SEKOLAH

INSTRUMEN
PENDAMPINGAN SEKOLAH RUJUKAN
(ON SERVICE) 1
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2019
DI KABUPATEN/KOTA PROVINSI JAWA TIMUR

NAMA SEKOLAH : .................................................................................................

NPSN : ........................................

ALAMAT : .................................................................................................

KABUPATEN/KOTA : .................................................................................................

LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN (LPMP)

JAWA TIMUR
2019
 BAGIAN 1
INSTRUMEN PENDAMPINGAN SEKOLAH RUJUKAN (ON SERVICE) 1
TAHAP PEMETAAN MUTU

A. Verifikasi dan Validasi Kondisi Pemetaan Mutu

Petunjuk Pengisian:
1. Berilah tanda cek (√) pada kolom “YA / TIDAK” yang sesuai dengan kenyataan pada saat pendampingan;
2. Isilah kolom “DESKRIPSI JAWABAN” dengan penjelasan yang menggambarkan kondisi nyata setiap
indikator;
3. Isilah kolom “BUKTI FISIK” dengan uraian bukti dari hasil kegiatan untuk setiap indikator.

JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN

Melakukan validasi
1.
rapor mutu

Menggunakan rapor
2. mutu untuk
melakukan pemetaan

Melakukan analisis
kondisi sekolah
3.
(kekuatan, kelemahan,
peluang dan ancaman)

Mengidentifikasi dan
4. menentukan masalah
dan atau akar masalah

Merumuskan
5. rekomendasi
penyelesaian masalah

Melibatkan berbagai
pihak dalam
6.
melakukan pemetaan
mutu

Bukti fisik dapat berupa:

1. Dokumen hasil pemetaan;
2. Daftar hadir, undangan dan notulen;
3. Foto Kegiatan pemetaan;
B. Aktifitas Pendampingan
Petunjuk Pengisian:
1. Kolom “NO” diisi dengan nomor urut untuk setiap aspek;
2. Kolom “ASPEK PENDAMPINGAN” diisi dengan indikator yang dinilai masih perlu perbaikan dan
pengembangan berdasarkan hasil Verifikasi dan Validasi Kondisi (instrumen bagian A);
3. Kolom “DESKRIPSI AKTIFITAS DAN MATERI PENDAMPINGAN” diisi dengan uraian tentang kegiatan
yang dilakukan oleh pendamping untuk setiap aspek pendampingan
4. Kolom “BUKTI FISIK HASIL PENDAMPINGAN” diisi dengan uraian bukti yang dihasilkan selama kegiatan
pendampingan untuk setiap aspek pendampingan.

ASPEK DESKRIPSI AKTIFITAS DAN BUKTI FISIK HASIL

NO.
PENDAMPINGAN MATERI PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN
 BAGIAN 2
INSTRUMEN PENDAMPINGAN SEKOLAH RUJUKAN (ON SERVICE) 1
TAHAP PERENCANAAN PEMENUHAN MUTU SEKOLAH

A. Verifikasi dan Validasi Kondisi Pemetaan Mutu

Petunjuk Pengisian:
1. Berilah tanda cek (√) pada kolom “YA / TIDAK” yang sesuai dengan kenyataan pada saat pendampingan;
2. Isilah kolom “DESKRIPSI JAWABAN” dengan penjelasan yang menggambarkan kondisi nyata setiap
indikator;
3. Isilah kolom “BUKTI FISIK” dengan uraian bukti dari hasil kegiatan untuk setiap indikator.

JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN
Program dan kegiatan
yang direncanakan
1. (dalam RKS dan RKAS)
sesuai dengan hasil
pemetaan mutu

Program dan kegiatan

yang direncanakan sesuai
2. dengan ketersediaan
dana (BOS dan sumber
dana lainnya)

3. Aktivitas yang dilakukan sekolah dalam merencanakan pemenuhan mutu sekolah

a. Menetapkan
rencana program
untuk
menyelesaikan akar
masalah dan atau
masalah yang ada
b. Menetapkan
rencana kegiatan-
kegiatan untuk
menyelesaikan
masalah dan atau
akar masalah yang
ada

c. Menentukan volume
kegiatan yang
dibutuhkan dalam
pemenuhan mutu

d. Mengidentifikasi
kebutuhan biaya
dalam pelaksanaan
pemenuhan mutu
 JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN
e. Menentukan
sumberdaya untuk
mendukung
pemenuhan mutu
sekolah

f. Menyusun dokumen
hasil perencanaan
pemenuhan mutu

Melibatkan berbagai
pihak dalam
4. merencanakan
pemenuhan mutu
sekolah

Sekolah menentukan
prioritas dalam
5. perencanaan pemenuhan
mutu

6. Hal yang menjadi dasar dalam prioritas perencanaan pemenuhan

a. Hasil pemetaan
kondisi mutu
sekolah

b. Ketersediaan
sumberdaya

c. Tingkat kebutuhan
pemenuhan

d. Jangka waktu yang

dibutuhkan

e. Kebutuhan
anggaran

Bukti fisik dapat berupa:

1. Dokumen hasil perencanaan;
2. Daftar hadir, undangan dan notulen;
3. Foto Kegiatan perencanaan;
B. Aktifitas Pendampingan
Petunjuk Pengisian:
1. Kolom “NO” diisi dengan nomor urut untuk setiap aspek;
2. Kolom “ASPEK PENDAMPINGAN” diisi dengan indikator yang dinilai masih perlu perbaikan dan
pengembangan berdasarkan hasil Verifikasi dan Validasi Kondisi (instrumen bagian A);
3. Kolom “DESKRIPSI AKTIFITAS DAN MATERI PENDAMPINGAN” diisi dengan uraian tentang kegiatan
yang dilakukan oleh pendamping untuk setiap aspek pendampingan
4. Kolom “BUKTI FISIK HASIL PENDAMPINGAN” diisi dengan uraian bukti yang dihasilkan selama kegiatan
pendampingan untuk setiap aspek pendampingan.

ASPEK DESKRIPSI AKTIFITAS DAN BUKTI FISIK HASIL

NO.
PENDAMPINGAN MATERI PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN
 BAGIAN 3
INSTRUMEN PENDAMPINGAN SEKOLAH RUJUKAN (ON SERVICE) 1
KINERJA TPMPS

A. Verifikasi dan Validasi Kondisi Pemetaan Mutu

Petunjuk Pengisian:
1. Berilah tanda cek (√) pada kolom “YA / TIDAK” yang sesuai dengan kenyataan pada saat pendampingan;
2. Isilah kolom “DESKRIPSI JAWABAN” dengan penjelasan yang menggambarkan kondisi nyata setiap
indikator;
3. Isilah kolom “BUKTI FISIK” dengan uraian bukti dari hasil kegiatan untuk setiap indikator.

JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN

Sekolah mengeluarkan
1. Surat Keputusan
penetapan TPMPS

Sekolah memiliki
2. Struktur Organisasi
TPMPS

Sekolah menguraikan Job

3. Discription TPMPS

TPMPS memiliki jurnal

4. kegiatan pelaksanaan
SPMI

5. TPMPS memiliki dokumen standar mutu berdasarkan peraturan yang berlaku

a. Standar Kompetensi
Lulusan (SKL)

b. Standar Isi

c. Standar Proses
 JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN

d. Standar Penilaian

e. Standar Tendik

f. Standar Sarana
prasarana

g. Standar Pengelolaan

h. Standar Pembiayaan

i. Peraturan lain yang

relevan

TPMPS memiliki buku

6. indikator mutu

TPMPS melakukan
penyamaan konsep
terkait dengan standar
dan indikator melalui
7. kegiatan
sosialisasi/diskusi/works
hop/ kegiatan lain yang
sejenis

Sekolah memiliki
8. sekretariat TPMPS

Bukti fisik dapat berupa:

1. Dokumen terkait tugas dan kinerja TPMPS;
2. Daftar hadir, undangan dan notulen;
3. Foto Kegiatan TPMPS;
B. Aktifitas Pendampingan
Petunjuk Pengisian:
1. Kolom “NO” diisi dengan nomor urut untuk setiap aspek;
2. Kolom “ASPEK PENDAMPINGAN” diisi dengan indikator yang dinilai masih perlu perbaikan dan
pengembangan berdasarkan hasil Verifikasi dan Validasi Kondisi (instrumen bagian A);
3. Kolom “DESKRIPSI AKTIFITAS DAN MATERI PENDAMPINGAN” diisi dengan uraian tentang kegiatan
yang dilakukan oleh pendamping untuk setiap aspek pendampingan
4. Kolom “BUKTI FISIK HASIL PENDAMPINGAN” diisi dengan uraian bukti yang dihasilkan selama kegiatan
pendampingan untuk setiap aspek pendampingan.

ASPEK DESKRIPSI AKTIFITAS DAN BUKTI FISIK HASIL

NO.
PENDAMPINGAN MATERI PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN
 ASPEK DESKRIPSI AKTIFITAS DAN BUKTI FISIK HASIL
NO.
PENDAMPINGAN MATERI PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN

................................, ....... SEPTEMBER 2019

FASILITATOR DAERAH,

........................................................................
NIP. .................................................................