Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA/KEDUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


a. N a m a : Manuntun Manurung
b. N I P : 19740515 201101 1 002
c. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda TkI/IIIb
d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Pertama
e. Satuan Organisasi : SMK Negeri 1 Kec Tanjung Morawa
f. Instansi : Dinas Pendidikan
g. Tempat / Tgl Lahir : Tanjung Balai/15 Mei 1974
h. Jenis Kelamin : Laki - Laki
i. Agama : Kristen Protestan
j. Ala mat : Jl. Karya Rakyat No 18 Sei Agul- Medan Barat
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
Pada tanggal : 12 September 2003 di : Gereja HKBP Immanuel Resort Pintu Pohan
Telah melangsungkan perkawinan pertama/kedua dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini :
a. N a m a :Namona Sri Nikarona Ginting
b. N i p :-
c. Pangkat / Gol. Ruang :-
d. Jabatan / Pekerjaan :Wiraswasta
e. Satuan Organisasi :-
f. Tempat / Tgl Lahir :Medan / 09-10-1974
g. A g a m a : Kristen Protestan
h. A l a m a t : Jl. Karya Rakyat No 18 Sei Agul- Medan Barat
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy SK terakhir
b. Foto copy Karpeg
c. Salinan sah surat Nikah / Akta Perkawinan yang disyahkan, rangkap 3 (tiga)
d. Pas photo Suami/Isteri ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar hitam putih
Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar saya :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi Suami/Isteri saya
Demikianlah laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Manuntun Manurung
NIP.19740515 201101 1 002

3
LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : Manuntun Manurung
2. NIP / Nomor Identitas : 19740515 201101 1 002/1271051505740003
3. Pangkat / golongan ruang : Penata Muda TkI/IIIb
4. Jabatan / pekerjaan : Guru Pertama
5. Satuan organisasi : SMK Negeri 1 Tanjung Morawa
6. Tanggal Lahir : 15 Mei 1974
7. Jenis kelamin : Perempuan
8. Agama / kepercayaan terhadap: Kristen Protestan
Tuhan Yang Maha Esa :
9. Alamat : Jl. Karya Rakyat No 18 Sei Agul- Medan Barat

II. SUSUNAN KELUARGA :


A. ISTERI / SUAMI
TANGGAL TANGGAL TANDA TANGAN
NO NAMA ALAMAT KET
LAHIR PERKAWINAN ISTERI/SUAMI
1 Namona Sri 09-10-1974 12 -09- 2003 Jl.Karya Rakyat
Nikarona Ginting No 18 Sei Agul-
Medan Barat

B. ANAK
JENIS TANGGAL NAMA
NO NAMA KET
KELAMIN LAHIR IBU / AYAH
1 Tety Tania Perempuan 04 -11-2006 Namona Sri
Tereshkova Nikarona Ginting /
Manurung Manuntun
Manurung
2 John Kendy Laki-Laki 16-04-2013
Benedict
Manurung

Mengetahui, Medan, Januari 2018

Usman Siregar,ST,MPd Manuntun Manurung


NIP. 19690823 199303 1 007 NIP.19740515 201101 1 002