LAMPIRAN IV.

Surat Edaran Menteri Dalam Negeri

Nomor
Tanggal

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP ……..

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Bersama ini kami laporkan atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan JANUARI
adalah sebagai berikut :

NO REK URAIAN JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

isi sesuai DPA Pendapatan Asli Daerah

isi sesuai DPA Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
isi sesuai DPA Lain lain PAD yang Sah Lainnya
isi sesuai DPA Dana Kapitasi JKN Puskesmas ………… 0.00 0.00
Jumlah 0.00 0.00

isi sesuai DPA Belanja Barang & Jasa

isi sesuai DPA Benda Pos - -
isi sesuai DPA Dokumentasi - -
isi sesuai DPA Spanduk & Publikasi - -
isi sesuai DPA Bahan Obat2an - -
isi sesuai DPA Bahan Kimia - -
isi sesuai DPA Peralatan & Perlengkapan Kegiatan - -
isi sesuai DPA Cetak - -
isi sesuai DPA Penggandaan - -
isi sesuai DPA Makan Minum Rapat - -
isi sesuai DPA Makan Minum Kegiatan - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah Non PNS/PPT - -
isi sesuai DPA Jasa Pelayanan Kesehatan - -
isi sesuai DPA Jasa PNS - -
isi sesuai DPA Jasa Non PNS - -
Jumlah - -

Saldo Bulan ini - -

Laporan realisasi yang disampaiakn telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakab sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 Januari 2016

Kepala FKTP

……
NIP.
n Menteri Dalam Negeri
: 900/2280/SJ
: 05 Mei 2014

……..

(dalam rupiah)
H
SELISIH KURANG

-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

dengan peraturan
an yang berlaku dan

, 30 Januari 2016
 LAMPIRAN IV. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor
Tanggal

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP ……..

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Bersama ini kami laporkan atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan FEBRUARI
adalah sebagai berikut :

NO REK URAIAN JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

isi sesuai DPA Pendapatan Asli Daerah

isi sesuai DPA Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
isi sesuai DPA Lain lain PAD yang Sah Lainnya
isi sesuai DPA Dana Kapitasi JKN Puskesmas ………… - -
Jumlah - -

isi sesuai DPA Belanja Barang & Jasa

isi sesuai DPA Benda Pos - -
isi sesuai DPA Dokumentasi - -
isi sesuai DPA Spanduk & Publikasi - -
isi sesuai DPA Bahan Obat2an - -
isi sesuai DPA Bahan Kimia - -
isi sesuai DPA Peralatan & Perlengkapan Kegiatan - -
isi sesuai DPA Cetak - -
isi sesuai DPA Penggandaan - -
isi sesuai DPA Makan Minum Rapat - -
isi sesuai DPA Makan Minum Kegiatan - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah Non PNS/PPT - -
isi sesuai DPA Jasa Pelayanan Kesehatan - -
isi sesuai DPA Jasa PNS - -
isi sesuai DPA Jasa Non PNS - -
Jumlah - -

Saldo Bulan ini -

Laporan realisasi yang disampaiakn telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakab sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 29 Februari 2016

Kepala FKTP

……
NIP.
n Menteri Dalam Negeri
: 900/2280/SJ
: 05 Mei 2014

……..

(dalam rupiah)
H
SELISIH KURANG

-
Rp -

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

dengan peraturan
an yang berlaku dan

, 29 Februari 2016
 LAMPIRAN IV. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor
Tanggal

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP ……..

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Bersama ini kami laporkan atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan MARET
adalah sebagai berikut :

NO REK URAIAN JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

isi sesuai DPA Pendapatan Asli Daerah

isi sesuai DPA Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
isi sesuai DPA Lain lain PAD yang Sah Lainnya
isi sesuai DPA Dana Kapitasi JKN Puskesmas ………… - -
Jumlah - -

isi sesuai DPA Belanja Barang & Jasa

isi sesuai DPA Benda Pos - -
isi sesuai DPA Dokumentasi - -
isi sesuai DPA Spanduk & Publikasi - -
isi sesuai DPA Bahan Obat2an - -
isi sesuai DPA Bahan Kimia - -
isi sesuai DPA Peralatan & Perlengkapan Kegiatan - -
isi sesuai DPA Cetak - -
isi sesuai DPA Penggandaan - -
isi sesuai DPA Makan Minum Rapat - -
isi sesuai DPA Makan Minum Kegiatan - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah Non PNS/PPT - -
isi sesuai DPA Jasa Pelayanan Kesehatan - -
isi sesuai DPA Jasa PNS - -
isi sesuai DPA Jasa Non PNS - -
Jumlah - -

Saldo Bulan ini -

Laporan realisasi yang disampaiakn telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakab sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 31 Maret 2016

Kepala FKTP

……
NIP.
n Menteri Dalam Negeri
: 900/2280/SJ
: 05 Mei 2014

……..

(dalam rupiah)
H
SELISIH KURANG

-
Rp -

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

dengan peraturan
an yang berlaku dan

, 31 Maret 2016
 LAMPIRAN IV. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor
Tanggal

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP ……..

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Bersama ini kami laporkan atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan APRIL
adalah sebagai berikut :

NO REK URAIAN JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

isi sesuai DPA Pendapatan Asli Daerah

isi sesuai DPA Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
isi sesuai DPA Lain lain PAD yang Sah Lainnya
isi sesuai DPA Dana Kapitasi JKN Puskesmas ………… - -
Jumlah - -

isi sesuai DPA Belanja Barang & Jasa

isi sesuai DPA Benda Pos - -
isi sesuai DPA Dokumentasi - -
isi sesuai DPA Spanduk & Publikasi - -
isi sesuai DPA Bahan Obat2an - -
isi sesuai DPA Bahan Kimia - -
isi sesuai DPA Peralatan & Perlengkapan Kegiatan - -
isi sesuai DPA Cetak - -
isi sesuai DPA Penggandaan - -
isi sesuai DPA Makan Minum Rapat - -
isi sesuai DPA Makan Minum Kegiatan - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah Non PNS/PPT - -
isi sesuai DPA Jasa Pelayanan Kesehatan - -
isi sesuai DPA Jasa PNS - -
isi sesuai DPA Jasa Non PNS - -
Jumlah - -

Saldo Bulan ini -

Laporan realisasi yang disampaiakn telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakab sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 April 2016

Kepala FKTP

……
NIP.
n Menteri Dalam Negeri
: 900/2280/SJ
: 05 Mei 2014

……..

(dalam rupiah)
H
SELISIH KURANG

-
Rp -

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

dengan peraturan
an yang berlaku dan

, 30 April 2016
 LAMPIRAN IV. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor
Tanggal

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP ……..

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Bersama ini kami laporkan atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan MEI
adalah sebagai berikut :

NO REK URAIAN JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

isi sesuai DPA Pendapatan Asli Daerah

isi sesuai DPA Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
isi sesuai DPA Lain lain PAD yang Sah Lainnya
isi sesuai DPA Dana Kapitasi JKN Puskesmas ………… - -
Jumlah - -

isi sesuai DPA Belanja Barang & Jasa

isi sesuai DPA Benda Pos - -
isi sesuai DPA Dokumentasi - -
isi sesuai DPA Spanduk & Publikasi - -
isi sesuai DPA Bahan Obat2an - -
isi sesuai DPA Bahan Kimia - -
isi sesuai DPA Peralatan & Perlengkapan Kegiatan - -
isi sesuai DPA Cetak - -
isi sesuai DPA Penggandaan - -
isi sesuai DPA Makan Minum Rapat - -
isi sesuai DPA Makan Minum Kegiatan - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah Non PNS/PPT - -
isi sesuai DPA Jasa Pelayanan Kesehatan - -
isi sesuai DPA Jasa PNS - -
isi sesuai DPA Jasa Non PNS - -
Jumlah - -

Saldo Bulan ini -

Laporan realisasi yang disampaiakn telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakab sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 31 Mei 2016

Kepala FKTP

……
NIP.
n Menteri Dalam Negeri
: 900/2280/SJ
: 05 Mei 2014

……..

(dalam rupiah)
H
SELISIH KURANG

-
Rp -

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

dengan peraturan
an yang berlaku dan

, 31 Mei 2016
 LAMPIRAN IV. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor
Tanggal

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP ……..

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Bersama ini kami laporkan atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan JUNI
adalah sebagai berikut :

NO REK URAIAN JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

isi sesuai DPA Pendapatan Asli Daerah

isi sesuai DPA Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
isi sesuai DPA Lain lain PAD yang Sah Lainnya
isi sesuai DPA Dana Kapitasi JKN Puskesmas ………… - -
Jumlah - -

isi sesuai DPA Belanja Barang & Jasa

isi sesuai DPA Benda Pos - -
isi sesuai DPA Dokumentasi - -
isi sesuai DPA Spanduk & Publikasi - -
isi sesuai DPA Bahan Obat2an - -
isi sesuai DPA Bahan Kimia - -
isi sesuai DPA Peralatan & Perlengkapan Kegiatan - -
isi sesuai DPA Cetak - -
isi sesuai DPA Penggandaan - -
isi sesuai DPA Makan Minum Rapat - -
isi sesuai DPA Makan Minum Kegiatan - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah Non PNS/PPT - -
isi sesuai DPA Jasa Pelayanan Kesehatan - -
isi sesuai DPA Jasa PNS - -
isi sesuai DPA Jasa Non PNS - -
Jumlah - -

Saldo Bulan ini -

Laporan realisasi yang disampaiakn telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakab sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 Juni 2016

Kepala FKTP

……
NIP.
n Menteri Dalam Negeri
: 900/2280/SJ
: 05 Mei 2014

……..

(dalam rupiah)
H
SELISIH KURANG

-
Rp -

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

dengan peraturan
an yang berlaku dan

, 30 Juni 2016
 LAMPIRAN IV. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor
Tanggal

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP ……..

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Bersama ini kami laporkan atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan JULI
adalah sebagai berikut :

NO REK URAIAN JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

isi sesuai DPA Pendapatan Asli Daerah

isi sesuai DPA Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
isi sesuai DPA Lain lain PAD yang Sah Lainnya
isi sesuai DPA Dana Kapitasi JKN Puskesmas ………… - -
Jumlah - -

isi sesuai DPA Belanja Barang & Jasa

isi sesuai DPA Benda Pos - -
isi sesuai DPA Dokumentasi - -
isi sesuai DPA Spanduk & Publikasi - -
isi sesuai DPA Bahan Obat2an - -
isi sesuai DPA Bahan Kimia - -
isi sesuai DPA Peralatan & Perlengkapan Kegiatan - -
isi sesuai DPA Cetak - -
isi sesuai DPA Penggandaan - -
isi sesuai DPA Makan Minum Rapat - -
isi sesuai DPA Makan Minum Kegiatan - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah Non PNS/PPT - -
isi sesuai DPA Jasa Pelayanan Kesehatan - -
isi sesuai DPA Jasa PNS - -
isi sesuai DPA Jasa Non PNS - -
Jumlah - -

Saldo Bulan ini -

Laporan realisasi yang disampaiakn telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakab sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 Juli 2016

Kepala FKTP

……
NIP.
n Menteri Dalam Negeri
: 900/2280/SJ
: 05 Mei 2014

……..

(dalam rupiah)
H
SELISIH KURANG

-
Rp -

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

dengan peraturan
an yang berlaku dan

, 30 Juli 2016
 LAMPIRAN IV. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor
Tanggal

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP ……..

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Bersama ini kami laporkan atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan AGUSTUS
adalah sebagai berikut :

NO REK URAIAN JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

isi sesuai DPA Pendapatan Asli Daerah

isi sesuai DPA Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
isi sesuai DPA Lain lain PAD yang Sah Lainnya
isi sesuai DPA Dana Kapitasi JKN Puskesmas ………… - -
Jumlah - -

isi sesuai DPA Belanja Barang & Jasa

isi sesuai DPA Benda Pos - -
isi sesuai DPA Dokumentasi - -
isi sesuai DPA Spanduk & Publikasi - -
isi sesuai DPA Bahan Obat2an - -
isi sesuai DPA Bahan Kimia - -
isi sesuai DPA Peralatan & Perlengkapan Kegiatan - -
isi sesuai DPA Cetak - -
isi sesuai DPA Penggandaan - -
isi sesuai DPA Makan Minum Rapat - -
isi sesuai DPA Makan Minum Kegiatan - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah Non PNS/PPT - -
isi sesuai DPA Jasa Pelayanan Kesehatan - -
isi sesuai DPA Jasa PNS - -
isi sesuai DPA Jasa Non PNS - -
Jumlah - -

Saldo Bulan ini -

Laporan realisasi yang disampaiakn telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakab sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 31 Agustus 2016

Kepala FKTP

……
NIP.
n Menteri Dalam Negeri
: 900/2280/SJ
: 05 Mei 2014

……..

(dalam rupiah)
H
SELISIH KURANG

-
Rp -

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

dengan peraturan
an yang berlaku dan

, 31 Agustus 2016
 LAMPIRAN IV. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor
Tanggal

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP ……..

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Bersama ini kami laporkan atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan SEPTEMBER
adalah sebagai berikut :

NO REK URAIAN JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

isi sesuai DPA Pendapatan Asli Daerah

isi sesuai DPA Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
isi sesuai DPA Lain lain PAD yang Sah Lainnya
isi sesuai DPA Dana Kapitasi JKN Puskesmas ………… - -
Jumlah - -

isi sesuai DPA Belanja Barang & Jasa

isi sesuai DPA Benda Pos - -
isi sesuai DPA Dokumentasi - -
isi sesuai DPA Spanduk & Publikasi - -
isi sesuai DPA Bahan Obat2an - -
isi sesuai DPA Bahan Kimia - -
isi sesuai DPA Peralatan & Perlengkapan Kegiatan - -
isi sesuai DPA Cetak - -
isi sesuai DPA Penggandaan - -
isi sesuai DPA Makan Minum Rapat - -
isi sesuai DPA Makan Minum Kegiatan - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah Non PNS/PPT - -
isi sesuai DPA Jasa Pelayanan Kesehatan - -
isi sesuai DPA Jasa PNS - -
isi sesuai DPA Jasa Non PNS - -
Jumlah - -

Saldo Bulan ini -

Laporan realisasi yang disampaiakn telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakab sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 September 2016

Kepala FKTP

……
NIP.
n Menteri Dalam Negeri
: 900/2280/SJ
: 05 Mei 2014

……..

(dalam rupiah)
H
SELISIH KURANG

-
Rp -

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

dengan peraturan
an yang berlaku dan

, 30 September 2016
 LAMPIRAN IV. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor
Tanggal

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP ……..

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Bersama ini kami laporkan atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan OKTOBER
adalah sebagai berikut :

NO REK URAIAN JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

isi sesuai DPA Pendapatan Asli Daerah

isi sesuai DPA Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
isi sesuai DPA Lain lain PAD yang Sah Lainnya
isi sesuai DPA Dana Kapitasi JKN Puskesmas ………… - -
Jumlah - -

isi sesuai DPA Belanja Barang & Jasa

isi sesuai DPA Benda Pos - -
isi sesuai DPA Dokumentasi - -
isi sesuai DPA Spanduk & Publikasi - -
isi sesuai DPA Bahan Obat2an - -
isi sesuai DPA Bahan Kimia - -
isi sesuai DPA Peralatan & Perlengkapan Kegiatan - -
isi sesuai DPA Cetak - -
isi sesuai DPA Penggandaan - -
isi sesuai DPA Makan Minum Rapat - -
isi sesuai DPA Makan Minum Kegiatan - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah Non PNS/PPT - -
isi sesuai DPA Jasa Pelayanan Kesehatan - -
isi sesuai DPA Jasa PNS - -
isi sesuai DPA Jasa Non PNS - -
Jumlah - -

Saldo Bulan ini -

Laporan realisasi yang disampaiakn telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakab sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 31 Oktober 2016

Kepala FKTP

……
NIP.
n Menteri Dalam Negeri
: 900/2280/SJ
: 05 Mei 2014

……..

(dalam rupiah)
H
SELISIH KURANG

-
Rp -

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

dengan peraturan
an yang berlaku dan

, 31 Oktober 2016
 LAMPIRAN IV. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor
Tanggal

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP ……..

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Bersama ini kami laporkan atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan NOVEMBER
adalah sebagai berikut :

NO REK URAIAN JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

isi sesuai DPA Pendapatan Asli Daerah

isi sesuai DPA Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
isi sesuai DPA Lain lain PAD yang Sah Lainnya
isi sesuai DPA Dana Kapitasi JKN Puskesmas ………… - -
Jumlah - -

isi sesuai DPA Belanja Barang & Jasa

isi sesuai DPA Benda Pos - -
isi sesuai DPA Dokumentasi - -
isi sesuai DPA Spanduk & Publikasi - -
isi sesuai DPA Bahan Obat2an - -
isi sesuai DPA Bahan Kimia - -
isi sesuai DPA Peralatan & Perlengkapan Kegiatan - -
isi sesuai DPA Cetak - -
isi sesuai DPA Penggandaan - -
isi sesuai DPA Makan Minum Rapat - -
isi sesuai DPA Makan Minum Kegiatan - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah Non PNS/PPT - -
isi sesuai DPA Jasa Pelayanan Kesehatan - -
isi sesuai DPA Jasa PNS - -
isi sesuai DPA Jasa Non PNS - -
Jumlah - -

Saldo Bulan ini -

Laporan realisasi yang disampaiakn telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakab sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 30 November 2016

Kepala FKTP

……
NIP.
n Menteri Dalam Negeri
: 900/2280/SJ
: 05 Mei 2014

……..

(dalam rupiah)
H
SELISIH KURANG

-
Rp -

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

dengan peraturan
an yang berlaku dan

, 30 November 2016
 LAMPIRAN IV. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor
Tanggal

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP ……..

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

Bersama ini kami laporkan atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan DESEMBER
adalah sebagai berikut :

NO REK URAIAN JUMLAH

ANGGARAN REALISASI

isi sesuai DPA Pendapatan Asli Daerah

isi sesuai DPA Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
isi sesuai DPA Lain lain PAD yang Sah Lainnya
isi sesuai DPA Dana Kapitasi JKN Puskesmas ………… - -
Jumlah - -

isi sesuai DPA Belanja Barang & Jasa

isi sesuai DPA Benda Pos - -
isi sesuai DPA Dokumentasi - -
isi sesuai DPA Spanduk & Publikasi - -
isi sesuai DPA Bahan Obat2an - -
isi sesuai DPA Bahan Kimia - -
isi sesuai DPA Peralatan & Perlengkapan Kegiatan - -
isi sesuai DPA Cetak - -
isi sesuai DPA Penggandaan - -
isi sesuai DPA Makan Minum Rapat - -
isi sesuai DPA Makan Minum Kegiatan - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah PNS - -
isi sesuai DPA Perjalanan Dinas Dalam Daerah Non PNS/PPT - -
isi sesuai DPA Jasa Pelayanan Kesehatan - -
isi sesuai DPA Jasa PNS - -
isi sesuai DPA Jasa Non PNS - -
Jumlah - -

Saldo Bulan ini -

Laporan realisasi yang disampaiakn telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakab sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 31 Desember 2016

Kepala FKTP

……
NIP.
n Menteri Dalam Negeri
: 900/2280/SJ
: 05 Mei 2014

……..

(dalam rupiah)
H
SELISIH KURANG

-
Rp -

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

dengan peraturan
an yang berlaku dan

, 31 Desember 2016