Anda di halaman 1dari 3

PUSKESMAS PEMBANTU

WATANG SOREANG
Jl Menara RT 002/005 Kel. Watang Soreang
Kec.Soreang Kota Parepare hp 085230281769
Email : pustumenara007@gmail.com

Berkas Rekam medik

NO RM

NAMA KK

TGL LAHIR/UMUR

ALAMAT

PEKERJAAN

STATUS KEPESERTAAN

DOKUMEN RAHASIA
1 Berkas Rekam medis tidak boleh dibawah keluar dari lingkungan
puskesmas Pembantu
2 Berkas Rekam medik dikembalikan ke tempat penyimpanan setelah
pelayanan kesehatan
Daftar anggota keluarga
No Nama JK Tgl Lahir/Umur Pendidikan Pekerjaan Agama
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No No NIK No BPJS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No RM
PENGKAJIAN AWAL
Nama Pasien
Tgl Lahir
RAWAT JALAN Alamat
Status
DATA SUBJEKTIF
ANAMNESE
1 Keluhan utama
2 Keluhan tambahan
3 Riwayat penyakit sekarang

4 Riwayat penyakit dahulu

5 Riwayat penyakit keluarga


6 Riwayat Alergi
7 Tindakan/Terapi yang pernah dijalani
8 Obat yg sering digunakan
9 Obat yg diminum saat ini
DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1 KU Baik/Sedang/Lemah
2 Kesadaran (GCS) E: V: M:
3 Tanda tanda Vital TD : S: N: P:
4 Antropometri BB : TB : IMT :
MALNUTRISION SCREENTOOLS TEST (MST)
A Pasien usia ≥ 18 tahun Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB selama 6 bulan terakhir
Tidak ada 0
Tidak takin/Tidak tahu/baju terasa longgar 2
Ya
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
Jumlah skor
2 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yg mengakibatkan malnutrisi antara lain :
DM/CDX/Infeksi kronis/gangguan fungsi tiroid/Kanker/Lainnya
Ya
Tidak

B. Pasien usia 1 bulan s/d 18 tahun Skor


1 Apakah pasien tampak kurus ?
Ya 0
Tidak 1
2 Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? Berdasarkan penilaian objektif
data BB di KMS/pernyataan orang tua pasien atau
Untuk bayi ≤ 1 tahun apakah BB tidak naik selama 3 bulan terakhir?
Ya 1
Tidak 0
3 Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
Diare ≥ 5 kali/hari dan/atau muntah ≥ 3x/hari dalam seminggu terakhir
Apakah makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
Ya 1
Tidak 0
Jumlah skor
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yg dapat menyebabkan pasien beresiko malnutrisi
Diare kronik/Suspek penyakit jantung bawaan/Suspek kanker TBC/kelainan anatomi
bawaan mis : bibir sumbing dsb
Lainnya : ……………………
Bila skor ≥ 2 atau terdapat penyakit tertentu maka rujuk ke ahli gizi
STATUS GENERALIS
1 Kepala/Leher :
2 Thorax :
3 Abdomen :
4 Ekstremitas :
5 Lainnya :