PT.

CENTULA GADING MEDIKA

RUMAH SAKIT GADING MEDIKA
Kesembuhan Dan Kepuasan Anda Adalah Kebanggaan Kami
Jl. Citandui No. 34 Kode Pos 38221 Telp. (0736) 5500938 Bengkulu
email : rsgadingmedika805@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ,

Nama :

Tanggal lahir/umur :

Jenis kelamin : laki-laki / perempuan*

Alamat :

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN RUJUKAN terhadap saya/pasien* yang :

Bernama :

Hubungan dengan pasien :

Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila
tidak dilakukan rujukan. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang
timbul sebagai akibat tidak dilakukannya rujukan tersebut.

Bengkulu, .....................

Yang menyatakan Saksi –saksi :

( ..................................... ) ( ..................................... ) ( ..................................... )

*Coret yang tidak perlu

RM INAP- 03e