DATA B.

RIWAYAT KEHAMILAN
1 2 3 4 5
NO G P A JML ANAK HIDUP USIA ANAK TERAKHIR KEHAMILAN DIRENC
1 3 2 0 2 3,5 tahun 1

dst
NO PETUNJUK PENGISIAN
1 CUKUP JELAS, ISI NOMOR URUT IBU HAMIL, URUTANNYA SESUAI PADA REKAP IDENTITAS
2 CUKUP JELAS, ISI G, P, A
3 CUKUP JELAS, DIISI JUMLAH ANAK HIDUP
4 CUKUP JELAS, USIA ANAK TERAKHIR
5 DIISI 1: BILA KEHAMILAN DIRENCANAKAN, DIISI 2: BILA KEHAMILAN TIDAK DIRENCANAKAN
6 DIISI 1: BILA KEHAMILAN DIINGINKAN, DIISI 2: BILA KEHAMILAN TIDAK DIINGINKAN
7 DIISI 1: YA, 2: TIDAK
8 DIISI 1: YA, 2: TIDAK
9 DIISI TGL HPHT IBU HAMIL
10 DIISI TGL HPL IBU HAMIL
11 DIISI UMUR KEHAMILAN SAAT PENDATAAN
12 DIISI RIWAYAT PENYAKIT IBU
13 DIISI RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 6 7 8 9 10 11
KEHAMILAN DIINGIN KLS IBU PEMANFAATN KLS IBU HPHT HPL UMUR KEHAMILAN
1 2 2 12 minggu

ESUAI PADA REKAP IDENTITAS

HAMILAN TIDAK DIRENCANAKAN

ILAN TIDAK DIINGINKAN
 12 13
RIW. PENY.IBU RIW.PENY.KELG
 1 2 3 4 5
No Nama Ibu Hamil Alamat No HP Umur
10 Koriyah Karanglo Rt/Rw 003/025 Tidak ada 40 Tahun

dst

NO PETUNJUK PENGISIAN
1 CUKUP JELAS, ISI NOMOR URUT IBU HAMIL
2 CUKUP JELAS, ISI NAMA IBU HAMIL
3 CUKUP JELAS, ISI ALAMAT
4 CUKUP JELAS, ISI NO HP PASIEN YG AKTIF/YG BISA DIHUBUNGI
5 CUKUP JELAS, ISI UMUR IBU DALAM TAHUN DENGAN MEMPERHITUNGKAN TGL,BLN, TH LAHIR, APABILA LEBIHAN UMUR
6 CUKUP JELAS, ISI DENGAN JENIS GOLONGAN DARAH
7 ISILAH JENJANG PENDIDIKAN TERAKHIR YG DITEMPUH DENGAN ANGKA KODE SBB: TIDAK TAMAT SD: 0,TAMAT SD: 1, TAM
8 ISILAH JENIS PEKERJAAN TETAP DENGAN ANGKA KODE SBB: TIDAK BEKERJA/IRT: 0, PETANI: 1, PEDAGANG: 2, PNS: 3, SWA
9 CUKUP JELAS, ISI DENGAN AGAMA PASIEN
10 ISILAH NO JAMINAN KESEHATAN YG DIPUNYAI (MISAL ASKES/BPJS/JAMKESDA/JAMKESOS/JAMSOSTEK/JKN LAINNYA)
11 CUKUP JELAS ISILAH NIK SESUAI KTP ATAU PADA KARTU KK
 6 7 8 9 10
Gol Darah Pendidikan Pekerjaan Agama No.Jaminan
O SMP IRT Islam

TH LAHIR, APABILA LEBIHAN UMUR ≥ 6 BLN PEMBULATAN KE ATAS, BILA < 6 BLN PEMBULATAN KEBAWAH

DAK TAMAT SD: 0,TAMAT SD: 1, TAMAT SLTP: 2, TAMAT SLTA:3,SARJANA/S1: 4,PASCA SARJANA S2/S3: 5
TANI: 1, PEDAGANG: 2, PNS: 3, SWASTA: 4, WIRASWASTA LAINNYA: 5, BURUH: 6, DAN GURU/DOSEN: 7

OS/JAMSOSTEK/JKN LAINNYA)
 11
NIK
3404064905780000
DATA C. PERENCANAAN PERSALINAN
1 2 3 4 5 6
NO PENOLONG PERSAL TEMPAT PERSAL PENDAMPING PERSAL DONOR DARAH STIKER P4K
1 1 1 1 0 2

dst

NO PETUNJUK PENGISIAN
1 CUKUP JELAS, ISI NOMOR URUT IBU HAMIL, URUTANNYA SESUAI PADA REKAP IDENTITAS
2 RENCANA PENOLONG PERSALINAN, ISI KODE ANGKA 1 : SPOG, 2: Dokter Umum, 3:Bidan, 4: Tenaga kesehatan lainnya
3 RENCANA TEMPAT PERSALINAN, ISI KODE ANGKA 1 : RSU, 2: PUSKESMAS, 3:RSIA, 4: KLINIK PRATAMA, 5: BPM/RB, 6: F
4 RENCANA PENDAMPING PERSALINAN, ISI KODE ANGKA 1: SUAMI, 2: ORANG TUA/MERTUA/SAUDARA/KELUARGA LAIN
5 RENCANA DONOR DARAH, DIISI KODE ANGKA 0 : JIKA BELUM MEMPUNYAI CALON DONOR DARAH, DIISI KODE ANGKA
6 DIISI 1: YA DIPASANG, DIISI 2: TIDAK DIPASANG
7 RENCANA TRANSPORTASI: DIISI KODE ANGKA 0 : JIKA BELUM ADA RENCANA TRANSPORTASI, DIISI KODE ANGKA 1: JIK
8 RENCANA PEMBIAYAAN: DIISI KODE ANGKA 0 : JIKA BELUM ADA RENCANA PEMBIAYAAN, DIISI KODE ANGKA 1: JIKA SU
9 DIISI KODE ANGKA 0: JIKA BELUM ADA RENCANA BER-KB, DIISI KODE ANGKA 1: JIKA SUDAH ADA RENCANA BER-KB
10 DIISI KODE ANGKA 0: JIKA BELUM PERNAH BER-KB, KODE 1: RIWAYAT KB PIL, KODE 2: RIWAYAT KB SUNTIK, KODE 3: RIW
 7 8 9 10
TRANSPORTASI PEMBIAYAAN RENCANA BER KB RIWAYAT KB
1 1 1 1

4: Tenaga kesehatan lainnya, 5: BELUM MEMPUNYAI RENCANA PENOLONG PERSALINAN

K PRATAMA, 5: BPM/RB, 6: FASILITAS KESEHATAN LAINNYA, 7: BELUM MEMPUNYAI RENCANA PERSALINAN
A/SAUDARA/KELUARGA LAINNYA, 3. TEMAN/TETANGGA/OTHERS/LAINNYA, 4 : JIKA LEBIH DARI 1 KOMPONEN PENDAMPING, 5: JIKA BELUM
R DARAH, DIISI KODE ANGKA 1: JIKA SUDAH MEMILIKI CALON DONOR DARAH, TETAPI JML KRG DARI 4 ATAU BELUM ADA NAMA CALON DO

SI, DIISI KODE ANGKA 1: JIKA SUDAH ADA RENCANA TRANSPORTASI

DIISI KODE ANGKA 1: JIKA SUDAH ADA RENCANA PEMBIAYAAN
H ADA RENCANA BER-KB
AYAT KB SUNTIK, KODE 3: RIWAYAT KB IUD, KODE 4: RIWAYAT KB IMPLANT, KODE 5: RIWAYAT KB SEDERHANA K0NDOM, COITUS INTERUPTUS
NDAMPING, 5: JIKA BELUM MEMPUNYAI RENCANA
M ADA NAMA CALON DONOR DRH, DIISI KODE ANGKA 3: JIKA SUDAH MPY CALON DONOR DARAH 4 ORANG DAN SUDAH ADA NAMANYA C

OM, COITUS INTERUPTUS,METODE KALENDER/PANTANG BERKALA

NG DAN SUDAH ADA NAMANYA CALON DONOR
DATA D. DETEKSI DINI RISIKO TINGGI DAN TANDA BAHAYA KEHAMILAN
1 2 3 4
NO UMUR<20 TH UMUR>35 TH KEHAMILAN KE4/LEBIH
10 2 1 2

dst

NO PETUNJUK PENGISIAN
1 CUKUP JELAS, ISI NOMOR URUT IBU HAMIL, URUTANNYA SESUAI PADA REKAP IDENTITAS
2 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
3 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
4 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
5 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
6 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
7 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
8 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
9 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
10 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
11 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
12 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
13 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
14 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
15 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
16 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
17 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
18 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
19 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
20 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
21 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK

TANDA BAHAYA KEHAMILAN KEHAMILAN SEKARANG

1 2 3 4
NO Tdk mau makan/muntah terus perdrhn jln lahir pusing hebat

dst
NO PETUNJUK PENGISIAN
1 CUKUP JELAS, ISI NOMOR URUT IBU HAMIL, URUTANNYA SESUAI PADA REKAP IDENTITAS
2 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
3 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
4 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
5 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
6 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
7 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
8 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
9 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
10 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
11 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
12 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
13 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
14 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
15 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
16 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
17 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
18 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
19 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
20 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
21 Diisi angka 1: YA, angka 2: TIDAK
 5 6
Usia anak terakhir < 2 Th TB<145 CM
2 2

PADA REKAP IDENTITAS

5 6
bengkak kaki sampai tangan & wajah nyeri dada/ulu hati/berdebar
PADA REKAP IDENTITAS
 7 8 9
Ibu kurus / LILA < 23,5 cm &/ BB < 45 Kg Lambat hamil 1≥4th Riw.VE
2 2 1

7 8 9
letak lintang gemelli tekanan drh tinggi
 10 11 12 13
Riw.manual plasenta Riw.IUFD Riw.SC Riw.AB>1kl
2 2 2 2

10 11 12 13
diare berulang sakit kencing/keputihan/gatal Keluhan sesak nafas demam/panas tinggi
 14 15 16 17
Riw.bayi besar>4 kg Riw.kembar Riw.lahir mati/kel.baw Riw.peny.penyerta
2 2 2 2

14 15 16 17
 18 19 20 21
terlalu lama hml lg ≥10th R.Persal tranfusi Riw.kur bln Riw.lebih bln
1 2 2 2

18 19 20 21
DATA E. LINGKUNGAN DAN PERILAKU
1 2 3 4 5 6
NO POLA GIZI PORSI RAGAM MAKANAN
KONSUMSI BUAHKONSUMSI
& SAYUR PROTEIN HEWANI

dst
NO PETUNJUK PENGISIAN
1 CUKUP JELAS, DIISI SESUAI NOMOR URUT IBU HAMIL, URUTANNYA SESUAI REKAP IDENTITAS
2 DIISI KODE ANGKA 1: YA, ANGKA 2: TIDAK
3 DIISI KODE ANGKA 1: YA, ANGKA 2: TIDAK
4 DIISI KODE ANGKA 1: SETIAP HARI, ANGKA 2: JARANG
5 DIISI KODE ANGKA 1: SETIAP HARI, ANGKA 2: JARANG
6 DIISI KODE ANGKA 1: SETIAP HARI, ANGKA 2: JARANG
7 DIISI KODE ANGKA 1: YA, ANGKA 2: TIDAK
8 DIISI KODE ANGKA 1: YA, ANGKA 2: TIDAK
9 DIISI KODE ANGKA 1: YA, ANGKA 2: TIDAK
10 DIISI KODE ANGKA 1: YA, ANGKA 2: TIDAK
11 DIISI KODE ANGKA 1: JARANG, ANGKA 2: SERING
12 DIISI KODE ANGKA 1: JARANG, ANGKA 2: SERING
13 DIISI KODE ANGKA 1: JARANG, ANGKA 2: SERING
14 DIISI KODE ANGKA 1: JARANG, ANGKA 2: SERING
15 DIISI KODE ANGKA 1: YA, ANGKA 2: TIDAK
16 DIISI KODE ANGKA 1: YA, ANGKA 2: TIDAK
17 DIISI KODE ANGKA 1: YA, ANGKA 2: TIDAK
18 DIISI KODE ANGKA 1: YA, ANGKA 2: TIDAK
19 DIISI KODE ANGKA 1: YA, ANGKA 2: TIDAK

LINGK DAN PERILAKU YG MERUGIKAN KESH

1 2 3 4 5 6
NO PAPARAN ROKOK/POLUSI BEBAN PEKERJ MIN.JAMU HEWAN PELIHRN CUCI TANGAN
1 1 2 2 1 1

dst
NO PETUNJUK PENGISIAN
1 CUKUP JELAS, DIISI SESUAI NOMOR URUT IBU HAMIL, URUTANNYA SESUAI REKAP IDENTITAS
2 DIISI KODE ANGKA 1: YA, ANGKA 2: TIDAK
3 DIISI KODE ANGKA 1: YA, ANGKA 2: TIDAK
4 DIISI KODE ANGKA 1: YA, ANGKA 2: TIDAK
5 DIISI KODE ANGKA 1: YA, ANGKA 2: TIDAK
6 DIISI KODE ANGKA 1: YA, ANGKA 2: TIDAK
7 DIISI KODE ANGKA 1: YA, ANGKA 2: TIDAK
 8 DIISI KODE ANGKA 1: ADA, ANGKA 2: TIDAK
9 DIISI KODE ANGKA 1: TERBUKA, ANGKA 2: TERTUTUP
10 DIISI KODE ANGKA 1: TERBUKA, ANGKA 2: TERTUTUP
 7 8 9 10 11 12 13
TIDUR 6-7TIDUR
JAM SIANGPOSISI
1-2 JAM
MIRING
STIMULASI
KIRI JANIN SEJAK CUCI
4 BL TANGAN SIKAT GIGI MANDI 2X

7 8 9 10
JAMBAN AIR BERSIH SPAL SAR.SAMPAH
1 1 1 1
 14 15 16 17 18
BERSIHKAN PAYDR & KEMALUAN GANTI PAK. DLM HUB SEX AKTIVITAS SUAMI MEMBANTU
 19
SENAM HAMIL
 Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap
NO IBU HAMIL No Amati / Tanyakan trimester)
1 TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
1. Apakah ibu sudah memiliki Buku KIA ? 1 1

2. Apakah Ibu rutin memeriksakan kehamilannya 1 1

ke tenaga kesehatan ?

3. Apakah Ibu sudah mendapatkan tablet tambah 1 1

darah ?

4. Berapa tablet tambah darah yg sudah diminum

ibu ?
Bagaimana ibu mengonsumsi tablet tambah
darah? (pilih salah satu)
a.   Air Putih
5. 1a 1a
b.   Teh
c.    Air Jeruk
d.   Buah (pisang)

6. Apakah ibu rutin ditimbang berat badannya 1 1

ketika periksa kehamilan ?

7. Apakah ibu sudah diukur Tinggi Badannya ? 1 1

8. Apakah ibu rutin diukur tekanan darahnya saat 1 1

periksa kehamilan ?
Apakah Status TT ibu saat ini?
a.   TT 1
b.   TT 2
9.
c.    TT 3
d.   TT 4
e.   TT 5

10. Apakah ibu sudah diukur Lingkar Lengan Atas 1 1

(LILA) nya?

11. Apakah ibu rutin diukur Tinggi Fundus Uteri 1

(TFU) nya saat periksa kehamilan

12. Apakah ibu rutin diperiksa posisi dan Presentasi 1

Janin

13. Apakah ibu sudah pernah ditawari Test HIV 2 2

14. Apakah ibu sudah pernah diperiksa oleh dokter 2 2

umum ?

15. Apakah ibu sudah pernah diperiksa oleh dokter 1 1

gigi ?

16. Apakah ibu sudah pernah konsultasi dengan 1 1

petugas gizi ?
17. Apakah ibu sudah pernah diperiksa tes 1 1
laboratorium, al : (Hasil pemeriksaan)
a.    Golongan Darah
b.   HB
c.    Protein Urine
d.   Glucose Urine / Gula Darah
e.   Siphilis (atas indikasi)
f.     HBsAg

g.    Malaria (daerah endemis,bumil dari luar DIY)

h.   Kecacingan (daerah endemis)

18. Apakah ibu mendapat rujukan untuk periksa ke 2 2

RS ?

19. Apakah ibu sudah memahami tentang ASI 2 2

Eksklusif

PETUNJUK PENGISIAN:
NO IBU HAMIL KE ARAH KANAN, PER BLOK,
SESUAI URUTAN NO RESPONDEN DAN KE ARAH
1 KANAN SESUAI JUMLAH RESPONDEN
PENGISIAN PADA KOLOM TRIMESTER, DIISI
KODE ANGKA 1: JIKA YA, DIISI KODE ANGKA 2:
2 JIKA TIDAK

PENGISIAN KOLOM TRIMESTER ESUAI KASUS YG

DITEMUI: JIKA MENEMUKAN KASUS IBU HAMIL:
3
A. JIKA IBU HAMIL TM 1, YG DIISI HANYA KOLOM
TM 1 (KONTAK KUNJUNGAN 1)
B. JIKA IBU HAMIL TM 2, YG DIISI KOLOM
TRIMESTER 1 DAN 2 (SALAH SATU TGL
KUNJUNGAN)

C. JIKA IBU HAMIL TM 3, YG DIISI KOLOM

TRIMESTER 1, 2, DAN 3 (SALAH SATU TGL
KUNJUNGAN), JIKA PADA TRIMESTER 3 SUDAH
BERKUNJUNG ≥ 2 KALI (KOLOM TRIMESTER 3
KEDUA-DUANYA DIISI)
 Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap
NO IBU HML trimester) NO IBU HML trimester)
TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 TM 1 TM 2 TM 3
(salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap
ester) NO IBU HML trimester) NO IBU HML trimester)
TM 3 TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 TM 1 TM 2
Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah sa
trimester) NO IBU HML trimester) NO IBU HML trimester)
TM 3 TM 3 TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 TM 1
Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap
trimester) NO IBU HML trimester) NO IBU HML
TM 2 TM 3 TM 3 TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
 Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap
trimester) NO IBU HML trimester)
TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
 Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap
NO IBU HML trimester) NO IBU HML trimester)
TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 TM 1 TM 2 TM 3
(salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap
ester) NO IBU HML trimester) NO IBU HML trimester)
TM 3 TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 TM 1 TM 2
Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu
trimester) NO IBU HML trimester) NO IBU HML trimester)
TM 3 TM 3 TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 TM 1
Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap
trimester) NO IBU HML trimester) NO IBU HML
TM 2 TM 3 TM 3 TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
 Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap
trimester) NO IBU HML trimester)
TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
 Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap
NO IBU HML trimester) NO IBU HML trimester)
TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 TM 1 TM 2 TM 3
(salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tia
ester) NO IBU HML trimester) NO IBU HML trimester)
TM 3 TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 TM 1 TM 2
Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah sat
trimester) NO IBU HML trimester) NO IBU HML trimester)
TM 3 TM 3 TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 TM 1
Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap
trimester) NO IBU HML trimester) NO IBU HML
TM 2 TM 3 TM 3 TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
 Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap Tanggal Kunjungan (salah satu dari tiap
trimester) NO IBU HML trimester) dst
TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
 Tanggal Kunjungan
NO IBU HML No Jenis Pemeriksaan
TM 1 TM 2 TM 3 TM 3

1. Keadaan Umum Ibu 1 1

10
2. Berat Badan 1 1

3. Tinggi Badan 1 1

4. Tekanan Darah 1 1

5.. Status TT

Lingkar Lengan Atas 1

6. 1
(LILA)

Tinggi Fundus Uteri

7. 1
(TFU)

8. Presentasi Janin

9. Tablet Fe 1 1

Test laboratorium 1
10. 1
Sederhana

a.     HB

b.     Prot Urine

c.     Glucose Urine

d.     Gula darah

11. Ditawari Test HIV 2 2

12. Konseling 1 1

13. Rujukan 2 2
1

3
 Tanggal Kunjungan
ANALISA NO IBU HML No Jenis Pemeriksaan
TM 1 TM 2

1. Keadaan Umum Ibu

2. Berat Badan

3. Tinggi Badan

4. Tekanan Darah

5.. Status TT

Lingkar Lengan Atas

6. (LILA)

Tinggi Fundus Uteri

7. (TFU)

8. Presentasi Janin

9. Tablet Fe

Test laboratorium
10. Sederhana

a.     HB

b.     Prot Urine

c.     Glucose Urine

d.     Gula darah

11. Ditawari Test HIV

12. Konseling

13. Rujukan

PETUNJUK PENGISIAN:
NO IBU HAMIL KE ARAH KANAN, PER
BLOK, SESUAI URUTAN NO RESPONDEN
DAN KE ARAH KANAN SESUAI JUMLAH
RESPONDEN

PENGISIAN PADA KOLOM TRIMESTER, DIISI

KODE ANGKA 1: JIKA YA, DIISI KODE ANGKA
2: JIKA TIDAK

PENGISIAN KOLOM TRIMESTER ESUAI

KASUS YG DITEMUI: JIKA MENEMUKAN
KASUS IBU HAMIL:

A. JIKA IBU HAMIL TM 1, YG DIISI HANYA

KOLOM TM 1 (KONTAK KUNJUNGAN 1)

B. JIKA IBU HAMIL TM 2, YG DIISI KOLOM

TRIMESTER 1 DAN 2 (SALAH SATU TGL
KUNJUNGAN)

C. JIKA IBU HAMIL TM 3, YG DIISI KOLOM

TRIMESTER 1, 2, DAN 3 (SALAH SATU TGL
KUNJUNGAN), JIKA PADA TRIMESTER 3
SUDAH BERKUNJUNG ≥ 2 KALI (KOLOM
TRIMESTER 3 KEDUA-DUANYA DIISI)
Tanggal Kunjungan
ANALISA NO IBU HM No Jenis Pemeriksaan
TM 3 TM 3

1. Keadaan Umum Ibu

2. Berat Badan

3. Tinggi Badan

4. Tekanan Darah

5.. Status TT

Lingkar Lengan Atas

6. (LILA)

Tinggi Fundus Uteri

7. (TFU)

8. Presentasi Janin

9. Tablet Fe

Test laboratorium
10. Sederhana

a.     HB

b.     Prot Urine

c.     Glucose Urine

d.     Gula darah

11. Ditawari Test HIV

12. Konseling

13. Rujukan
 Tanggal Kunjungan
ANALISA NO IBU HML No
TM 1 TM 2 TM 3 TM 3

1.

2.

3.

4.

5..

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
 Tanggal Kunjungan
Jenis Pemeriksaan ANALISA NO IBU HM
TM 1 TM 2 TM 3 TM 3

Keadaan Umum Ibu

Berat Badan

Tinggi Badan

Tekanan Darah

Status TT

Lingkar Lengan Atas (LILA)

Tinggi Fundus Uteri (TFU)

Presentasi Janin

Tablet Fe

Test laboratorium
Sederhana

a.     HB

b.     Prot Urine

c.     Glucose Urine

d.     Gula darah

Ditawari Test HIV

Konseling

Rujukan
 Tanggal Kunjungan
No Jenis Pemeriksaan
TM 1 TM 2 TM 3 TM 3

1. Keadaan Umum Ibu

2. Berat Badan

3. Tinggi Badan

4. Tekanan Darah

5.. Status TT

6. Lingkar Lengan Atas (LILA)

7. Tinggi Fundus Uteri (TFU)

8. Presentasi Janin

9. Tablet Fe

10. Test laboratorium Sederhana

a.     HB

b.     Prot Urine

c.     Glucose Urine

d.     Gula darah

11. Ditawari Test HIV

12. Konseling

13. Rujukan
 Jenis Tanggal Kunjungan
ANALISA NO IBU HM No Pemeriks
aan TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
Keadaan
1. Umum
Ibu
Berat
2. Badan
Tinggi
3. Badan
Tekanan
4. Darah
5.. Status TT
Lingkar
Lengan
6. Atas
(LILA)

Tinggi
Fundus
7. Uteri
(TFU)

Presentas
8. i Janin
9. Tablet Fe

Test
laboratori
10. um
Sederhan
a

a.     HB
b.      Prot
Urine
c.     
Glucose
Urine
d.      Gula
darah
Ditawari
11. Test HIV

12. Konseling

13. Rujukan
 Jenis Tanggal Kunjungan
ANALISA NO IBU HM No Pemeriks
aan TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
Keadaan
1. Umum
Ibu
Berat
2. Badan
Tinggi
3. Badan
Tekanan
4. Darah
5.. Status TT
Lingkar
Lengan
6. Atas
(LILA)

Tinggi
Fundus
7. Uteri
(TFU)

Presentas
8. i Janin
9. Tablet Fe

Test
laboratori
10. um
Sederhan
a

a.     HB
b.      Prot
Urine
c.     
Glucose
Urine
d.      Gula
darah
Ditawari
11. Test HIV

12. Konseling

13. Rujukan
 Jenis Tanggal Kunjungan
ANALISA NO IBU HM No Pemeriks
aan TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
Keadaan
1. Umum
Ibu
Berat
2. Badan
Tinggi
3. Badan
Tekanan
4. Darah
5.. Status TT
Lingkar
Lengan
6. Atas
(LILA)

Tinggi
Fundus
7. Uteri
(TFU)

Presentas
8. i Janin
9. Tablet Fe

Test
laboratori
10. um
Sederhan
a

a.     HB
b.      Prot
Urine
c.     
Glucose
Urine
d.      Gula
darah
Ditawari
11. Test HIV

12. Konseling

13. Rujukan
 Jenis Tanggal Kunjungan
ANALISA NO IBU HM No Pemeriks ANALISA NO IBU HM
aan TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
Keadaan
1. Umum
Ibu
Berat
2. Badan
Tinggi
3. Badan
Tekanan
4. Darah
5.. Status TT
Lingkar
Lengan
6. Atas
(LILA)

Tinggi
Fundus
7. Uteri
(TFU)

Presentas
8. i Janin
9. Tablet Fe

Test
laboratori
10. um
Sederhan
a

a.     HB
b.      Prot
Urine
c.     
Glucose
Urine
d.      Gula
darah
Ditawari
11. Test HIV

12. Konseling

13. Rujukan
 Jenis Tanggal Kunjungan Jenis
No Pemeriks ANALISA NO IBU HM No Pemeriks
aan TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 aan

Keadaan Keadaan
1. Umum 1. Umum
Ibu Ibu
Berat Berat
2. Badan 2. Badan
Tinggi Tinggi
3. 3.
Badan Badan
Tekanan Tekanan
4. 4.
Darah Darah
5.. Status TT 5.. Status TT
Lingkar Lingkar
Lengan Lengan
6. 6.
Atas Atas
(LILA) (LILA)

Tinggi Tinggi
Fundus Fundus
7. 7.
Uteri Uteri
(TFU) (TFU)

Presentas Presentas
8. 8.
i Janin i Janin
9. Tablet Fe 9. Tablet Fe

Test Test
laboratori laboratori
10. um 10. um
Sederhan Sederhan
a a

a.     HB a.     HB
b.      Prot b.      Prot
Urine Urine
c.      c.     
Glucose Glucose
Urine Urine
d.      Gula d.      Gula
darah darah
Ditawari Ditawari
11. 11.
Test HIV Test HIV

12. Konseling 12. Konseling

13. Rujukan 13. Rujukan

 Tanggal Kunjungan Jenis Tanggal Kunjungan
ANALISA NO IBU HM No Pemeriks
TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 aan TM 1 TM 2
Keadaan
1. Umum
Ibu
Berat
2. Badan
Tinggi
3. Badan
Tekanan
4. Darah
5.. Status TT
Lingkar
Lengan
6. Atas
(LILA)

Tinggi
Fundus
7. Uteri
(TFU)

Presentas
8. i Janin
9. Tablet Fe

Test
laboratori
10. um
Sederhan
a

a.     HB
b.      Prot
Urine
c.     
Glucose
Urine
d.      Gula
darah
Ditawari
11. Test HIV

12. Konseling

13. Rujukan
Tanggal Kunjungan Jenis Tanggal Kunjungan
ANALISA NO IBU HM No Pemeriks
TM 3 TM 3 aan TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
Keadaan
1. Umum
Ibu
Berat
2. Badan
Tinggi
3. Badan
Tekanan
4. Darah
5.. Status TT
Lingkar
Lengan
6. Atas
(LILA)

Tinggi
Fundus
7. Uteri
(TFU)

Presentas
8. i Janin
9. Tablet Fe

Test
laboratori
10. um
Sederhan
a

a.     HB
b.      Prot
Urine
c.     
Glucose
Urine
d.      Gula
darah
Ditawari
11. Test HIV

12. Konseling

13. Rujukan
 Jenis Tanggal Kunjungan
ANALISA NO IBU HM No Pemeriks ANALISA NO IBU HM
aan TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
Keadaan
1. Umum
Ibu
Berat
2. Badan
Tinggi
3. Badan
Tekanan
4. Darah
5.. Status TT
Lingkar
Lengan
6. Atas
(LILA)

Tinggi
Fundus
7. Uteri
(TFU)

Presentas
8. i Janin
9. Tablet Fe

Test
laboratori
10. um
Sederhan
a

a.     HB
b.      Prot
Urine
c.     
Glucose
Urine
d.      Gula
darah
Ditawari
11. Test HIV

12. Konseling

13. Rujukan
 Jenis Tanggal Kunjungan Jenis
No Pemeriks ANALISA NO IBU HM No Pemeriks
aan TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 aan

Keadaan Keadaan
1. Umum 1. Umum
Ibu Ibu
Berat Berat
2. Badan 2. Badan
Tinggi Tinggi
3. 3.
Badan Badan
Tekanan Tekanan
4. 4.
Darah Darah
5.. Status TT 5.. Status TT
Lingkar Lingkar
Lengan Lengan
6. 6.
Atas Atas
(LILA) (LILA)

Tinggi Tinggi
Fundus Fundus
7. 7.
Uteri Uteri
(TFU) (TFU)

Presentas Presentas
8. 8.
i Janin i Janin
9. Tablet Fe 9. Tablet Fe

Test Test
laboratori laboratori
10. um 10. um
Sederhan Sederhan
a a

a.     HB a.     HB
b.      Prot b.      Prot
Urine Urine
c.      c.     
Glucose Glucose
Urine Urine
d.      Gula d.      Gula
darah darah
Ditawari Ditawari
11. 11.
Test HIV Test HIV

12. Konseling 12. Konseling

13. Rujukan 13. Rujukan

 Tanggal Kunjungan Jenis Tanggal Kunjungan
ANALISA NO IBU HM No Pemeriks
TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 aan TM 1 TM 2
Keadaan
1. Umum
Ibu
Berat
2. Badan
Tinggi
3. Badan
Tekanan
4. Darah
5.. Status TT
Lingkar
Lengan
6. Atas
(LILA)

Tinggi
Fundus
7. Uteri
(TFU)

Presentas
8. i Janin
9. Tablet Fe

Test
laboratori
10. um
Sederhan
a

a.     HB
b.      Prot
Urine
c.     
Glucose
Urine
d.      Gula
darah
Ditawari
11. Test HIV

12. Konseling

13. Rujukan
Tanggal Kunjungan Jenis Tanggal Kunjungan
ANALISA NO IBU HM No Pemeriks
TM 3 TM 3 aan TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
Keadaan
1. Umum
Ibu
Berat
2. Badan
Tinggi
3. Badan
Tekanan
4. Darah
5.. Status TT
Lingkar
Lengan
6. Atas
(LILA)

Tinggi
Fundus
7. Uteri
(TFU)

Presentas
8. i Janin
9. Tablet Fe

Test
laboratori
10. um
Sederhan
a

a.     HB
b.      Prot
Urine
c.     
Glucose
Urine
d.      Gula
darah
Ditawari
11. Test HIV

12. Konseling

13. Rujukan
 Jenis Tanggal Kunjungan
ANALISA NO IBU HM No Pemeriks ANALISA NO IBU HM
aan TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
Keadaan
1. Umum
Ibu
Berat
2. Badan
Tinggi
3. Badan
Tekanan
4. Darah
5.. Status TT
Lingkar
Lengan
6. Atas
(LILA)

Tinggi
Fundus
7. Uteri
(TFU)

Presentas
8. i Janin
9. Tablet Fe

Test
laboratori
10. um
Sederhan
a

a.     HB
b.      Prot
Urine
c.     
Glucose
Urine
d.      Gula
darah
Ditawari
11. Test HIV

12. Konseling

13. Rujukan
 Jenis Tanggal Kunjungan Jenis
No Pemeriks ANALISA NO IBU HM No Pemeriks
aan TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 aan

Keadaan Keadaan
1. Umum 1. Umum
Ibu Ibu
Berat Berat
2. Badan 2. Badan
Tinggi Tinggi
3. 3.
Badan Badan
Tekanan Tekanan
4. 4.
Darah Darah
5.. Status TT 5.. Status TT
Lingkar Lingkar
Lengan Lengan
6. 6.
Atas Atas
(LILA) (LILA)

Tinggi Tinggi
Fundus Fundus
7. 7.
Uteri Uteri
(TFU) (TFU)

Presentas Presentas
8. 8.
i Janin i Janin
9. Tablet Fe 9. Tablet Fe

Test Test
laboratori laboratori
10. um 10. um
Sederhan Sederhan
a a

a.     HB a.     HB
b.      Prot b.      Prot
Urine Urine
c.      c.     
Glucose Glucose
Urine Urine
d.      Gula d.      Gula
darah darah
Ditawari Ditawari
11. 11.
Test HIV Test HIV

12. Konseling 12. Konseling

13. Rujukan 13. Rujukan

 Tanggal Kunjungan Jenis Tanggal Kunjungan
ANALISA NO IBU HM No Pemeriks
TM 1 TM 2 TM 3 TM 3 aan TM 1 TM 2
Keadaan
1. Umum
Ibu
Berat
2. Badan
Tinggi
3. Badan
Tekanan
4. Darah
5.. Status TT
Lingkar
Lengan
6. Atas
(LILA)

Tinggi
Fundus
7. Uteri
(TFU)

Presentas
8. i Janin
9. Tablet Fe

Test
laboratori
10. um
Sederhan
a

a.     HB
b.      Prot
Urine
c.     
Glucose
Urine
d.      Gula
darah
Ditawari
11. Test HIV

12. Konseling

13. Rujukan
Tanggal Kunjungan Jenis Tanggal Kunjungan
ANALISA NO IBU HM No Pemeriks
TM 3 TM 3 aan TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
Keadaan
1. Umum
Ibu
Berat
2. Badan
Tinggi
3. Badan
Tekanan
4. Darah
5.. Status TT
Lingkar
Lengan
6. Atas
(LILA)

Tinggi
Fundus
7. Uteri
(TFU)

Presentas
8. i Janin
9. Tablet Fe

Test
laboratori
10. um
Sederhan
a

a.     HB
b.      Prot
Urine
c.     
Glucose
Urine
d.      Gula
darah
Ditawari
11. Test HIV

12. Konseling

13. Rujukan
 Jenis Tanggal Kunjungan
ANALISA NO IBU HM No Pemeriks ANALISA dst
aan TM 1 TM 2 TM 3 TM 3
Keadaan
1. Umum
Ibu
Berat
2. Badan
Tinggi
3. Badan
Tekanan
4. Darah
5.. Status TT
Lingkar
Lengan
6. Atas
(LILA)

Tinggi
Fundus
7. Uteri
(TFU)

Presentas
8. i Janin
9. Tablet Fe

Test
laboratori
10. um
Sederhan
a

a.     HB
b.      Prot
Urine
c.     
Glucose
Urine
d.      Gula
darah
Ditawari
11. Test HIV

12. Konseling

13. Rujukan