Surat pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah orang tua dari By Ny Ulia anggraini, dengan ini saya menyatakan, bahwa saya
atas kemauan sendri akan membayar biaya pengobatan anak saya secara umum baik di
Rumah Sakit Permata Hati maupun di Rumah Sakit Raden Mattaher Jambi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak
manapun,untuk dapat dipertanggung jawabkan sebagaimana mestiny.

Muara bungo, 2019

Yang menyatakan

( )