Bab II Lapkas

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien

Nama : By. Ny. Marice Wame
Tempat, Tanggal Lahir : Jayapura, 05 Juli 2016
Pukul : 11.25 WIT
MRS : 06 Juli 2016
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kondisi saat lahir : Bayi hidup
IBU AYAH
Nama Ny. Marice Wame Tn. Yakob Dawes
Umur 28 tahun 30 tahun
Pendidikan terakhir SMA SMP
Pekerjaan Ibu rumah tangga Swasta
2.2 Anamnesis
A. Keluhan Utama
Sesak
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 05 Juli 2016, pukul 11.25 WIT, seorang bayi laki-laki lahir
secara seksio secarea di Rumah Sakit Bhayangkara di tolong oleh dr. Lily
Wanane, Sp.OG dari seorang ibu G5P4A0 usia 28 tahun.
Bayi lahir dengan berat badan lahir 2000 gram, panjang badan 46 cm , lingkar
kepala 33 cm, dan lahir kurang bulan. Bayi ini merupakan rujukan dari RS
Bhayangkara satu hari setelah lahir dengan asfiksia sedang disertai Respiration
Distress Syndrom (RDS). Bayi dirawat di NICU RSU Abepura dalam keadaan
sianosis (+), retraksi (+), pernapasan cuping hidung (+), CRT > 3”, frekuensi
nafas 73x/menit, denyut jantung 75x/menit, suhu badan 36,8oC, SpO2 95%.
|2
C. Riwayat Kehamilan Ibu Sekarang
Ibu pasien mengaku ini adalah kehamilannya yang ke lima. Selama hamil ibu
mengaku menjalani ANC dengan teratur dan melakukan pemeriksaan ke dr. Lily
Wanane, Sp.OG sebanyak 2 kali, pada trimester pertama dan trimester kedua,
suntik TT (+). Haid pertama haid terakhir (HPHT) 27 november 2015. Selama
hamil nafsu makan ibu normal, ibu mengkonsumsi susu khusus ibu hamil namun
tidak rutin dikonsumsi, ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu
serta tidak merokok selama hamil. Selama hamil, ibu mengaku pernah mengalami
sakit malaria dan mengkonsumsi obat.
Riwayat trauma selama hamil (-), riwayat perdarahan melalui jalan lahir (-).
D. Riwayat Persalinan Sekarang

Bayi lahir secara seksio secarea di tolong oleh dokter. Bayi lahir tidak segera
menangis, kondisi air ketuban cukup dan berwarna kehijauan (meconeal). Berat
badan lahir 2000 gram, panjang badan 46 cm, A/S 6/8, dilakukan resusitasi
pembersihan jalan nafas dan perangsangan. Suntikan Vit K, Hepatitis B0 dan salp
mata (+).
E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan sebelumnya

Ibu pasien mengaku ini adalah kehamilan yang kelima.
Anak pertama hidup (laki-laki), lahir spontan ditolong oleh ibu sendiri, umur
sekarang 8 tahun, berat badan lahir 2600 gram. Anak kedua hidup (perempuan),
lahir spontan ditolong oleh dokter, umur sekarang 7 tahun, berat badan lahir 3000
gram. Anak ketiga hidup (laki-laki), lahir seksio secarea (atas indikasi sungsang)
ditolong dokter, umur sekarang 2 tahun, berat badan lahir 1500 gram. Anak
keempat hidup (laki-laki), lahir seksio secarea (atas indikasi BSC 1 kali) ditolong
oleh dokter, umur sekarang 1 tahun, berat badan lahir 1200 gram.
F. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung bawaan, penyakit hipertensi, penyakit diabetes melitus,
penyakit asma, penyakit alergi disangkal oleh ibu pasien.
|3
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai aparat Bomuskom di kampung dengan penghasilan
rata-rata Rp 2.500.000 dan ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Biaya kesehatan
Jamkespa.
Kesan : sosial ekonomi kurang
H. Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulangan

Hepatitis B0 : (+) dirumah sakit
BCG : (-)
DPT : (-)
Polio : (-)
Campak : (-)
Kesan : imunisasi belum lengkap
I. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan : Berat badan lahir 2000 gram usia kehamilan 36 minggu
Perkembangan : belum bisa dinilai
Kesan : Neonatus Cukup Bulan (NCB), Kecil Masa Kehamilan (KMK)
J. Riwayat Keluarga Berencana Orangtua

Ibu pasien sempat menggunakan KB pil
K. Pemeriksaan Fisik Neonatus

1. Status Generalis
Keadaan umum : gerak tangis melemah
2. Pemeriksaan Fisik
Bentuk kepala : Bulat
Kepala : Hidrosefalus (-), caput suksedanium (-), chepalhematoma (-),
anensefali (-). Dalam batas normal
Rambut : Dalam batas normal
Mata : Perdarahan subkonjungtiva (-). Dalam batas normal
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Pernapasan cuping hidung (+)
Tenggorokan : Dalam batas normal
Tonsil : Dalam batas normal
|4
Lidah : Dalam batas normal
Leher : Hematoma (-), p>kgb (-). Dalam batas normal
NEUROLOGI
Kesadaran : Composmentis
Refleks : Moro (+), hisap (+), rooting (+), pegang (+), babinski (+)
KARDIOVASKULAR
Jantung : BJ I-II Reguler (+), murmur (-), gallop (-), denyut jantung 145x/m
Sirkulasi : Sianosis (+), anemis (-), CRT >3”, akral teraba hangat
Paru : Simetris, suara napas vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-),
retraksi (+), frekuensi nafas 78x/menit
GASTROINTESTINAL
Bentuk bibir : Simetris
Mulut : Mukosa lembab
Abdomen : Tampak datar, supel, bising usus (+), hepar/lien : tidak
dilakukan
GENITALIA
Bayi laki-laki
Anus (+)
MUSKULOSKELETAL
Tonus : Kurang
Kelainan tulang : Tidak ada
Gerakan bayi : Terbatas
|5
TOTAL = 22
TOTAL = 10
|6
2.3 Diagnosa Kerja
- NKB/KMK/SC a.i BSC 2x
- BBLR/Asfiksia sedang, meconeal disertai Respiration Distress Syndrom (RDS)
2.4 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad function : dubia ad malam
Quo ad sanamtionam : dubia ad malam
2.5 Rencana Terapi

- Hangatkan
- Posisikan
- IVFD KaenMg 3 5 tpm
- Pasang O2 nasal 7 lpm
- Pasang neopuff + sungkup
- Inj. Cefotaxime 2 x100 mg
- Inj. Gentamicin 1x10 mg
- Inj. Aminofilin 12 mg (loading dose) lanjut 2x5 mg
|7
Riwayat perjalanan penyakit pasien By. Ny. Marice Wame/L/2000gram selama di
rawat di ruang perinatologi RSU Abepura
Rabu, 6 Juli 2016 (umur 1 hari, hari perawatan I)
S : sesak (+), demam (+), lemas (+)

O : Keadaan Umum = gerak tangis lemah, Kesadaran = Composmentis
TTV : HR = 75x/menit, RR = 73x/menit, SB = 36,8oC, SpO2 = 95%
Kepala/Leher : Normochepal, ubun-ubun besar datar, conjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), oral candidiasis (-), pernapasan cuping hidung (+),
pembesaran kelenjar getah bening (-).
Thoraks : Pulmo : tampak simetris, ikut gerak napas (+), suara napas vesikuler (+/+)
retraksi (+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Tampak datar, supel, bunyi usus (+), hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral teraba hangat, udem (-), CRT > 3”
Kulit : Anemis (-), ikterik (-), sianosis (+), turgor kulit cukup
Vegetatif : BAB/BAK = (+/+)
A : - NKB/KMK/SC a.i BSC 2x

- Asfiksia sedang/meconeal/Respiration Distress Syndrom (RDS)
- BBLR
P : - Hangatkan
- Posisikan
- Perawatan rutin dan tali pusat
- Observasi KU, TTV/1 jam
- IVFD KaenMg 3 5 tpm
- Inj. Cefotaxime 2 x100 mg (H1)
- Inj. Gentamicin 1x10 mg (H1)
|8
Kamis, 7 Juli 2016 (umur 2 hari, hari perawatan II)
S : sesak (+), retraksi berat (+), lemas (+)

Ekstremitas : Akral teraba hangat, udem (-), CRT < 3”
Kulit : Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), turgor kulit cukup

- BBLR
P : - Hangatkan
- Posisikan
- IVFD KaenMg 3B 5 tpm
- Inj. Gentamicin 1x10 mg (H2)
- Nystatin 2x0,5 cc
- Diet ASI/PASI 8x5 cc
- Pasang OGT terbuka
- Pantau residu
|9
Jumat, 8 Juli 2016 (umur 3 hari, hari perawatan III)
S : sesak (+), retraksi (+)

- BBLR
P : - Hangatkan
- Posisikan
- IVFD D10% 68 cc + NS 15 cc
- Inj. Gentamicin 1x10 mg/36 jam (H3)
- Inj. Aminofilin 2x5 mg
- Inj. Eritromicyn 3x50 mg
- Nystatin 2x05 cc
- Diet ASI/PASI 8x5 cc, terakhir minum 7,5 cc (2x pemberian)
- OGT terbuka (pantau residu)
- Pro timbang berat badan (senin)
| 10
Sabtu, 9 Juli 2016 (umur 4 hari, hari perawatan IV)
S : sesak (+), retraksi (+), lemas (+), hipersalivasi (+), residu 6 cc lendir kekuningan
O : Keadaan Umum = gerak tangis cukup, Kesadaran = Composmentis

- BBLR
P : - Hangatkan
- Posisikan
- Pasang buble CPAP 60 (PEEP 6, F1O2 = 50)
- IVFD D10% 68 cc + NS 15 cc
- Inj. Eritromicyn 3x50 mg (konfirmasi obat tidak ada)
| 11
Minggu, 10 Juli 2016 (umur 5 hari, hari perawatan V)
S : retraksi berat epigastrium intercostal (+)


- BBLR
P : - Hangatkan
- Posisikan
- Terpasang O2 Neopuff PEEP 5, F1O2 50%
- IVFD D10% 68 cc + NS 15 cc
| 12
Senin, 11 Juli 2016 (umur 6 hari, hari perawatan VI)
S : sesak menurun, kuning (+)

ikterik (+/+), oral candidiasis (-), pernapasan cuping hidung (-),
retraksi (+) menurun, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Kulit : Anemis (-), ikterik (+), sianosis (-), turgor kulit cukup
- BBLR
- Ikterus
P : - Hangatkan
- Posisikan
- Terpasang O2 Neopuff PEEP 5, PIP 15, F1O2 = 50%
- IVFD D10% 68 cc + NS 15 cc
- Urdafak 2x20 mg
- Pro fototerapi 2x24 jam Hasil Pemeriksaan
GDS = 14 mg/dl
- Cek bilirubin total, direk, GDS
| 13
Selasa, 12 Juli 2016 (umur 7 hari, hari perawatan VII)
S : kuning (+), retraksi menurun

retraksi (+) berkurang, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

- Asfiksia sedang/meconeal
- BBLR
- Ikterus
P : - Hangatkan
- Posisikan
- Terpasang O2 Neopuff PEEP 5, PIP 15, F1O2 50%
- IVFD D10% 68 cc + NS 15 cc
- Inj. Ceftazidime 2x100 mg (H1)
- Urdafak 2x20 mg Hasil pemeriksaan
- Diet ASI/PASI 8x10-15 cc (coba pakai dot) GDS = 67 mg/dl
Bilirubin total = 19,39 mg/dl
- Fototerapi (H1) Bilirubin direk = 1,54 mg/dl
- Cek GDS
| 14
Rabu, 13 Juli 2016 (umur 8 hari, hari perawatan VIII)
S : Kuning (+), retraksi menurun

- Asfiksia ringan-sedang/meconeal
- BBLR
- Ikterus
P : - Hangatkan
- Posisikan
- Terpasang O2 CPAP 1 lpm
- IVFD D10% 60 cc + NS 15 cc
- Inj. Ceftazidime 2 x100 mg (H2)
- Diet ASI/PASI 5x10-15 cc
- Fototerapi (H2)
Besok cek DL setelah fototerapi selesai
Cek bilirubin total, direk
| 15
Kamis, 14 Juli 2016 (umur 9 hari, hari perawatan IX)
S : Kuning (+), retraksi menurun, refleks hisap (+)

- Asfiksia ringan-sedang/meconeal
- BBLR
- Ikterus
P : - Hangatkan
- Posisikan
- Perawatan rutin tali pusat
- IVFD KAEN 3B
- Pasang O2 nasal 1-2 lpm
- Inj.Ceftazidime 2x10O mg (H3)
- Inj.Gentamicin 10 mg/36 jam (H9)
- Inj.Aminofilin 2x5 mg
- Fototerapi STOP
| 16
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM (14 Juli 2016)
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL SATUAN

HB 14.6 14,9-23,7 g/dL
RBC 4.53 3,7-6,5 10^6/uL
HCT 44.1 47-75 %
MCV 97.4 80.0-97.0 fL

MCH 32.2 26.5-33.5 pg
MCHC 33.1 31.5-35.0 g/dL
RDW-SD 61.8 35-47 fL
RDW-CV 18.1 10,0-15,0 %
WBC 8.81 10-26 10^3/uL

EO% 5.6 0-4 %
BASO% 1.0 0-1 %
NEUT% 33.8 46-73 %
LYMPH% 32.5 17-48 %
MONO% 27.1 4-10 %
PLT 383 150-500 10^3/uL

PDW 12.2 10,0-18,0 fL
MPV 10.7 6,5-11,0 fL
PCT 0.41 0,100-0,500 %
IT RATIO 0,05 < 0,2
KIMIA DARAH
Tanggal (11 Juli 2016)
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL KETERANGAN

Bilirubin Total 19,39 mg/dl 0,2-1 Meningkat
Bilirubin Direk 1,54 mg/dl 0-0,2 Meningkat
Tanggal (14 Juli 2016)
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL KETERANGAN

Bilirubin Total 14,46 mg/dl 0,2-1 Menurun
Bilirubin Direk 1,68 mg/dl 0-0,2 Meningkat
| 17

Bab II Lapkas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab II Lapkas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II

2.1 Identitas Pasien

B. Riwayat Penyakit Sekarang

D. Riwayat Persalinan Sekarang

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan sebelumnya

F. Riwayat Penyakit Keluarga

H. Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulangan

I. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

J. Riwayat Keluarga Berencana Orangtua

K. Pemeriksaan Fisik Neonatus

2.5 Rencana Terapi

Rabu, 6 Juli 2016 (umur 1 hari, hari perawatan I)

S : sesak (+), demam (+), lemas (+)

A : - NKB/KMK/SC a.i BSC 2x

S : sesak (+), retraksi berat (+), lemas (+)

A : - NKB/KMK/SC a.i BSC 2x

S : sesak (+), retraksi (+)

A : - NKB/KMK/SC a.i BSC 2x

S : retraksi berat epigastrium intercostal (+)

A : - NKB/KMK/SC a.i BSC 2x

S : sesak menurun, kuning (+)

S : kuning (+), retraksi menurun

A : - NKB/KMK/SC a.i BSC 2x

S : Kuning (+), retraksi menurun

S : Kuning (+), retraksi menurun, refleks hisap (+)

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL SATUAN

MCV 97.4 80.0-97.0 fL

WBC 8.81 10-26 10^3/uL

PLT 383 150-500 10^3/uL

IT RATIO 0,05 < 0,2

Tanggal (11 Juli 2016)

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL KETERANGAN

Tanggal (14 Juli 2016)

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL KETERANGAN

Anda mungkin juga menyukai