KOTA : PALANGKA RAYA

KECAMATAN :
KELURAHAN :
RT / RW :

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / RT 00 / RW 00 / / 201

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 00 RW 00 Kelurahan Kalampangan Kecamatan

Sabangau Kota Palangka Raya menerangkan bahwa :

1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Rumah :
6. Nomor NIK / KTP :
7. Nomor KK :

Adalah benar warga masyarakat di wilayah kami dan tergolong sebagai keluarga tidak mampu /
ekonomi lemah, oleh karenanya dimohon yang bersangkutan dapat diberikan bantuan/ pembebasan
biaya untuk ..............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalampangan,
MENGETAHUI Ketua RT 00 RW 00
LURAH KALAMPANGAN, Kelurahan Kalampangan

(............................)

Nomor :
Tanggal :
Persyaratan
1. Foto kopi Kartu Keluarga
2. Foto kopi KTP

Catatan
1. Tanda tangan RT/RW wajib ada sebelum ditanda tagani lurah
2. Foto kopi formulir yang sudah ditanda tangani RT/RW