Anda di halaman 1dari 1

FRM z.

1
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN No. RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN Nama : ...............................................
AJI MUHAMMAD PARIKESIT BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
(SDKI; KATEGORI: FISIOLOGI/SUBKATEGORI: RESPIRASI) Tgl Lahir : ...............................................
(Tempelkan stiker barcode)
DIISI OLEH PERAWAT
SDKI; Diagnosa Keperawatan ( ) SLKI: Tujuan Keperawatan SIKI: Intervensi Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas (I.01012)
(D.0001) selama:.............................................................. Observasi
Bersihan Jalan Nafas (L.01001) 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
Definisi
2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis.gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau *1=menurun; 2=cukup menurun; 3=sedang; 4=cukup meningkat ; 5=meningkat 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan INDIKATOR 1 2 3 4 5 Terapeutik
jalan nafas tetap paten. Batuk efektif 3. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga fraktur
Produksi sputum 4. Posisikan semi-fowler atau fowler
Gejala dan Tanda Mengi 5. Berikan minum hangat
Batuk tidak efektif Wheezing
Sianosis
6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Bunyi nafas menurun Mekonium (dijalan nafaspada neonatus) 7. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Obstruksi jalan nafas Dispnea 8. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
Frekuensi napas berubah Orthopnea 9. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsept McGill
Pola napas berubah
Sputum berlebihan Sulit bicara 10. Berikan oksigen, jika perlu
Suara napas tambahan Sianosis Edukasi
Gelisah Gelisah 11. Anjurkan asupan cairan/hari, jika tidak ada kontraindikasi
Penyebab 12. Ajarkan teknik batuk efektif
Fisiologis Kolaborasi
Efek agen farmakologis (mis, 13. Kolaborasi pemberian bronkhodilator, ekspektoran, mukolitik jika perlu
Respon alergi *1=memburuk, 2=cukup memburuk, 3=sedang, 4=cukup membaik, 5=membaik
Spasme Jalan Nafas INDIKATOR 1 2 3 4 5
Hipersekresi jalan nafas Frekuensi pernafasan
Latihan Batuk Efektif (I.0006)
Disfungsi neuromuskuler Observasi
Benda asing dalam jalan nafas Pola nafas
14. Identifikasi kemampuan batuk
Adanya jalan nafas buatan
Sekersi yang tertahan 15. Monitor dadanya retensi spurum, tanda gejala infeksi saluran nafas
Hiperplasia dinding jalan nafas 16. Monitor input dan output cairan (mis, jumlah dan karakteristik
Proses infeksi
Terapeutik
Situasional
Merokok pasif 17. Atur posisi semi-fowler atau fowler
Merokok aktif 18. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
Terpajan polutan
Tenggarong Seberang, 20.... 19. Buang secret pada tempat sputum
Pukul : WITA Edukasi
Perawat Penanggung 20. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Jawab Pasien 21. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan daru mulut dengan bibir mecucu (dibulatkan) selam 8 detik/.
22. Anjurkan mengulang tarik nafas dalam hingga 3 kali
23. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke 3
( )

Keterangan: Jika dipilih berikan tanda centang (√)