PROPOSAL ASURANSI KESEHATAN

PERORANGAN

MAESTRO OPTIMA CARE

Dipersiapkan untuk:

Nama Pemegang Polis : Donny Kurniadi

Umur Pemegang Polis : 43 Tahun
Nama Tertanggung : Donny Kurniadi
Umur Tertanggung : 43 Tahun
Plan : Ruby
Cara Bayar : Tahunan

Disajikan oleh :
Nerissa
Kode Agen : 140572
Nama Group : AXSO

Jakarta, 27 March 2019

PT AXA Financial Indonesia

AXA Tower Lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia
Tel : +62 3005 9999 Fax : +62 21 3005 8009 Email : Customer@axa-financial.co.id
www.axa.co.id
00202
 Proposal Maestro Optima Care
Pemegang Polis : Tertanggung :
Nama : Donny Kurniadi Nama : Donny Kurniadi
Usia : 43 Tahun Usia Masuk / Jenis Kelamin : 43 Tahun / Laki-Laki
Masa Berlaku Pertanggungan : 1 tahun dan dapat diperpanjang s.d usia 99 tahun
Premi Tahun Pertama : Rp. 16,817,500.00

Plan Ruby

Asia dan Australia

Rp. 30,000,000,000.00

Kamar Standar dengan 1 (satu) Tempat Tidur

Kamar Standar dengan 1 (Satu) Tempat Tidur atau

Maksimum Rp. 1.200.000 (mana yang lebih tinggi)

Rp. 1.000.000 per malam

Tidak termasuk
Rp. 5.000.000 per tahun
Tidak termasuk

Sesuai Tagihan

Tidak termasuk

Sesuai Tagihan

* Kamar standar yang dimaksud adalah kamar dengan harga terendah pada Rumah Sakit tersebut. Apabila upgrade maka akan berlaku
perhitungan menggunakan Faktor Pro-rata atau batas maksimum harga kamar yang tertera sesuai Plan.
*** Tagihan langsung Rawat Inap mengacu pada Syarat dan Ketentuan yang berlaku pada fasilitas tagihan langsung Rawat Inap.

Catatan :
1. Seorang Tertanggung hanya dapat dipertanggungkan oleh Penanggung dalam 1 (satu) Polis Maestro Optima Care. Apabila dikemudian hari,
Penanggung menemukan bahwa terdapat seorang Tertanggung yang dipertanggungkan dalam lebih dari satu polis, maka Penanggung
hanya akan membayar manfaat sesuai dengan plan pada polis pertama yang dikeluarkan dan dapat mengakhiri polis.
2. Tarif premi diatas adalah yang berlaku saat ini.
3. Tarif premi renewal akan berlaku pada saat perpanjangan Polis berlangsung disesuaikan dengan harga premi yang berlaku pada tahun yang
bersangkutan sesuai dengan usia Tertanggung.
4. Tarif premi dapat berubah sewaktu-waktu dengan pemberitahuan kepada Pemegang Polis 1 (satu) bulan sebelum jatuh tempo.
5. Penjelasan lebih lengkap mengenai manfaat dapat dilihat pada Polis.

Jakarta, 27 Mar 2019 00202

PT. AXA Financial Indonesia, Versi 9.28.1 Hal 1 dari 5
 PENJELASAN

Jakarta, 27 Mar 2019 00202

PT. AXA Financial Indonesia, Versi 9.28.1 Hal 2 dari 5
 PENJELASAN

Jakarta, 27 Mar 2019 00202

PT. AXA Financial Indonesia, Versi 9.28.1 Hal 3 dari 5
 PENJELASAN

Jakarta, 27 Mar 2019 00202

PT. AXA Financial Indonesia, Versi 9.28.1 Hal 4 dari 5
 PENJELASAN

140572

AXSO

Nerissa

Donny Kurniadi

Jakarta, 27 Mar 2019 00202

PT. AXA Financial Indonesia, Versi 9.28.1 Halaman 5 dari 5