Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Brebes
di
BREBES

Perihal: Izin Mengikuti Pendidikan S2

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama/NIP : MUHAMMAD LUKMAN, S.Kep, Ners. / 19780419 201101 1 001
2. Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I – III/b
3. Jabatan Instansi : Perawat Mahir
4. Pendidikan Terakhir : Profesi Ners

Mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat di STIKes

Kuningan Jawa Barat.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan berkas Sebagai Berikut:
1. Foto copi SK PNS/CPNS/Status lain yang sesuai dengan kepegawaian
2. Foto copi SK Pangkat Terakhir
3. Foto copi SK Jabatan (Structural/Fungsional) terakhir
4. Foto copi Ijazah Terakhir
5. Foto copi Transkrip Nilai Terakhir
6. Surat persetujuan Suami/Istri
7. SK Kelulusan Tes Masuk STIKKU
8. SK Pendirian Prodi S2 Megister Ilmu Kesehatan Masyarakat STIKKU
9. SK. Mengajar dan jadwal pemberlajaran dosen di semester 1

Demikian surat permohonan ini, atas perkenan dan persetujuan Bapak/Ibu diucapkan terima
kasih.
Paguyangan, 5 September 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Paguyangan Permohon

drg. H. ROZIKIN, SH, MM MUHAMMAD LUKMAN, S.Kep, Ners.

NIP. 19641106 199312 1 003 NIP. 19780419 201101 1 001