KOP SURAT SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat Sekolah :
Nomor telepon sekolah :
Nomor HP :
Alamat email sekolah :

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya,bahwa :

1. Guru/Tendik yang memenuhi syarat memperoleh bantuan dana hibah sebanyak .........
Guru dan ....... Tendik, sebagaimana usulan yang disampaikan;
2. Data Guru/Tendik diusulkan untuk memperoleh bantuan dana hibah dari pemerintah
Provinsi DKI Jakarta 2019 telah sesuai dengan persyaratan yang di tetapkan oleh
pengurus PGRI Provinsi DKI Jakarta;
3. Apabila dikemudian hari data Guru/Tendik yang disampaikan untuk usulan memperoleh
dana hibah tersebut :
a. Tidak benar,maka saya selaku Kepala Sekolah bertanggung jawab dan bersedia
mengembalikan dana hibah yang telah diterima oleh Guru/Tendik yang saya ajukan;
b. Jika terdapat Guru/Tendik yang memenuhi persyaratan tetapi tidak diusulkan,menjadi
tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta,……………………..2019
TK .....................

Materai 6000 + TTD

+ stempel sekolah

Nama jelas
 SURAT PERNYATAAN

Nama : Lisbet Simbolon

NIK : 3175105312840003
Tempat tanggal lahir/usia : Jakarta, 13 Desember 1984
Jabatan/Tugas : Guru TK A
Nama sekolah : TK PERGURUAN ADVENT XI TANJUNG BARAT
Alamat sekolah : Jl. Raya Tanjung Barat No.2, Jakarta 12530
Nomor HP : 08970118492
Alamat email : lisbetsimbolon4@gmail.com

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia (WNI)
2. Tidak berstatus KKI/CPNS/PNS/TNI/POLRI
3. Tidak diusulkan sebagai penerima dana hibah dari sekolah lain
4. Masih aktif mengajar/bertugas sesuai SK Kolektif Pembagian Tugas
5. Bertugas sebagai guru/tendik*)sekolah swasta di DKI Jakarta
6. Terdaftar dalam Data Pokok Pendidik (DAPODIK)**)
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila
data yang saya sampaikan tidak benar, saya siap dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Jakarta, 5 April 2019

Mengetahui : Yang menyatakan,

Kepala Sekolah

TK PERGURUAN ADVENT XI

Matrai 6.000

Nama Jelas Lisbet Simbolon

*) coret yang tidak perlu/sesuai yang diajukan

**) Tendik tidak perlu
 CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
CALON PENERIMA DANA HIBAH GURU/TENDIK*) SEKOLAH SWASTA DKI
JAKARTA
TAHUN 2019

NAMA GURU/TENDIK : LISBET SIMBOLON

NIK : 3175105312840003
TANGGAL LAHIR/USIA : 13 DESEMBER 1984/35 TAHUN
NOMOR HP : 08970118492
SEKOLAH : TK PERGURUAN ADVENT XI TANJUNG BARAT
ALAMAT SEKOLAH : JL. RAYA TANJUNG BARAT NO. 2, JAKARTA 12530
KECAMATAN : JAGAKARSA

NO NAMA DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

1 Fc SK Pengangkatan sebagai Guru/Tendik √

2 Fc SKKolektif Tugas Mengajar/Tugas √

3 Surat pernyataan Ka sekolah (SPTJM) √

4 Surat pernyataan Guru/Tendik √

5 Print out Profile GTK dari DAPODIK √

6 Fotocopi KTP √

7 Fotocopi NPWP √

8 Fotocopi Rekening Bank DKI √

9 Surat Keterangan Pengalaman Mengajar √

Jakarta, 5 April 2019

Mengetahui,
Ketua Tim Petugas Verifikasi Data,

BUDIANTO ( )