FORMULIR PERMOHONAN FP.

KepadaYth.:
Bapak Wali Kota Medan
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan
di-
MEDAN

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNGJAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan IJIN PENGUMPULAN LIMBAH B3
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 1 Tahun 2016 tentang Pengelolaan Limbah B3
d a n Peraturan Wali Kota Medan Nomor 3 Tahun 2017 Tentang Pelaksanaan Pelimpahan Sebagian Kewenangan
Wali Kota Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan Dalam Pelaksanaan
Urusan Pemerintahan, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Wali Kota Medan Nomor 91 Tahun 2017 Tentang
Perubahan Keempat Atas Peraturan Wali Kota Medan Nomor 3 Tahun 2017 Tentang Pelaksanaan Pelimpahan
Sebagian Kewenangan Wali Kota Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan
Dalam Pelaksanaan Urusan Pemerintahan :

I. Jenis Permohonan

1. Permohonan Baru X

2. Permohonan Perpanjangan
3. Permohonan Perubahan

II. Identitas tentang Pemohon/PenanggungJawab

IRWANTO TANTOSO
1. Nama Pemohon : ................................................................................................
2. Alamat COMP TMI LESTARI BLOK A NO 37
: ………………………………………………………………......
MEDAN MAIMUN
Kel : …………………….…/Kec.
AUR
..…………………………….
Kode Pos. ……………… 20151
270048523
3. Nomor Telp./Fax : (………)………………………/(………)……………………....
085

4. Alamat e-mail irwanto@firinn-pacific.com

: ................................................................................................

III. Identitas tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………...
PT KARET HIJAU NUSANTARA
INDUSTRI BARANG-BARANG DARI KARET UNTUK KEPERLUAN INDUSTRI DAN UMUM
2. Bidang Usaha : ...…………………………………………………………….……
3. Alamat : …………………………………………………………………...
JALAN PULAU BUNAKEN BLOK A NO 15 A KAWASAN INDUSTRI MEDAN 3

Kel : …………………….…/Kec.
TANGKAHAN MEDAN LABUHAN
...………………………..….
Kode Pos. ………………...
20371

4. Nomor Telp./Fax : (………)………………………/(………)..………………….......

085 270048523
5. Lokasi Kegiatan : …………………………………………………………………...
JALAN PULAU BUNAKEN BLOK A NO 15 A KAWASAN INDUSTRI MEDAN 3

Kel : …………………….…/Kec.
TANGKAHAN MEDAN LABUHAN
...………………………..….
6. Nomor/tanggal Akte Pendirian 05/26 JANUARI 2012
: ..................................................................................................
31.522.614.2-112.000
7. NPWP : ...……………………………………………………………….…

IV. Data tentang Pengelolaan Limbah Perusahaan

1. Ijin-ijin dan persetujuan yang diperoleh :

Jenis Ijin Nomor Pemberi Ijin Tanggal Berlaku
1. Ijin Lingkungan/ AMDAL/UKL- BADAN LINGKUNGAN HIDUP KOTA
660/0089/BLH/2015 08/01/2015
UPL MEDAN

2. IMB 516/1986.K PEMKO MEDAN 01/12/2011

3. Ijin Lokasi OSS 26/09/2018
4. SIUP 3720/3872/1.1/0305/06/2012 BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
22/06/2012
5. ..................................
NIB 8120201932964 OSS 26/09/2012

2. Data Pengelolaan Limbah B3 :

Jenis Limbah Fase cair a. ....................
OLI
yang disimpan b. ....................
c. ....................
d. ....................
Fase padat a. ....................
DERIGEN OLI
b. ....................
KAIN MAJUN
c. ....................
LAMPU TL
d. BATERAI AKI
 Sumber limbah Perusahaan Jenis Limbah B3 Volume yang Alamat penghasil LB3
(untuk kegiatan Penghasil LB3 dikumpulkan
pengumpulan) 1.
2.
3.
Kondisi a. Kondisi atap Kebocoran : Ya Tidak
bangunan
Bahan atap : COR SEMEN
b. Dinding bangunan Bahan dinding : BATU BATA
Tinggi dinding : 3 m
c. Lantai Bahan kedap air : Ya Tidak
Kemiringan lantai : Ada Tidak
% Kemiringan : %
Arah kemiringan :
d. Bak penampung ceceran Bak penampung : Ada Tidak
LB3 cair X Tertutup
Tidak tertutup
Letak bak penampung :
Kapasitas :
Saluran cecerah LB3 Cair : Ada Tidak
X Tertutup

Tidak tertutup
e. Sistem penerangan Cukup Tidak Cukup Keterangan : .............
f. Ventilasi udara Cukup Tidak Cukup Keterangan : .............
g. Simbol L-B3 diluar Ada Tidak ada Keterangan : .............
bangunan
h. Titik Koordinat letak M N : .................
bangunan Keterangan
E : ... .............
Ketentuan a. Simbol dan label kemasan Ada Tidak ada Keterangan : .............
Tambahan b. Penataan kemasan LB3 Ada Tidak ada Keterangan : .............
c. SOP Penyimpanan Ada Tidak ada Keterangan : .............
d. SOP tanggap darurat Ada Tidak ada Keterangan : .............

e. SOP Penanganan LB3 Ada Tidak ada Keterangan : .............

f. SOP Pencucian Tangan Ada Tidak ada Keterangan : .............

g. Rencana pengelolaan LB3 Ada Tidak ada Keterangan : .............

h. Pemisahan/partisi LB3 Ada Tidak ada Keterangan : .............
i. APAR Ada Tidak ada Keterangan : .............
j. Safety Shower Ada Tidak ada Keterangan : .............
k. Logbook Ada Tidak ada Keterangan : .............

Demikian Surat Permohonan ijin Pengumpulan Limbah B3 ini kami perbuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami
menyatakan bersedia dibatalkan ijin Pengumpulan Limbah B3 yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan,

Materai Rp.6000

( ................................................)
* Persyaratan permohonan tercantum dibelakang
 PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

NO. LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGAS

1. Mengisi Formulir permohonan.
2. Foto copy KTP Pemohon/Pemilik atau Penanggung jawab yang masih
berlaku.
3. Pas photo Penanggung Jawab perusahaan berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3
lembar.
4. Bagi Perusahaan yang berbentuk :
a. PT melampirkan Foto copy akte pendirian dan perubahan beserta foto
copy pengesahan dari Menteri Hukum Dan HAM yang dilegalisir.
b. CV melampirkan foto copy akte pendirian dan perubahan yang telah
didaftarkan di Pengadilan Negeri yang dilegalisir.
c. Koperasi melampirkan Foto copy akte pendirian dan perubahan beserta
foto copy pengesahan dari Dinas Koperasi setempat atas nama Menteri
yang dilegalisir.
5. Foto copy IMB yang dilegalisir.
6. Surat Persetujuan dari warga yang berbatasan langsung dengan tempat/lokasi
usaha atau kegiatan yang diketahui Lurah setempat dengan melampirkan
Foto copy KTP warga yang bersangkutan dan dibubuhi materai Rp 6.000.
7. Dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL / UKL-UPL) yang telah
disetujui instansi yang berwenang.
8. Peta Lokasi kegiatan, keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas,
titik koordinat).
9. Lay out Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 untuk seluruh
kegiatan.
10. SOP Penanganan Limbah B3.
11. SOP Penyimpanan Limbah B3.
12. SOP Tanggap Darurat.
13. SOP Pencucian Tangan, dll.
14. Desain bangunan Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3.
15. Surat Kesepakatan antara pengumpul/pengangkut dan pengolah/ pemanfaat/
dan penimbun limbah B3.
16. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah (asal limbah
dan titik akhir perjalanan limbah).
17. Uraian tentang lingkup area kegiatan pengumpulan limbah B3.
18. Bukti kepemilikan atas dana penanggulangan pencemaran lingkungan hidup
dan/atau kerusakan lingkungan hidup dan dana penjaminan pemulihan
fungsi lingkungan hidup.
19. Untuk Perpanjangan dan Perubahan melampirkan :
a. Asli Ijin Terakhir.
b. Laporan neraca limbah B3 4 periode pentaatan terakhir.
c. Dokumen yang menunjukkan perubahan meliputi :
- Identitas Pemegang Ijin
- Akta Pendirian Badan Usaha
- Nama Limbah B3 yang dikumpulkan.

Catatan:
1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan.
2. Pemohon sebelum memasukkan permohonan diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan pada kolom
pemohon.
3. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh pemohon pada
kolom petugas.

PetugasLoket

(_________________)