PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIBELA
Jln. Sibela Timur No. 1 Perumnas Mojosongo Telp. 854252
SURAKARTA 57127

DAFTAR TILIK EVALUASI TERHADAP URAIAN TUGAS DAN PEMBERIAN

KEWENANGAN PADA PETUGAS PEMBERI PELAYANAN KLINIS

Tanggal Unit
TTD
Auditor
TTD
Auditee
Tidak
No Prosedur Ya Tidak
Relevan
1. Apakah Kepala Puskesmas menilai atau mengevaluasi
kinerja petugas layanan klinis?
2. Apakah Kepala Puskesmas memberikan masukan untuk
perbaikan kinerja, menambah atau mengurangi uraian
tugas dan jika kurang baik kinerjanya kepala puskesmas
mengganti koordinator layanan klinis dan petugas
layanan klinis lama dengan menunjuk yang baru?
3. Apakah Kepala Puskesmas menetapkan koordinator
layanan klinis dan petugas layanan klinis baru dengan
surat keputusan?

JUMLAH
Tingkat Kepatuhan (Compliance Rate/CR) =
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑌𝑎
(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑃𝑟𝑜𝑠𝑒𝑑𝑢𝑟)−(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑅𝑒𝑙𝑒𝑣𝑎𝑛)
× 100%