ASUHAN KEPERWATAN

BRONKO PNEUMONIA PADA Ny. T DI RUANG DAHLIA

RSUD UNGARAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :
Fandi Ahmad Wijayanto
1103031

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2015
Nama Mahasiswa : Fandi Ahmad WIjayanto
NIM : 1103031
Tempat Praktek : RSUD UNGARAN
Tanggal : 22 SEPTEMBER 2015

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Selasa tanggal 22 September 2015 Di ruang Dahlia Rumah
Sakit Umum Daerah Ungaran secara autoanamnesa.

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gedanganak
No.RM : 075758
Dx. Medis : Bronko Pneumonia
Tanggal Masuk RS : Senin, 21 September 2015
Jam : 09.26
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. H
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gedanganak
Hubungan dg pasien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang IGD ke RSUD Ungaran pada tanggal 21 September 2015 dengan
mengeluh sesak nafas, kemudian pasien dibawa ke ruang perawatan Dahlia, pada saat
dilakukan pengkajian pada tanggal 22 September 2015, pasien mengatakan masih
sesak nafas, pernapasan pasien 30 x/menit, SpO2 pasien 96 %, pasien tampak batuk,
pasien mengatakan badannya panas, badan pasien teraba hangat, pasien tampak
lemas.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pernah sakit sesak nafas seperti ini namun
pasien mengatakan tidak pernah sampai masuk rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes
Militus, Asma dan hipertensi.
5. Genogram

Ket :
a. Laki-laki
b. Perempuan
c. Menikah
 d. Memiliki anak
e. Pasien
f. meninggal

C. REVIEWof SISTEM(ROS)
Keadaan umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
Skala Koma Glasgow : Verbal: 3 Psikomotor: 6 Mata: 4
TB/BB sebelum sakit : 150 cm/47 Kg
TB/BB saat sakit : 150 cm/44 Kg
Tanda-tanda vital : Nadi : 88 x/menit, Temp : 38oC RR : 30 x/menit
Tensi : 130/ 70 mmHg, SpO2 96%.

1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimatjika ada masalah pada sistem ini)
a. Dispnea: tidak ada
b. Riwayat Penyakit Pernapasan : pasien mengatakan sebelumnya pernah sesak napas
c. Pemajanan terhadap Udara Berbahaya: pasien mengatakan tidak pernah
d. Kebiasaan Merokok : pasien mengatakan tidak merokok
e. Batuk : pasien mengatakan dirumah sering batuk
f. Sputum : pasien mengatakan batuknya berdahak
g. Penggunaan Alat Bantu : tampak adanya alat bantu pernapasan nasal kanul namun
belum terpasang.

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistetn ini)
a. Inspeksi
- Kelainan Tulang Belakang : tidak ada kelainan
- WarnaKulit : tidak ada Sianosis
- Lesi pada Dinding Dada : tidak ada lesi pada dinding dada
- Terdapat Luka Post Operasi : tidak ada luka post operasi
- Terpasang WSD : tidak terpasang WSD
- Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger
- Dada : simetris
- Pergerakan Dada : teratur
 - Frekuensi dan Irama Pernapasan : 30kali/menit, Reguler.
- Pola Nafas : Tachipnea (cepat dan dangkal)
- Retraksi : tidak ada retraksi
b. Palpasi
- Taktil Fremitus : Normal
- Nyeri Tekan : tidak ada nyeri tekan bagian dada, nyeri
tekan di bagian perut
- Massa Abnormal : tidak ada massa
- Ekspansi paru : tidak ada ekspansi paru
c. Perkusi : normal
d. Auskultasi
- Suara napas : Ronchi
- Friction Rub : Tidak Ada

2. Sistem Kardiosvaskuler
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini )
a. Palpitasi : tidak ada
b. Nyeri Dada : tiak ada
c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung : pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat
jantung.
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini )
a. Inspeksi
- Sklera : Tidak Ikterik
- Konjungtiva : Anemis
- Ictus Cordis : Tampak
- Pulsasi Katup : Tampak
b. Palpasi
- Heart Rate
Frekuensi : 88 kali/ menit
Ciri denyutan : normal
Irama : teratur
Isi Nadi : Kuat
Arteri Karotis : Teraba
- Ictus Cordis : teraba
 - Ekstremitas : tidak
- Kulit : Hangat dan kering
- Capillary Refill : < 3 detik
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : Normal
- Batas jantung : Normal
d. Auskultasi
- Bunyi Jantung I, II : Teratur
- Gallop : Tidak Ada
- Murmur/ Bising Jantung : Tidak Ada

3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini )
a. Diit biasa (tipe) : Nasi bubur,Jumlah makan per hari : satu porsi
b. Pola diit : Biasa, Makan terakhir : habis seperempat porsi
c. Nafsu/ selera makan : Berkurang, Mual Muntah : pasien mengatakan
perutnya mual tapi tidak muntah
d. Nyeri ulu hati : pasien mengatakan tidak nyeri
e. Alergi Makanan : pasien mengatakan tidak alergi makanan
f. Masalah mengunyah/ menelan : pasien mengatakan kesulitan menelan.
g. Pola BAB : pasien mengatakan BAB 1 hari sekali
h. Kesulitan BAB : Kontipasi : padat Diare : tidak ada
i. Penggunaan laksantif : tidak mengkonsumsi
j. BAB Terakhir : pada hari ini di pagi hari
k. Riwayat Perdarahan : tidak ada perdarahan
l. Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
m. Riwayat hemorid : tidak ada

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini )
a. Kondisi mulut : Gigi : bersih Mukosa mulut : kering Lidah : normal
b. Antropemetri
Berat Badan : sebelum sakit 47 Kg setelah sakit 44 Kg.
Tinggi Badan : 150 cm
IMT :
 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑘𝑖𝑙𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚) 44
IMT = [𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑚𝑒𝑡𝑒𝑟)]2 = (1,50)2 = 19,5 ( Normal )

c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)

Hb : 7,8 gr/ dl
d. Clinical Appearance ( penampilan klinik)
Konjungtiva anemis, pasien mengatakan tidak nafsu makan.
e. Diet (gangguan/ kebiasaan pola makan) : Pasien mengatakan perutnya mual namun
tidak muntah.
f. Inspeksi : normal, tidak ada kelainan di area pencernaan
g. Auskultasi :
- Bising usus : 16 x/menit
- Pengkajian peristatik : Normal
h. Palpasi :
Nyeri tekan, kuadran kanan atas Masa : tidak ada
Edema : tidak ada Ascites : tidak ada Turgor Kulit : normal
i. Perkusi : Thympani
j. Hemoroid : Tidak ada

4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif) : tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini )
a. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada
b. Riwayat penggunaan diuretik : tidak pernah
c. Rasa nyeri/ rasa terbakar saat kencing : tidak ada
d. Kesulitan BAK : tidak ada

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pola BAK : Dorongan : normal Frekuensi : normal Retensi: tidak ada
b. Perabahan kandung kemih: Distensi kandung kemih: tidak ada
c. Karakteristikurine:Warna:kuning jernih Jumlah: 1500 ml perhari
Bau: normal, berbau khas (amoniak)
5. Sistem Persyarafan
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimatjika ada masalah pada sistem ini)
a. Rasa ingin pingsan/pusing : tidak pernah
b. Sakit kepala : tidak ada
c. Kesemutan,/kebas/kelemahan: tidak ada
 d. Kesulitan Menelan : tidak ada
e. Gejala sisa stroke : tidak ada
f. Kejang
- Urutan Kejang : tidak ada
- Karakter dari Gejala Kejang : tidak ada
- Faktor Pencetus : tidak ada
- Riwayat Kejang : tidak ada
- Penggunaan Obat Kejang : tidak ada
g. Status postikal : tidak ada
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pemeriksaan Saraf Kranial : normal
b. Pemeriksaan Fungsi Sensorik : normal
c. Pemeriksaan Fungsi Motorik : normal
d. Pemeriksaan Refleks : normal
e. Pemeriksaan Saraf Otonom : normal
6. Sistem Immune
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimatjika ada masalah pada sistem ini)
Riwayat Imunisasi:
a. BCG : tidak pernah
b. Hepatitis A : tidak pernah
c. Hepatitis B : tidak pernah
d. DPT : tidak pernah
e. Polio : tidak pernah
f. Hib : tidak pernah
g. MMR : tidak pernah
h. Tifoid : tidak pernah
i. Varisela : tidak pernah

7. Sistem Reproduksi
Pria
Gejala (Subjektif) : (tambahkan narasi kalimatjika ada masalah pada sistem ini)
a. Rabas penis : tidak ada
b. Gangguan prostat : tidak pernah
c. Sukumsisi : pasien disirkumsisi
 d. Vasektom : pasien mengatakan tidak melakukan vasektomi.
e. Melakukan pemeriksaan sendiri : -
f. Payudara/testis : -
g. Protoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir : tidak pernah

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Payudara/testis : normal
b. Kutilgenital/lesi : tidak ada lesi

Wanita
Gejala (Subjektif): (tambahkan narasi kalimatjika ada masalah pada sistem ini)
a. Usia menarche : -
b. Lamanya siklus : -
c. Durasi : -
d. Periode menstruasi terakhir : -
e. Menopause : -
f. Rabas vagina : -
g. Perdarahan : -
h. Melakukan pemeriksaan payudara sendiri: -
i. PAP Smear terakhir : -

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pemeriksaan payudara
b. Pemeriksaan genetalia:
- Flour abuse: tidak ada
- Lesi: tidak ada
8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif) : (Tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Riwayat cidera kecelakaan : tidak pernah
b. Fraktur/ dislokasi : tidak pernah
c. Arthritis/sendi tak stabil : tidak pernah
d. Masalah punggung : tidak ada
e. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid : tidak pernah
Tanda (Obyektif): (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
 a. Massa/tonus otot : normal
b. Postur : normal
c. Tremor : tidak ada
d. Rentang gerak : normal
e. Kekuatan : normal
f. Deformitas : tidak ada
g. Kelainan Fungsi : tidak ada
h. Bengkak : tidak ada
i. Kekakuan : tidak ada
j. Infeksi : tidak ada
k. Instabilitas Ligament: tidak ada
l. Gait/Posisi Jalan Pasien: normal
9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Poliuria : tidak ada
b. Polidipsia : tidak ada
c. Polifagia : tidak ada
d. Susah Tidur : pasien mengatakan sulit tidur
e. Sering Merasa Lemah : tidak pernah
f. Mudah Lelah : tidak pernah
g. Emosi Labil : tidak pernah
h. Gangguan Penglihatan (Mata Kabur) : tidak pernah
i. Perubahan Menstruasi/Libido : tidak pernah
j. Sering Luka : tidak pernah
k. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid Jangka Panjang: tidak pernah mengkonsumsi
l. Riwayat Penyakit Keturunan dalam Keluarga: tidak ada
m. Riwayat Trauma Kepala : tidak pernah
n. RiwayatPengangkatanKelenjar Thyroid: tidak pernah
o. Riwayat Defisiensi lodin : tidak pernah
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Keterlambatan Pubertas : tidak ada
b. Tubuh Sangat Pendek : normal
c. Luka Sulit Sembuh : tidak pernah
d. Peningkatan Suhu Tubuh : tidak pernah
 e. Penurunan Berat Badan : dari 60 Kg menjadi 56 Kg.
f. Tremor : tidak ada
g. Berjerawat Banyak : tidak ada
h. Moon Face : tidak ada
i. Buffalo Hump (Punuk) : tidak ada
j. Striae pada Abdomen : tidak ada
k. Edema : tidak ada

10. Sistem Integumen

Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Riwayat Gangguan Kulit : tidak pernah
b. Keluhan Klien : tidak ada
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Penampilan Lesi Kulit : tidakada
b. Lokasi Lesi Kulit
- Regio : -
- Regio Relatif : -
c. Jumlah Lesi Kulit : -
d. Penyebab lesi kulit : -
e. Abnormalitas Kuku : -
f. Abnormalitas Rambut : -
g. Penyebaran/Kualitas Rambut: rata/ tebal dan kuat
h. Diaforesis : tidakada
i. Laserasi : tidakada
j. Ulserasi : tidakada
k. Ekimosis : tidakada
l. Luka Bakar (Derajat/Persen: tidakada
m. Drainase : tidakada
n. Ruam Kulit Primer : tidakada
- Makula : Tidak Ada
- Eritema : Tidak Ada
- Popula : Tidak Ada
- Nodula : Tidak Ada
- Vesikula : Tidak Ada
 - Bula : Tidak Ada
- Pustula : Tidak Ada
- Urtika : Tidak Ada
o. Ruam Kulit Sekunder
- Skuama : Tidak Ada
- Krusta : Tidak Ada
- Erosi : Tidak Ada
- Ekskoriasi : Tidak Ada
- Ulkus : Tidak Ada
- Rhagaden : Tidak Ada
- Parut : Tidak Ada
- Keloid : Tidak Ada
- Abses : Tidak Ada
- Likenifikasi : Tidak Ada
- Guma : Tidak Ada
- Hiperpigmentasi : Tidak Ada
11. Sistem Sensori
Gejala (Subyektif) : tidak ada

Tanda (Obyektif) : tidak ada

12. Sistem Hematologi

Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimatjika ada masalah pada sistent ini)
a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan) : tidak pernah
b. Riwayat kesehatan klien : tidak pernah
- Keganasan, kemoterapi : menyebabkan leukemia dan mielodisplasia
- Hepatitis : menyebabkan anemia
- Kehamilan: menyebabkan anemia dan sindrom HELLP (Hemolisys Elevated
Liver Enzyme and Low Platelet Count)
- Tronbosis vena: menyebabkan trombopilia

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Jenis golongan darah
b. Tanda-tanda infeksi: demam, menggigil : tidak ada
 c. Perdarahan : tidak ada
d. Warna kulit: normal, sawo matang.
e. Dispnea, nyeri dada, ortostasis : tidak ada
f. Pica (pada anemia defisiensi besi) : tidak ada
g. Perut terasa penuh, mudah kenyang (menunjukkan splenomegali): tidak ada
h. Alkoholik, kekurangan gizi, vegetarian (pada anemia megaloblastik): tidak ada
i. Pruritus (pada polisitemia dan penyakit Hodgkin): tidak ada
j. Sakit kepala dan gangguan neurologis (pada trombositopenia): tidak ada
k. Glositis: tidak ada
l. Limpadenopati: tidak ada
m. Nyeri tulang/ tenderness : pada myeloma multiple : tidak ada

D. DATA PENUNJANG
Dicantumkan hari & tanggal
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 21 September 2012
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah Rutin
Hemoglobin 7,8 13 – 17.5 gr / dl
Leukosit 17,3 4.0 – 11 10^3 / uL
Eritrosit 4,63 4.4 – 6.0 10^6 / uL
Hitung Jenis ( DHF )
Granulosit 55,00 50 – 70 %
Limfosit 36,64 20 – 40 %
Monosit 4,4 2–8 %
INDEX ERITROSIT
MCV 88,29 82 – 92 Fl
MCH 31 27 – 31 pg
MCHC 33,63 32 – 36 g / dL
RDW 14,04 11.4 – 14.8 %
 2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgen
b. EKG
c. EEC
d. USG
e. CT Scan
f. MRI
g. Bronkoskopi
h. Dll

3. Terapi Medikasi
Tanggal & Waktu
No. Nama Obat Dosis Indikasi Tgl 22 September Tgl 23 sempember Tgl 24 Spetember
Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm pagi siang malam
Jenis: Per oral
1. Tyarit 1x 200mg Antiaritmia 12.00 06.00 06.00 06.00

2. Levofloaxin 1x 500mg Antibiotik 12.00 06.00 06.00 06.00

3. ISDN 3x 500mg Antiaritmia 12.00 22.00 22.00 22.00

06.00 06.00 06.00
4. Ambroxol 3x 30mg Mukolitikal 12.00 22.00 22.00 22.00
06.00 06.00 06.00
5. Paracetamol 3 x 500mg Antipiretik 12.00 18.00 22.00 18.00 22.00 22.00
06.00 06.00 06.00
6. Trimenza 3x1 Antiflu 12.00 18.00 22.00 18.00 22.00 22.00
06.00 06.00 06.00
7. Aspilet 1 x 80mg Pencegah 12.00 06.00 06.00 06.00
infark miokard
Jenis : Injeksi
1. Ranitidin 2 x 1 amp Pelapis 11.00 18.00 11.00 18.00 11.00 18.00
lambung
2. Ondancentron 2 x 1 amp Antiemetik 11.00 18.00 11.00 18.00 11.00 18.00
Jenis : Supositorial
1.
2.
Jenis : Lain – lain
1. Infus RL 30 tpm Menambah
2. cairan tubuh

4. Tanda-Tanda Vital
Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
No. Jenis Pemeriksaan Tgl 22 September Tgl 23 September Tgl 24 September
Pagi Siang Mlm Pagi Siang Mlm pagi siang Mlm
1 Tek. Darah 130/70 130/70 120/80
2 Suhu 38 36 36,5
3 Nadi 88 80 85
4 Pemapasan 30 25 22
II. ANALISA DATA
NO (SIGN/ SYMTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
1 Ds : Adanya sekret di Bersihan jalan
- Pasien mengatakan sesak napas saluran pernapasan nafas tidak efektif
- Pasien mengatakan batuknya
berdahak
Do :
- Pasien tampak batuk
- Pernapasan pasien cepat dan dangkal
yaitu 30x/menit
- Saturasi oksigen pasien SpO2 94%
- Terdengar suara ronchi saat
diaukultasi
2 Ds: Proses Infeksi Hipertermia
- Pasien mengatakan badannya panas
DO :
- Pasien tampak lemas
- Suhu badan pasien 38oC
- Badan pasien teraba hangat
3 Ds: Anoreksia Perubahan Nutrisi
- Clinical Appearance ( penampilan (hilangnya nafsu Kurang dari
klinik) makan) Kebutuhan Tubuh
Konjungtiva anemis, pasien
mengatakan tidak nafsu makan.
- Diet (gangguan/ kebiasaan pola
makan) : Pasien mengatakan
perutnya mual namun tidak muntah.
Do:
- Antropemetri
Berat Badan : sebelum sakit 47 Kg
setelah sakit 44 Kg, Tinggi Badan :
150 cm.
𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑘𝑖𝑙𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚) 44
IMT = =
[𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑚𝑒𝑡𝑒𝑟)]2 (1,50)2
 = 19,5 ( Normal )
- Biochemical (hasil pemeriksaan lab
penunjang nutrisi)
Hb : 7,8 gr/ dl.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya sekret di saluran
pernapasan
2. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi
3. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
(hilangnya nafsu makan).

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Tanda
No. DP Tujuan & NOC NIC
Tangan
1 Setelah dilakukan tindakan NIC 1 : Pengelolaan Jalan Napas
keperawatan selama 3 X 24 Jam - Pantau adanya pucat dan
diharapkan masalah bersihan jalan sianosis
napas tidak efektif dapat teratasi - Atur posisi pasien semi fowler
dengan kriteria hasil NOC I jalan - Ajarkan teknik nafas dalam
napas efektif yang dibuktikan dan batuk efektif pada pasien
dengan : - Kolaborasi pemberian
- Pasien mengatakan sudah tidak nebulizer
sesak napas - Kolaborasi pemberian alat
- Pasien mengatakan batuk bantu pernapasan
berdahaknya hilang
- Pasien sudah tidak batuk
- Pernapasan pasien normal yaitu
16-24 x/menit
- Saturasi oksigen pasien normal
yaitu SpO2 99-100%
- Suara ronchi saat diaukultasi
hilang
2 Tujuan : setelah dilakukan tindakan Pemantauan tanda vital
keperawatan selama 3 x 24 jam maka a. Monitor tanda-tanda vital tiap
masalah Hipertermia akan teratasi 2 jam
dengan Kriteria Hasil : NOC II : Thermoregulasi
Tanda tanda vital stabil yang b. Kolaborasi dengan medis
dibuktikan dengan : untuk pemberian terapi sesuai
- pasien mengatakan badanya sudah indikasi
tidak panas Penatalaksanaan Demam
- badan pasien teraba hangat c. Monitor suhu tubuh, warna
(normal), kulit
- pasien tampak segar d. Anjurkan klien & keluarga
- suhu pasien normal (36- 37,5) 0C, untuk memenuhi asupan cairan
- pernapasan pasien 16 - 24 x/menit, oral yang adekuat sesuai dgn
- Leukosit normal yaitu 4.000- usia dan indikasi
11.000. e. Anjurkan klien & keluarga
untuk melepaskan pakaian
yang berlebihan
f. Anjurkan klien istirahat untuk
mengatasi keletihan akibat
suhu tubuh yang meningkat
3 Setelah dilakukan tindakan NIC I : Manajemen nutrisi
keperawatan selama 3 X 24 Jam a. Kaji kemampuan klien untuk
diharapkan masalah perubahan memenuhi kebutuhan nutrisi
nutriusi kurang dari kebutuhan tubuh b. Informasikan kepada klien /
dapat teratasi dengan kriteria hasil keluarga faktor yang dapat
NOC I Status Nutrisi : makanan dan menimbulkan mual dan muntah
cairan adekuat yang dibuktikan c. Lakukan / tawarkan oral
dengan : higiene sebelum makan
a. Tidak terjadi kram perut d. Informasikan kepada klien
b. Nafsu makan meningkat untuk menghindari mengunyah
c. Tidak ada luka, inflamasi pada makanan pada bagian mulut
rongga mulut yang sakit / luka
d. Bising usus dalam batas normal e. Monitor asupan nutrisi, dan
 5-35 x /mnt intake -output cairan
e. Berat badan meningkat f. Kolaborasi dengan medis dan
f. Klien mandiri dan mampu ahli gizi untuk :
mengidentifikasi kebutuhan  Program therapi, diet,
nutrisi pemeriksaan laborat
 Pemasangan NGT
 Pemberian nutrisi
parenteral
NIC II : Dukungan kenaikan BB
g. Monitor BB klien sesuai
indikasi
h. Sediakan makanan sesuai
dengan kesukaan klien &
program diit
i. Bantu klien dalam makan dan
libatkan keluarga dalam
pemberian makanan
V. CATATAN KEPERAWATAN

No.Dx Hari/tgl, Implementasi Respon pasien

waktu
I, II, Selasa, - Memonitor keadaan S:
III 22/9/2015 umum pasien - pasien mengatakan
07.30 - Melakukan masih sesak nafas,
pemeriksaan TTV - pasien mengatakan
badannya panas
O:
- pernapasan pasien 30
x/menit,
- SpO2 pasien 96 %,
- pasien tampak batuk
- badan pasien teraba
hangat,
- pasien tampak lemas
- TTV : TD : 130/70, S :
38oC, N : 88 x/menit,
RR : 30 x/menit
III Selasa, - Menganjurkan klien Ds :
22/9/2015 & keluarga untuk - Pasien mengatakan
07.30 memenuhi asupan bersedia minum banyak
cairan oral yang air putih
adekuat sesuai dgn Do:
usia dan indikasi. - Pasien tampak
kooperatif
I Selasa, - Mengajarkan teknik Ds:
22/9/2015 nafas dalam dan batuk - Pasien mengatakan
08.30 efektif pada pasien bersedia diajarkan
teknik tersebut.
Do :
- Pasien tampak mau
 melakukan
I, II, Selasa, - Melakukan Ds :
III 22/9/2015 pemeriksaan tanda -
11.00 tanda vital Do :
- TTV : TD : 130/70, S :
38oC, N : 80 x/menit,
RR : 27 x/menit, SpO2
98%.
III Selasa, - Menyediakan Do :
22/9/2015 makanan sesuai -
11.30 dengan kesukaan Ds:
klien & program diit - Pasien tampak
memakan makanan
II Selasa, - Mengkolaborasikan Ds :
22/9/2015 pemberian obat oral -
13.00 Tyarit, Levofloaxin, Do :
ISDN, Ambroxol, - Pasien tampak
Paracetamol, meminum obat
Trimenza, Aspilet - Suhu tubuh pasien
- Memonitor suhu 37oC
tubuh pasien
I, II, Selasa, - Melakukan Operan Ds :
III 22/9/2015 sift Do :
14.00 - Pasien tampak tenang.
I, II, Rabu, - Memonitor keadaan S:
III 23/9/2015 umum pasien - pasien mengatakan
14.30 - Melakukan sesak nafas berkurang,
pemeriksaan TTV - pasien mengatakan
sudah tidak panas
O:
- pernapasan pasien 25
x/menit,
- SpO2 pasien 98 %,
 - pasien masih tampak
batuk
- badan pasien teraba
hangat (normal)
- pasien tampak sudah
tidak lemas
- TTV : TD : 130/70, S :
37oC, N : 80 x/menit,
RR : 25 x/menit
III Rabu, - Menganjurkan klien Ds :
23/9/2015 & keluarga untuk - Pasien mengatakan
15.30 memenuhi asupan bersedia minum banyak
cairan oral yang air putih
adekuat sesuai dgn Do:
usia dan indikasi. - Pasien tampak
kooperatif
I Rabu, - Mengajarkan teknik Ds:
23/9/2015 nafas dalam dan batuk - Pasien mengatakan
16.00 efektif pada pasien bersedia diajarkan
teknik tersebut.
Do :
- Pasien tampak mau
melakukan
III Rabu, - Menyediakan Do :
23/9/2015 makanan sesuai -
17.00 dengan kesukaan Ds:
klien & program diit - Pasien tampak
memakan makanan
II Rabu, - Mengkolaborasikan Ds :
23/9/2015 pemberian obat oral -
18.00 Tyarit, Paracetamol. Do :
- Memonitor suhu - Pasien tampak
tubuh pasien meminum obat
 - Suhu tubuh pasien
36oC
I, II, Rabu, - Melakukan Operan Ds :
III 23/9/2015 sift Do :
20.00 - Pasien tampak tenang.
I, II, Kamis, - Memonitor keadaan S:
III 24/9/2015 umum pasien - pasien mengatakan
14.30 - Melakukan sesak nafas berkurang,
pemeriksaan TTV - pasien mengatakan
sudah tidak panas
O:
- pernapasan pasien 22
x/menit,
- SpO2 pasien 99 %,
- pasien masih tampak
batuk
- badan pasien teraba
hangat (normal)
- pasien tampak sudah
tidak lemas
- TTV : TD : 120/80, S :
36,5oC, N : 85 x/menit,
RR : 22 x/menit
III Kamis, - Menganjurkan klien Ds :
24/9/2015 & keluarga untuk - Pasien mengatakan
15.30 memenuhi asupan bersedia minum banyak
cairan oral yang air putih
adekuat sesuai dgn Do:
usia dan indikasi. - Pasien tampak
kooperatif
I Kamis, - Mengajarkan teknik Ds:
24/9/2015 nafas dalam dan batuk - Pasien mengatakan
16.00 efektif pada pasien bersedia diajarkan
 teknik tersebut.
Do :
- Pasien tampak mau
melakukan
III Kamis, - Menyediakan Do :
24/9/2015 makanan sesuai -
17.00 dengan kesukaan Ds:
klien & program diit - Pasien tampak
memakan makanan
II Kamis, - Mengkolaborasikan Ds :
24/9/2015 pemberian obat oral -
18.00 Tyarit, Paracetamol. Do :
- Memonitor suhu - Pasien tampak
tubuh pasien meminum obat
- Suhu tubuh pasien
36oC
I, II, Kamis, - Melakukan Operan Ds :
III 24/9/2015 sift Do :
20.00 - Pasien tampak tenang.

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

NO Hari & Tanggal
Respon Perkembangan Tanda Tangan
DP Pukul
1. I Selasa S:
22/09/2015 - Pasien mengatakan sesak napas
14.00 - Pasien mengatakan batuknya
berdahak
O:
- Pasien tampak batuk
- Pernapasan pasien cepat dan
dangkal yaitu 30x/menit
- Saturasi oksigen pasien SpO2
 94%
- Terdengar suara ronchi saat
diaukultasi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. II Selasa S:
22/09/2015 - Pasien mengatakan badannya
14.00 panas
O:
- Pasien tampak lemas
- Suhu badan pasien 38oC
- Badan pasien teraba hangat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1.III Selasa S:
22/09/2015 - Antropemetri : pasien
14.00 mengatakan berat badannya
sebelum sakit 47 Kg setelah
sakit 44 Kg, TB : 150 cm, IMT :
19,5 ( Normal )
- Clinical Appearance (
penampilan klinik) : pasien
mengatakan tidak nafsu makan.
- Diet (gangguan/ kebiasaan pola
makan) : Pasien mengatakan
perutnya mual namun tidak
muntah.
O:
- Biochemical (hasil pemeriksaan
lab penunjang nutrisi), Hb : 7,8
gr/ dl
- Clinical Appearance (
penampilan klinik) :
 Konjungtiva anemis.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

2. I S:
- Pasien mengatakan sesak napas
berkurang
- Pasien mengatakan batuknya
berdahak
O:
- Pasien tampak masih batuk
- Pernapasan pasien 25x/menit
- Saturasi oksigen pasien SpO2
98%
- Terdengar suara ronchi saat
diaukultasi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2. II S:
- Pasien mengatakan badannya
sudah tidak panas
O:
- Pasien masih tampak lemas
- Suhu badan pasien 37oC
- Badan pasien teraba hangat
(normal)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2. III S:
- Antropemetri : pasien
mengatakan berat badannya
sebelum sakit 47 Kg setelah
sakit 44 Kg, TB : 150 cm, IMT :
19,5 ( Normal )
 - Clinical Appearance (
penampilan klinik) : pasien
mengatakan mulai nafsu makan.
- Diet (gangguan/ kebiasaan pola
makan) : Pasien mengatakan
sudah tidak mual.
O:
- Biochemical (hasil pemeriksaan
lab penunjang nutrisi), Hb : 7,8
gr/ dl
- Clinical Appearance (
penampilan klinik) :
Konjungtiva normal.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
3. I S:
- Pasien mengatakan sesak napas
hilang
- Pasien mengatakan batuknya
berdahak
O:
- Pasien tampak batuk
- Pernapasan pasien 22 x/menit
- Saturasi oksigen pasien SpO2
99%
- Terdengar suara ronchi saat
diaukultasi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3. II S:
- Pasien mengatakan badannya
sudah tidak panas
O:
 - Pasien tampak segar
- Suhu badan pasien 36,5oC
- Badan pasien teraba hangat
(normal)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3. III S:
- Antropemetri : pasien
mengatakan berat badannya
sebelum sakit 47 Kg setelah
sakit 44 Kg, TB : 150 cm, IMT :
20,6 ( Normal )
- Clinical Appearance (
penampilan klinik) : pasien
mengatakan sudah nafsu makan.
- Diet (gangguan/ kebiasaan pola
makan) : Pasien mengatakan
sudah tidak mual.
O:
- Biochemical (hasil pemeriksaan
lab penunjang nutrisi), Hb : 7,8
gr/ dl
- Clinical Appearance (
penampilan klinik) :
Konjungtiva normal.
A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi