
5.2.2.02.05
5.2.2.02.07
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.11.02
5.2.2.11.04
5.2.2.15.01
5.2.2.15.02
5.2.2.28.02
5.2.2.30.01
5.2.2.30.02
Jumlah Pendapatan - Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, 31 Oktober 2016

Kepala FKTP

…………………………..
NIP.
WAB
16

an yang telah diterima dan belanja

er dari Dana Kapitasi JKN dan
16 dengan rincian sebagai berikut :

BELANJA
Jumlah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

n yang berlaku untuk kelengkapan

ngjawab sepenuhnya atas kerugian
n peraturan perundang-undangan.

31 Oktober 2016
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900/ /XI/JKN/PKM/2016

1. Nama FKTP : PUSKESMAS

2. Kode Organisasi : 0
3. Nomor/Tanggal DPPA-SKPD : 0
0
0

4. Kegiatan : Keg.
Keg.
Keg.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada bulan NOVEMBER Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
4.1.4.22.09. - 5.2.2.01.01
5.2.2.01.04
5.2.2.01.08
5.2.2.01.10
5.2.2.02.04
5.2.2.02.05
5.2.2.02.07
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.11.02
5.2.2.11.04
5.2.2.15.01
5.2.2.15.02
5.2.2.28.02
5.2.2.30.01
5.2.2.30.02
Jumlah Pendapatan - Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, 30 November 2016

Kepala FKTP

…………………………..
NIP.
WAB
16

an yang telah diterima dan belanja

er dari Dana Kapitasi JKN dan
016 dengan rincian sebagai berikut :

BELANJA
Jumlah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

n yang berlaku untuk kelengkapan

ngjawab sepenuhnya atas kerugian
n peraturan perundang-undangan.

30 November 2016
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900/ /XII/JKN/PKM/2016

1. Nama FKTP : PUSKESMAS

2. Kode Organisasi : 0
3. Nomor/Tanggal DPPA-SKPD : 0
0
0

4. Kegiatan : Keg.
Keg.
Keg.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada bulan DESEMBER Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
4.1.4.22.09. - 5.2.2.01.01
5.2.2.01.04
5.2.2.01.08
5.2.2.01.10
5.2.2.02.04
5.2.2.02.05
5.2.2.02.07
5.2.2.06.01
5.2.2.06.02
5.2.2.11.02
5.2.2.11.04
5.2.2.15.01
5.2.2.15.02
5.2.2.28.02
5.2.2.30.01
5.2.2.30.02
Jumlah Pendapatan - Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, 31 Desember 2016

Kepala FKTP

…………………………..
NIP.
WAB
16

an yang telah diterima dan belanja

er dari Dana Kapitasi JKN dan
016 dengan rincian sebagai berikut :

BELANJA
Jumlah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

n yang berlaku untuk kelengkapan

ngjawab sepenuhnya atas kerugian
n peraturan perundang-undangan.

31 Desember 2016