Anda di halaman 1dari 84

INSTRUMEN IDENTIFIKASI ANAK

Nama : SD NEGERI KAMASAN 01


Kelas : I (SATU)
Diisi Tanggal : 09 September 2019
Nama Petugas / Guru Kelas : MEDAYANTI, S.Pd.

GEJALA YANG DIAMATI


1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 . HAMBATAN PENGLIHATAN /Tunanetra (A)


1 . Hambatan Penglihatan / Low vision
a. Tidak mampu melihat, tetap masih dapat membedakan /
menentukan sumber cahaya

b. Tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter

c. kerusakan nyata pada kedua bola mata

d. Sering meraba-raba / tersandung waktu berjalan

e. Mengalami kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya

f. Bagian bola mata yang hitam berwarna keruh / bersisik kering

g. Peradangan hebat pada kedua bola mata

h. Mata nergoyang terus

2. Tidak melihat ( Buta Total )


a. Tidak dapat membedakan cahaya

NILAI STANDAR : 4

2. HAMBATAN PENDENGARAN DAN BICARA / TUNARUNGU WICARA (B)

1. Tidak mampu mendengar (hard of hearing)


a. Terlambat perkembangan bahasa

b. Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. Kurang /tidak tanggap bila diajak bicara

d. Ucapan kata tidak jelas

e. Kualitas suara aneh / monoton

f. Tindakan lancar dalam berbicara

g. Organ bicara tidak normal / Sumbing

h. Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar

i. Banyak perhatian terhadap getaran

j. Keluar cairan nanah dari kedua telinga

2. Tuli ( Deaf)
a. Tidak mampu mendengar

NILAI STANDAR : 6

3. HAMBATAN KECERDASAN / TUNAGRAHITA ©


a. Penampilan fisik tidak seimbang . Misalnya kepala

b. Tidak dapat mengurus diri sendiri seusuai usia

c. Perkembangan bicara / bahasa terlambat

d. Tidak ada / kurang sekali perhatiannya terhadap lingkungan


( pandangan kosong)

e. Koordinasi gerakan kurang ( gerakan sering tidak terkendali)

f. Sering keluar air ludah ( cairan ) dari mulut ( ngiler )

NILAI STANDAR : 6

4. HAMBATAN GERAK / TUNADAKSA (D )


a. Anggota gerak tubuh kaku / lemah lumpuh

b. Kesulitan dalam gerakan ( tidak sempurna , tidak lentur / tidak


terkendali)
GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap / tidak
sempurna lebih kecil dari biasa

d. Terdapat cacat pada alat gerak

e. Jari Tangan kaku dan tidak dapat menggenggam

f. Kesulitan pada saat berdiri / berjalan duduk dan menunjukan


sikap tubuh tidak normal

g. Hiperaktif tidak dapat tenang

NiLAI STANDAR : 5

5. CERDAS ISTIMEWA DAN BAKAT ISTIMEWA / CIBI ( E )


a. Membaca pada usia lebih muda

b. Membaca lebih cepat dan lebih banyak

c. Memiliki perbendaharaan kata yang luas

d. Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat

e. Mempunyai minta yang luas juga terhadap masalah orang dewasa

f. Mempunyai inisiatif dan dapat bekerja sendiri

g. Menunjukan keaslian ( orisinalitas ) dalam ungkapan verbal

h. Memberikan jawaban - jawaban yang baik

i. Dapat memebrikan banyak gagasan

j. Luwes dalam berfikir

k. Terbuka terhadap rangsangan - rangsangan dari lingkungan

l . Mempunyai pengamatan yang tajam

M. Dapat berkonsentrasi untuk jangka waktu panjang terutama


terhadap tugas atau bidang yang diminati

N. Berpikir kritis , juga terhadap diri sendiri

o. Senang mencoba hal-hal baru


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
p. mempunyai daya abstraksi , konseptualisasi, dan sintesis yang
tinggi
q. Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan -pemecahan
masalah

r. Cepat menangkap hubungan sebab akibat

s. Berperilaku terarah pada tujuan

t. Mempunyai daya imajinasi yang kuat

u. Mempunyai banyak kgemaran ( hobi)

v. Mempunyai daya ingat yang kuat

w. Tidak Cepat puas dengan prestasinya

x. Peka ( sensitif ) serta menggunakan firasat'

y . Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan

NILAI STANDAR : 18

6. LAMBAN BELAJAR (F)


a.Rata-rata prestasi belajar selali rendah (kurang dari 6)

b.Dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik sering terlambat


dibandingkan teman-teman seusianya

c.Daya tangkap terhadap pelajaran lambat

d.Pernah tidak naik kelas

NILAI STANDAR : 4

7. KESULITAN BELAJAR SPESIFIK (G)


7.1 Anak yang mengalami kesulitan membaca (disleksia)

a. Perkembangan kemampuan membaca terlambat

b. Kemampuan memahami isi bacaan rendah

c. Kalau membaca sering banyak kesalahan


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7.2 Anak yang mengalami kesulitan belajar menulis (disgrafia)

a. Kalau menyalin tulisan sering terlambat selesai

b. Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan u, 2


dengan 5, 6 dengan 9 dan sebagainya

c. Hasil tulisannya jelek dan tidak terbaca

d. Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang

f. Sulit menulis dengan lurus pada kertas tak bergaris

NILAI STANDAR: 4

7.3 Anak yang mengalami kesulitan belajar berhitung


(diskalkulia)

a. Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, >, < =

b. Sulit mengoperasikan hitungan / bilangan

c. Sering salah membilang dengan urut

d. Sering salah membedakan angka 9 dengan 6, 17 dengan 71, 2


dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya

e. Sulit membedakan bangun-bangun geometri

NILAI STANDAR: 4

8.
(I)
HAMBATAN PERILAKU DAN EMOSI/ TUNALARAS

a. Bersikap membangkang √
b. Mudah terangsang emosi-emosional/mudah marah √
c. Sering melakukan tindakan agresif, merusak, mengganggu √
d. Sering bertindak melanggar tata tertib/ norma sosial/ norma
susila/hokum √
e. Kurang memperhatikan penampilan √
f. Sering berbicara kasar/kotor

g. Sering tidak masuk sekolah tanpa keterangan


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NILAI STANDAR: 4

9 AUTIS (I)

a Interaksi Sosial tidak memadai

1) Kontak mata sangat kurang

2) Ekpresi muka kurang hidup

3) Gerak-gerik yang kurang tertuju

4) Menolak untuk dipeluk

5) Tidak menengok bila dipanggil (cuek)

6) Menangis atau tertawa tanpa sebab

7) Tidak tertarik pada permainan

8) Bermain dengan benda yang bukan permainan

b. Tidak bisa bermain dengan teman sebaya

c. Tidak bisa merasakan apa yang dirasakan orang lain

d. Kurangnya hubunga (komunikasi) sosial dan emosional yang


timbal balik

MINIMAL 2 (DUA) GEJALA


2. a. Bicara terlambat atau bahkan sama sekali tidak berkembang
(dan tidak ada usaha untuk mengimbangi komunikasi dengan cara
lain tanpa bicara), menarik tangan bila ingin sesuatu, bahasa isyarat
tidak berkembang
b. Bisa bicara, bicaranya tidak dipakai untuk berkomunikasi

c. Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-ulang

d. Cara bermain kurang variatif, kurang emajinatif dan kurang bisa


ditiru

MINIMAL 1 (SATU) GEJALA

3 Mempertahankan satu minat atau lebih, dengan cara yang sangat


khas dan berlebih-lebihanan
a. Terpaku pada satu kegiatan yang ritualistik atau rutinitas yang
tidak ada gunanya, misalnya makanan dicium-cium.
GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Ada gerakan-gerakan yang aneh yang khas yang diulang-
ulang

c. Seringkali sangat terpukau pada bagian-bagian benda

MINIMAL 1 (SATU) GEJALA

JUMLAH GEJALA KHUSUS AUTIS

Diagnosa jumlah gejala khusus Autis dapat dilanjutkan bila


jumlah total gejala semuanya minimal ada 6 (enam)

JUMLAH KESELURUHAN NILAI

Anak Yang Disarankan Untuk Ditindaklanjuti


SI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)


10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Bandung , 09 September 2019


Guru Kelas / Petugas Identiikasi

MEDAYANTI, S.Pd.
NIP. -
INSTRUMEN IDENTIFIKASI ANAK

Nama : SD NEGERI KAMASAN 01


Kelas : …......................................................................
Diisi Tanggal : …......................................................................
Nama Petugas / Guru Kelas : …......................................................................

GEJALA YANG DIAMATI


1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 . HAMBATAN PENGLIHATAN /Tunanetra (A)


1 . Hambatan Penglihatan / Low vision
a. Tidak mampu melihat, tetap masih dapat membedakan /
menentukan sumber cahaya

b. Tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter

c. kerusakan nyata pada kedua bola mata

d. Sering meraba-raba / tersandung waktu berjalan

e. Mengalami kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya

f. Bagian bola mata yang hitam berwarna keruh / bersisik kering

g. Peradangan hebat pada kedua bola mata

h. Mata nergoyang terus

2. Tidak melihat ( Buta Total )


a. Tidak dapat membedakan cahaya

NILAI STANDAR : 4

2. HAMBATAN PENDENGARAN DAN BICARA / TUNARUNGU WICARA (B)

1. Tidak mampu mendengar (hard of hearing)


a. Terlambat perkembangan bahasa

b. Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. Kurang /tidak tanggap bila diajak bicara

d. Ucapan kata tidak jelas

e. Kualitas suara aneh / monoton

f. Tindakan lancar dalam berbicara

g. Organ bicara tidak normal / Sumbing

h. Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar

i. Banyak perhatian terhadap getaran

j. Keluar cairan nanah dari kedua telinga

2. Tuli ( Deaf)
a. Tidak mampu mendengar

NILAI STANDAR : 6

3. HAMBATAN KECERDASAN / TUNAGRAHITA ©


a. Penampilan fisik tidak seimbang . Misalnya kepala

b. Tidak dapat mengurus diri sendiri seusuai usia

c. Perkembangan bicara / bahasa terlambat

d. Tidak ada / kurang sekali perhatiannya terhadap lingkungan


( pandangan kosong)

e. Koordinasi gerakan kurang ( gerakan sering tidak terkendali)

f. Sering keluar air ludah ( cairan ) dari mulut ( ngiler )

NILAI STANDAR : 6

4. HAMBATAN GERAK / TUNADAKSA (D )


a. Anggota gerak tubuh kaku / lemah lumpuh

b. Kesulitan dalam gerakan ( tidak sempurna , tidak lentur / tidak


terkendali)
GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap / tidak
sempurna lebih kecil dari biasa

d. Terdapat cacat pada alat gerak

e. Jari Tangan kaku dan tidak dapat menggenggam

f. Kesulitan pada saat berdiri / berjalan duduk dan menunjukan


sikap tubuh tidak normal

g. Hiperaktif tidak dapat tenang

NiLAI STANDAR : 5

5. CERDAS ISTIMEWA DAN BAKAT ISTIMEWA / CIBI ( E )


a. Membaca pada usia lebih muda

b. Membaca lebih cepat dan lebih banyak

c. Memiliki perbendaharaan kata yang luas

d. Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat

e. Mempunyai minta yang luas juga terhadap masalah orang dewasa

f. Mempunyai inisiatif dan dapat bekerja sendiri

g. Menunjukan keaslian ( orisinalitas ) dalam ungkapan verbal

h. Memberikan jawaban - jawaban yang baik

i. Dapat memebrikan banyak gagasan

j. Luwes dalam berfikir

k. Terbuka terhadap rangsangan - rangsangan dari lingkungan

l . Mempunyai pengamatan yang tajam

M. Dapat berkonsentrasi untuk jangka waktu panjang terutama


terhadap tugas atau bidang yang diminati

N. Berpikir kritis , juga terhadap diri sendiri

o. Senang mencoba hal-hal baru


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
p. mempunyai daya abstraksi , konseptualisasi, dan sintesis yang
tinggi
q. Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan -pemecahan
masalah

r. Cepat menangkap hubungan sebab akibat

s. Berperilaku terarah pada tujuan

t. Mempunyai daya imajinasi yang kuat

u. Mempunyai banyak kgemaran ( hobi)

v. Mempunyai daya ingat yang kuat

w. Tidak Cepat puas dengan prestasinya

x. Peka ( sensitif ) serta menggunakan firasat'

y . Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan

NILAI STANDAR : 18

6. LAMBAN BELAJAR (F)


a.Rata-rata prestasi belajar selali rendah (kurang dari 6)

b.Dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik sering terlambat


dibandingkan teman-teman seusianya

c.Daya tangkap terhadap pelajaran lambat

d.Pernah tidak naik kelas

NILAI STANDAR : 4

7. KESULITAN BELAJAR SPESIFIK (G)


7.1 Anak yang mengalami kesulitan membaca (disleksia)

a. Perkembangan kemampuan membaca terlambat

b. Kemampuan memahami isi bacaan rendah

c. Kalau membaca sering banyak kesalahan


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7.2 Anak yang mengalami kesulitan belajar menulis (disgrafia)

a. Kalau menyalin tulisan sering terlambat selesai

b. Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan u, 2


dengan 5, 6 dengan 9 dan sebagainya

c. Hasil tulisannya jelek dan tidak terbaca

d. Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang

f. Sulit menulis dengan lurus pada kertas tak bergaris

NILAI STANDAR: 4

7.3 Anak yang mengalami kesulitan belajar berhitung


(diskalkulia)

a. Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, >, < =

b. Sulit mengoperasikan hitungan / bilangan

c. Sering salah membilang dengan urut

d. Sering salah membedakan angka 9 dengan 6, 17 dengan 71, 2


dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya

e. Sulit membedakan bangun-bangun geometri

NILAI STANDAR: 4

8. HAMBATAN PERILAKU DAN EMOSI/ TUNALARAS


(I)

a. Bersikap membangkang

b. Mudah terangsang emosi-emosional/mudah marah

c. Sering melakukan tindakan agresif, merusak, mengganggu

d. Sering bertindak melanggar tata tertib/ norma sosial/ norma


susila/hokum

e. Kurang memperhatikan penampilan

f. Sering berbicara kasar/kotor

g. Sering tidak masuk sekolah tanpa keterangan


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NILAI STANDAR: 4

9 AUTIS (I)

a Interaksi Sosial tidak memadai

1) Kontak mata sangat kurang

2) Ekpresi muka kurang hidup

3) Gerak-gerik yang kurang tertuju

4) Menolak untuk dipeluk

5) Tidak menengok bila dipanggil (cuek)

6) Menangis atau tertawa tanpa sebab

7) Tidak tertarik pada permainan

8) Bermain dengan benda yang bukan permainan

b. Tidak bisa bermain dengan teman sebaya

c. Tidak bisa merasakan apa yang dirasakan orang lain

d. Kurangnya hubunga (komunikasi) sosial dan emosional yang


timbal balik

MINIMAL 2 (DUA) GEJALA


2. a. Bicara terlambat atau bahkan sama sekali tidak berkembang
(dan tidak ada usaha untuk mengimbangi komunikasi dengan cara
lain tanpa bicara), menarik tangan bila ingin sesuatu, bahasa isyarat
tidak berkembang
b. Bisa bicara, bicaranya tidak dipakai untuk berkomunikasi

c. Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-ulang

d. Cara bermain kurang variatif, kurang emajinatif dan kurang bisa


ditiru

MINIMAL 1 (SATU) GEJALA

3 Mempertahankan satu minat atau lebih, dengan cara yang sangat


khas dan berlebih-lebihanan
a. Terpaku pada satu kegiatan yang ritualistik atau rutinitas yang
tidak ada gunanya, misalnya makanan dicium-cium.
GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Ada gerakan-gerakan yang aneh yang khas yang diulang-
ulang

c. Seringkali sangat terpukau pada bagian-bagian benda

MINIMAL 1 (SATU) GEJALA

JUMLAH GEJALA KHUSUS AUTIS

Diagnosa jumlah gejala khusus Autis dapat dilanjutkan bila


jumlah total gejala semuanya minimal ada 6 (enam)

JUMLAH KESELURUHAN NILAI

Anak Yang Disarankan Untuk Ditindaklanjuti


SI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

....................................................................
....................................................................
....................................................................

Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)


10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Bandung , …............................................................2019
Guru Kelas / Petugas Identiikasi

…...........................................................................................
NIP . ….................................................................................
INSTRUMEN IDENTIFIKASI ANAK

Nama : SD NEGERI KAMASAN 01


Kelas : III (TIGA)
Diisi Tanggal : 09 September 2019
Nama Petugas / Guru Kelas : EUIS WITARSIH, S.Pd.SD.

GEJALA YANG DIAMATI


1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 . HAMBATAN PENGLIHATAN /Tunanetra (A)


1 . Hambatan Penglihatan / Low vision
a. Tidak mampu melihat, tetap masih dapat membedakan /
menentukan sumber cahaya

b. Tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter

c. kerusakan nyata pada kedua bola mata

d. Sering meraba-raba / tersandung waktu berjalan

e. Mengalami kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya

f. Bagian bola mata yang hitam berwarna keruh / bersisik kering

g. Peradangan hebat pada kedua bola mata

h. Mata nergoyang terus

2. Tidak melihat ( Buta Total )


a. Tidak dapat membedakan cahaya

NILAI STANDAR : 4

2. HAMBATAN PENDENGARAN DAN BICARA / TUNARUNGU WICARA (B)

1. Tidak mampu mendengar (hard of hearing)


a. Terlambat perkembangan bahasa

b. Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. Kurang /tidak tanggap bila diajak bicara

d. Ucapan kata tidak jelas

e. Kualitas suara aneh / monoton

f. Tindakan lancar dalam berbicara

g. Organ bicara tidak normal / Sumbing

h. Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar

i. Banyak perhatian terhadap getaran

j. Keluar cairan nanah dari kedua telinga

2. Tuli ( Deaf)
a. Tidak mampu mendengar

NILAI STANDAR : 6

3. HAMBATAN KECERDASAN / TUNAGRAHITA ©


a. Penampilan fisik tidak seimbang . Misalnya kepala

b. Tidak dapat mengurus diri sendiri seusuai usia

c. Perkembangan bicara / bahasa terlambat

d. Tidak ada / kurang sekali perhatiannya terhadap lingkungan


( pandangan kosong)

e. Koordinasi gerakan kurang ( gerakan sering tidak terkendali)

f. Sering keluar air ludah ( cairan ) dari mulut ( ngiler )

NILAI STANDAR : 6

4. HAMBATAN GERAK / TUNADAKSA (D )


a. Anggota gerak tubuh kaku / lemah lumpuh

b. Kesulitan dalam gerakan ( tidak sempurna , tidak lentur / tidak


terkendali)
GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap / tidak
sempurna lebih kecil dari biasa

d. Terdapat cacat pada alat gerak

e. Jari Tangan kaku dan tidak dapat menggenggam

f. Kesulitan pada saat berdiri / berjalan duduk dan menunjukan


sikap tubuh tidak normal

g. Hiperaktif tidak dapat tenang

NiLAI STANDAR : 5

5. CERDAS ISTIMEWA DAN BAKAT ISTIMEWA / CIBI ( E )


a. Membaca pada usia lebih muda

b. Membaca lebih cepat dan lebih banyak

c. Memiliki perbendaharaan kata yang luas

d. Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat

e. Mempunyai minta yang luas juga terhadap masalah orang dewasa

f. Mempunyai inisiatif dan dapat bekerja sendiri

g. Menunjukan keaslian ( orisinalitas ) dalam ungkapan verbal

h. Memberikan jawaban - jawaban yang baik

i. Dapat memebrikan banyak gagasan

j. Luwes dalam berfikir

k. Terbuka terhadap rangsangan - rangsangan dari lingkungan

l . Mempunyai pengamatan yang tajam

M. Dapat berkonsentrasi untuk jangka waktu panjang terutama


terhadap tugas atau bidang yang diminati

N. Berpikir kritis , juga terhadap diri sendiri

o. Senang mencoba hal-hal baru


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
p. mempunyai daya abstraksi , konseptualisasi, dan sintesis yang
tinggi
q. Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan -pemecahan
masalah

r. Cepat menangkap hubungan sebab akibat

s. Berperilaku terarah pada tujuan

t. Mempunyai daya imajinasi yang kuat

u. Mempunyai banyak kgemaran ( hobi)

v. Mempunyai daya ingat yang kuat

w. Tidak Cepat puas dengan prestasinya

x. Peka ( sensitif ) serta menggunakan firasat'

y . Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan

NILAI STANDAR : 18

6. LAMBAN BELAJAR (F)


a.Rata-rata prestasi belajar selali rendah (kurang dari 6) √
b.Dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik sering terlambat
dibandingkan teman-teman seusianya

c.Daya tangkap terhadap pelajaran lambat √


d.Pernah tidak naik kelas

NILAI STANDAR : 4

7. KESULITAN BELAJAR SPESIFIK (G)


7.1 Anak yang mengalami kesulitan membaca (disleksia)

a. Perkembangan kemampuan membaca terlambat

b. Kemampuan memahami isi bacaan rendah

c. Kalau membaca sering banyak kesalahan


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7.2 Anak yang mengalami kesulitan belajar menulis (disgrafia)

a. Kalau menyalin tulisan sering terlambat selesai

b. Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan u, 2


dengan 5, 6 dengan 9 dan sebagainya

c. Hasil tulisannya jelek dan tidak terbaca

d. Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang

f. Sulit menulis dengan lurus pada kertas tak bergaris

NILAI STANDAR: 4

7.3 Anak yang mengalami kesulitan belajar berhitung


(diskalkulia)

a. Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, >, < =

b. Sulit mengoperasikan hitungan / bilangan

c. Sering salah membilang dengan urut

d. Sering salah membedakan angka 9 dengan 6, 17 dengan 71, 2


dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya

e. Sulit membedakan bangun-bangun geometri

NILAI STANDAR: 4

8. HAMBATAN PERILAKU DAN EMOSI/ TUNALARAS


(I)

a. Bersikap membangkang

b. Mudah terangsang emosi-emosional/mudah marah

c. Sering melakukan tindakan agresif, merusak, mengganggu

d. Sering bertindak melanggar tata tertib/ norma sosial/ norma


susila/hokum

e. Kurang memperhatikan penampilan

f. Sering berbicara kasar/kotor

g. Sering tidak masuk sekolah tanpa keterangan


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NILAI STANDAR: 4

9 AUTIS (I)

a Interaksi Sosial tidak memadai

1) Kontak mata sangat kurang

2) Ekpresi muka kurang hidup

3) Gerak-gerik yang kurang tertuju

4) Menolak untuk dipeluk

5) Tidak menengok bila dipanggil (cuek)

6) Menangis atau tertawa tanpa sebab

7) Tidak tertarik pada permainan

8) Bermain dengan benda yang bukan permainan

b. Tidak bisa bermain dengan teman sebaya

c. Tidak bisa merasakan apa yang dirasakan orang lain

d. Kurangnya hubunga (komunikasi) sosial dan emosional yang


timbal balik

MINIMAL 2 (DUA) GEJALA


2. a. Bicara terlambat atau bahkan sama sekali tidak berkembang
(dan tidak ada usaha untuk mengimbangi komunikasi dengan cara
lain tanpa bicara), menarik tangan bila ingin sesuatu, bahasa isyarat
tidak berkembang
b. Bisa bicara, bicaranya tidak dipakai untuk berkomunikasi

c. Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-ulang

d. Cara bermain kurang variatif, kurang emajinatif dan kurang bisa


ditiru

MINIMAL 1 (SATU) GEJALA

3 Mempertahankan satu minat atau lebih, dengan cara yang sangat


khas dan berlebih-lebihanan
a. Terpaku pada satu kegiatan yang ritualistik atau rutinitas yang
tidak ada gunanya, misalnya makanan dicium-cium.
GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Ada gerakan-gerakan yang aneh yang khas yang diulang-
ulang

c. Seringkali sangat terpukau pada bagian-bagian benda

MINIMAL 1 (SATU) GEJALA

JUMLAH GEJALA KHUSUS AUTIS

Diagnosa jumlah gejala khusus Autis dapat dilanjutkan bila


jumlah total gejala semuanya minimal ada 6 (enam)

JUMLAH KESELURUHAN NILAI

Anak Yang Disarankan Untuk Ditindaklanjuti


SI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)


10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Bandung , …............................................................2019
Guru Kelas / Petugas Identiikasi

…...........................................................................................
NIP . ….................................................................................
INSTRUMEN IDENTIFIKASI ANAK

Nama : SD NEGERI KAMASAN 01


Kelas : IV (EMAPAT)
Diisi Tanggal : 09 Septrember 2019
Nama Petugas / Guru Kelas : CUCU MAESAROH, S.Pd.SD.

GEJALA YANG DIAMATI


1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 . HAMBATAN PENGLIHATAN /Tunanetra (A)


1 . Hambatan Penglihatan / Low vision
a. Tidak mampu melihat, tetap masih dapat membedakan /
menentukan sumber cahaya

b. Tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter

c. kerusakan nyata pada kedua bola mata

d. Sering meraba-raba / tersandung waktu berjalan

e. Mengalami kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya

f. Bagian bola mata yang hitam berwarna keruh / bersisik kering

g. Peradangan hebat pada kedua bola mata

h. Mata nergoyang terus

2. Tidak melihat ( Buta Total )


a. Tidak dapat membedakan cahaya

NILAI STANDAR : 4

2. HAMBATAN PENDENGARAN DAN BICARA / TUNARUNGU WICARA (B)

1. Tidak mampu mendengar (hard of hearing)


a. Terlambat perkembangan bahasa

b. Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. Kurang /tidak tanggap bila diajak bicara

d. Ucapan kata tidak jelas

e. Kualitas suara aneh / monoton

f. Tindakan lancar dalam berbicara

g. Organ bicara tidak normal / Sumbing

h. Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar

i. Banyak perhatian terhadap getaran

j. Keluar cairan nanah dari kedua telinga

2. Tuli ( Deaf)
a. Tidak mampu mendengar

NILAI STANDAR : 6

3. HAMBATAN KECERDASAN / TUNAGRAHITA ©


a. Penampilan fisik tidak seimbang . Misalnya kepala

b. Tidak dapat mengurus diri sendiri seusuai usia

c. Perkembangan bicara / bahasa terlambat

d. Tidak ada / kurang sekali perhatiannya terhadap lingkungan


( pandangan kosong)

e. Koordinasi gerakan kurang ( gerakan sering tidak terkendali)

f. Sering keluar air ludah ( cairan ) dari mulut ( ngiler )

NILAI STANDAR : 6

4. HAMBATAN GERAK / TUNADAKSA (D )


a. Anggota gerak tubuh kaku / lemah lumpuh

b. Kesulitan dalam gerakan ( tidak sempurna , tidak lentur / tidak


terkendali)
GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap / tidak
sempurna lebih kecil dari biasa

d. Terdapat cacat pada alat gerak

e. Jari Tangan kaku dan tidak dapat menggenggam

f. Kesulitan pada saat berdiri / berjalan duduk dan menunjukan


sikap tubuh tidak normal

g. Hiperaktif tidak dapat tenang

NiLAI STANDAR : 5

5. CERDAS ISTIMEWA DAN BAKAT ISTIMEWA / CIBI ( E )


a. Membaca pada usia lebih muda

b. Membaca lebih cepat dan lebih banyak

c. Memiliki perbendaharaan kata yang luas

d. Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat

e. Mempunyai minta yang luas juga terhadap masalah orang dewasa

f. Mempunyai inisiatif dan dapat bekerja sendiri

g. Menunjukan keaslian ( orisinalitas ) dalam ungkapan verbal

h. Memberikan jawaban - jawaban yang baik

i. Dapat memebrikan banyak gagasan

j. Luwes dalam berfikir

k. Terbuka terhadap rangsangan - rangsangan dari lingkungan

l . Mempunyai pengamatan yang tajam

M. Dapat berkonsentrasi untuk jangka waktu panjang terutama


terhadap tugas atau bidang yang diminati

N. Berpikir kritis , juga terhadap diri sendiri

o. Senang mencoba hal-hal baru


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
p. mempunyai daya abstraksi , konseptualisasi, dan sintesis yang
tinggi
q. Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan -pemecahan
masalah

r. Cepat menangkap hubungan sebab akibat

s. Berperilaku terarah pada tujuan

t. Mempunyai daya imajinasi yang kuat

u. Mempunyai banyak kgemaran ( hobi)

v. Mempunyai daya ingat yang kuat

w. Tidak Cepat puas dengan prestasinya

x. Peka ( sensitif ) serta menggunakan firasat'

y . Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan

NILAI STANDAR : 18

6. LAMBAN BELAJAR (F)


a.Rata-rata prestasi belajar selali rendah (kurang dari 6)

b.Dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik sering terlambat


dibandingkan teman-teman seusianya

c.Daya tangkap terhadap pelajaran lambat

d.Pernah tidak naik kelas

NILAI STANDAR : 4

7. KESULITAN BELAJAR SPESIFIK (G)


7.1 Anak yang mengalami kesulitan membaca (disleksia)

a. Perkembangan kemampuan membaca terlambat

b. Kemampuan memahami isi bacaan rendah

c. Kalau membaca sering banyak kesalahan


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7.2 Anak yang mengalami kesulitan belajar menulis (disgrafia)

a. Kalau menyalin tulisan sering terlambat selesai

b. Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan u, 2


dengan 5, 6 dengan 9 dan sebagainya

c. Hasil tulisannya jelek dan tidak terbaca

d. Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang

f. Sulit menulis dengan lurus pada kertas tak bergaris

NILAI STANDAR: 4

7.3 Anak yang mengalami kesulitan belajar berhitung


(diskalkulia)

a. Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, >, < =

b. Sulit mengoperasikan hitungan / bilangan

c. Sering salah membilang dengan urut

d. Sering salah membedakan angka 9 dengan 6, 17 dengan 71, 2


dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya

e. Sulit membedakan bangun-bangun geometri

NILAI STANDAR: 4

8. HAMBATAN PERILAKU DAN EMOSI/ TUNALARAS


(I)

a. Bersikap membangkang

b. Mudah terangsang emosi-emosional/mudah marah

c. Sering melakukan tindakan agresif, merusak, mengganggu

d. Sering bertindak melanggar tata tertib/ norma sosial/ norma


susila/hokum

e. Kurang memperhatikan penampilan

f. Sering berbicara kasar/kotor

g. Sering tidak masuk sekolah tanpa keterangan


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NILAI STANDAR: 4

9 AUTIS (I)

a Interaksi Sosial tidak memadai

1) Kontak mata sangat kurang

2) Ekpresi muka kurang hidup

3) Gerak-gerik yang kurang tertuju

4) Menolak untuk dipeluk

5) Tidak menengok bila dipanggil (cuek)

6) Menangis atau tertawa tanpa sebab

7) Tidak tertarik pada permainan

8) Bermain dengan benda yang bukan permainan

b. Tidak bisa bermain dengan teman sebaya

c. Tidak bisa merasakan apa yang dirasakan orang lain

d. Kurangnya hubunga (komunikasi) sosial dan emosional yang


timbal balik

MINIMAL 2 (DUA) GEJALA


2. a. Bicara terlambat atau bahkan sama sekali tidak berkembang
(dan tidak ada usaha untuk mengimbangi komunikasi dengan cara
lain tanpa bicara), menarik tangan bila ingin sesuatu, bahasa isyarat
tidak berkembang
b. Bisa bicara, bicaranya tidak dipakai untuk berkomunikasi

c. Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-ulang

d. Cara bermain kurang variatif, kurang emajinatif dan kurang bisa


ditiru

MINIMAL 1 (SATU) GEJALA

3 Mempertahankan satu minat atau lebih, dengan cara yang sangat


khas dan berlebih-lebihanan
a. Terpaku pada satu kegiatan yang ritualistik atau rutinitas yang
tidak ada gunanya, misalnya makanan dicium-cium.
GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Ada gerakan-gerakan yang aneh yang khas yang diulang-
ulang

c. Seringkali sangat terpukau pada bagian-bagian benda

MINIMAL 1 (SATU) GEJALA

JUMLAH GEJALA KHUSUS AUTIS

Diagnosa jumlah gejala khusus Autis dapat dilanjutkan bila


jumlah total gejala semuanya minimal ada 6 (enam)

JUMLAH KESELURUHAN NILAI

Anak Yang Disarankan Untuk Ditindaklanjuti


SI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)


10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30




Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Bandung , 09 September 2019


Guru Kelas / Petugas Identiikasi

CUCU MAESAROH, S.Pd.SD.


NIP . 19600122 197912 2 001
INSTRUMEN IDENTIFIKASI ANAK

Nama : SD NEGERI KAMASAN 01


Kelas : V (LIMA)
Diisi Tanggal : 09 September 2019
Nama Petugas / Guru Kelas : Drs. H. ENDANG JUNAEDI

GEJALA YANG DIAMATI


1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 . HAMBATAN PENGLIHATAN /Tunanetra (A)


1 . Hambatan Penglihatan / Low vision
a. Tidak mampu melihat, tetap masih dapat membedakan /
menentukan sumber cahaya

b. Tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter √


c. kerusakan nyata pada kedua bola mata

d. Sering meraba-raba / tersandung waktu berjalan

e. Mengalami kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya

f. Bagian bola mata yang hitam berwarna keruh / bersisik kering

g. Peradangan hebat pada kedua bola mata

h. Mata nergoyang terus

2. Tidak melihat ( Buta Total )


a. Tidak dapat membedakan cahaya

NILAI STANDAR : 4

2. HAMBATAN PENDENGARAN DAN BICARA / TUNARUNGU WICARA (B)

1. Tidak mampu mendengar (hard of hearing)


a. Terlambat perkembangan bahasa

b. Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. Kurang /tidak tanggap bila diajak bicara

d. Ucapan kata tidak jelas

e. Kualitas suara aneh / monoton

f. Tindakan lancar dalam berbicara

g. Organ bicara tidak normal / Sumbing

h. Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar

i. Banyak perhatian terhadap getaran

j. Keluar cairan nanah dari kedua telinga

2. Tuli ( Deaf)
a. Tidak mampu mendengar

NILAI STANDAR : 6

3. HAMBATAN KECERDASAN / TUNAGRAHITA ©


a. Penampilan fisik tidak seimbang . Misalnya kepala

b. Tidak dapat mengurus diri sendiri seusuai usia

c. Perkembangan bicara / bahasa terlambat

d. Tidak ada / kurang sekali perhatiannya terhadap lingkungan


( pandangan kosong)

e. Koordinasi gerakan kurang ( gerakan sering tidak terkendali)

f. Sering keluar air ludah ( cairan ) dari mulut ( ngiler )

NILAI STANDAR : 6

4. HAMBATAN GERAK / TUNADAKSA (D )


a. Anggota gerak tubuh kaku / lemah lumpuh

b. Kesulitan dalam gerakan ( tidak sempurna , tidak lentur / tidak


terkendali)
GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap / tidak
sempurna lebih kecil dari biasa

d. Terdapat cacat pada alat gerak

e. Jari Tangan kaku dan tidak dapat menggenggam

f. Kesulitan pada saat berdiri / berjalan duduk dan menunjukan


sikap tubuh tidak normal

g. Hiperaktif tidak dapat tenang

NiLAI STANDAR : 5

5. CERDAS ISTIMEWA DAN BAKAT ISTIMEWA / CIBI ( E )


a. Membaca pada usia lebih muda

b. Membaca lebih cepat dan lebih banyak

c. Memiliki perbendaharaan kata yang luas

d. Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat

e. Mempunyai minta yang luas juga terhadap masalah orang dewasa

f. Mempunyai inisiatif dan dapat bekerja sendiri

g. Menunjukan keaslian ( orisinalitas ) dalam ungkapan verbal

h. Memberikan jawaban - jawaban yang baik

i. Dapat memebrikan banyak gagasan

j. Luwes dalam berfikir

k. Terbuka terhadap rangsangan - rangsangan dari lingkungan

l . Mempunyai pengamatan yang tajam

M. Dapat berkonsentrasi untuk jangka waktu panjang terutama


terhadap tugas atau bidang yang diminati

N. Berpikir kritis , juga terhadap diri sendiri

o. Senang mencoba hal-hal baru


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
p. mempunyai daya abstraksi , konseptualisasi, dan sintesis yang
tinggi
q. Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan -pemecahan
masalah

r. Cepat menangkap hubungan sebab akibat

s. Berperilaku terarah pada tujuan

t. Mempunyai daya imajinasi yang kuat

u. Mempunyai banyak kgemaran ( hobi)

v. Mempunyai daya ingat yang kuat

w. Tidak Cepat puas dengan prestasinya

x. Peka ( sensitif ) serta menggunakan firasat'

y . Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan

NILAI STANDAR : 18

6. LAMBAN BELAJAR (F)


a.Rata-rata prestasi belajar selali rendah (kurang dari 6)

b.Dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik sering terlambat


dibandingkan teman-teman seusianya

c.Daya tangkap terhadap pelajaran lambat

d.Pernah tidak naik kelas

NILAI STANDAR : 4

7. KESULITAN BELAJAR SPESIFIK (G)


7.1 Anak yang mengalami kesulitan membaca (disleksia)

a. Perkembangan kemampuan membaca terlambat

b. Kemampuan memahami isi bacaan rendah

c. Kalau membaca sering banyak kesalahan


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7.2 Anak yang mengalami kesulitan belajar menulis (disgrafia)

a. Kalau menyalin tulisan sering terlambat selesai

b. Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan u, 2


dengan 5, 6 dengan 9 dan sebagainya

c. Hasil tulisannya jelek dan tidak terbaca

d. Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang

f. Sulit menulis dengan lurus pada kertas tak bergaris

NILAI STANDAR: 4

7.3 Anak yang mengalami kesulitan belajar berhitung


(diskalkulia)

a. Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, >, < =

b. Sulit mengoperasikan hitungan / bilangan

c. Sering salah membilang dengan urut

d. Sering salah membedakan angka 9 dengan 6, 17 dengan 71, 2


dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya

e. Sulit membedakan bangun-bangun geometri

NILAI STANDAR: 4

8. HAMBATAN PERILAKU DAN EMOSI/ TUNALARAS


(I)

a. Bersikap membangkang

b. Mudah terangsang emosi-emosional/mudah marah

c. Sering melakukan tindakan agresif, merusak, mengganggu

d. Sering bertindak melanggar tata tertib/ norma sosial/ norma


susila/hokum

e. Kurang memperhatikan penampilan

f. Sering berbicara kasar/kotor

g. Sering tidak masuk sekolah tanpa keterangan


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NILAI STANDAR: 4

9 AUTIS (I)

a Interaksi Sosial tidak memadai

1) Kontak mata sangat kurang

2) Ekpresi muka kurang hidup

3) Gerak-gerik yang kurang tertuju

4) Menolak untuk dipeluk

5) Tidak menengok bila dipanggil (cuek)

6) Menangis atau tertawa tanpa sebab

7) Tidak tertarik pada permainan

8) Bermain dengan benda yang bukan permainan

b. Tidak bisa bermain dengan teman sebaya

c. Tidak bisa merasakan apa yang dirasakan orang lain

d. Kurangnya hubunga (komunikasi) sosial dan emosional yang


timbal balik

MINIMAL 2 (DUA) GEJALA


2. a. Bicara terlambat atau bahkan sama sekali tidak berkembang
(dan tidak ada usaha untuk mengimbangi komunikasi dengan cara
lain tanpa bicara), menarik tangan bila ingin sesuatu, bahasa isyarat
tidak berkembang
b. Bisa bicara, bicaranya tidak dipakai untuk berkomunikasi

c. Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-ulang

d. Cara bermain kurang variatif, kurang emajinatif dan kurang bisa


ditiru

MINIMAL 1 (SATU) GEJALA

3 Mempertahankan satu minat atau lebih, dengan cara yang sangat


khas dan berlebih-lebihanan
a. Terpaku pada satu kegiatan yang ritualistik atau rutinitas yang
tidak ada gunanya, misalnya makanan dicium-cium.
GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Ada gerakan-gerakan yang aneh yang khas yang diulang-
ulang

c. Seringkali sangat terpukau pada bagian-bagian benda

MINIMAL 1 (SATU) GEJALA

JUMLAH GEJALA KHUSUS AUTIS

Diagnosa jumlah gejala khusus Autis dapat dilanjutkan bila


jumlah total gejala semuanya minimal ada 6 (enam)

JUMLAH KESELURUHAN NILAI

Anak Yang Disarankan Untuk Ditindaklanjuti


SI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)


10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Bandung , 09 September 2019


Guru Kelas / Petugas Identiikasi

Drs. H. ENDANG JUNAEDI


NIP . 19610513 198204 1 003
INSTRUMEN IDENTIFIKASI ANAK

Nama : SD NEGERI KAMASAN 01


Kelas : …......................................................................
Diisi Tanggal : …......................................................................
Nama Petugas / Guru Kelas : …......................................................................

GEJALA YANG DIAMATI


1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 . HAMBATAN PENGLIHATAN /Tunanetra (A)


1 . Hambatan Penglihatan / Low vision
a. Tidak mampu melihat, tetap masih dapat membedakan /
menentukan sumber cahaya

b. Tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter

c. kerusakan nyata pada kedua bola mata

d. Sering meraba-raba / tersandung waktu berjalan

e. Mengalami kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya

f. Bagian bola mata yang hitam berwarna keruh / bersisik kering

g. Peradangan hebat pada kedua bola mata

h. Mata nergoyang terus

2. Tidak melihat ( Buta Total )


a. Tidak dapat membedakan cahaya

NILAI STANDAR : 4

2. HAMBATAN PENDENGARAN DAN BICARA / TUNARUNGU WICARA (B)

1. Tidak mampu mendengar (hard of hearing)


a. Terlambat perkembangan bahasa

b. Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. Kurang /tidak tanggap bila diajak bicara

d. Ucapan kata tidak jelas

e. Kualitas suara aneh / monoton

f. Tindakan lancar dalam berbicara

g. Organ bicara tidak normal / Sumbing

h. Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar

i. Banyak perhatian terhadap getaran

j. Keluar cairan nanah dari kedua telinga

2. Tuli ( Deaf)
a. Tidak mampu mendengar

NILAI STANDAR : 6

3. HAMBATAN KECERDASAN / TUNAGRAHITA ©


a. Penampilan fisik tidak seimbang . Misalnya kepala

b. Tidak dapat mengurus diri sendiri seusuai usia

c. Perkembangan bicara / bahasa terlambat

d. Tidak ada / kurang sekali perhatiannya terhadap lingkungan


( pandangan kosong)

e. Koordinasi gerakan kurang ( gerakan sering tidak terkendali)

f. Sering keluar air ludah ( cairan ) dari mulut ( ngiler )

NILAI STANDAR : 6

4. HAMBATAN GERAK / TUNADAKSA (D )


a. Anggota gerak tubuh kaku / lemah lumpuh

b. Kesulitan dalam gerakan ( tidak sempurna , tidak lentur / tidak


terkendali)
GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
c. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap / tidak
sempurna lebih kecil dari biasa

d. Terdapat cacat pada alat gerak

e. Jari Tangan kaku dan tidak dapat menggenggam

f. Kesulitan pada saat berdiri / berjalan duduk dan menunjukan


sikap tubuh tidak normal

g. Hiperaktif tidak dapat tenang

NiLAI STANDAR : 5

5. CERDAS ISTIMEWA DAN BAKAT ISTIMEWA / CIBI ( E )


a. Membaca pada usia lebih muda

b. Membaca lebih cepat dan lebih banyak

c. Memiliki perbendaharaan kata yang luas

d. Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat

e. Mempunyai minta yang luas juga terhadap masalah orang dewasa

f. Mempunyai inisiatif dan dapat bekerja sendiri

g. Menunjukan keaslian ( orisinalitas ) dalam ungkapan verbal

h. Memberikan jawaban - jawaban yang baik

i. Dapat memebrikan banyak gagasan

j. Luwes dalam berfikir

k. Terbuka terhadap rangsangan - rangsangan dari lingkungan

l . Mempunyai pengamatan yang tajam

M. Dapat berkonsentrasi untuk jangka waktu panjang terutama


terhadap tugas atau bidang yang diminati

N. Berpikir kritis , juga terhadap diri sendiri

o. Senang mencoba hal-hal baru


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
p. mempunyai daya abstraksi , konseptualisasi, dan sintesis yang
tinggi
q. Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan -pemecahan
masalah

r. Cepat menangkap hubungan sebab akibat

s. Berperilaku terarah pada tujuan

t. Mempunyai daya imajinasi yang kuat

u. Mempunyai banyak kgemaran ( hobi)

v. Mempunyai daya ingat yang kuat

w. Tidak Cepat puas dengan prestasinya

x. Peka ( sensitif ) serta menggunakan firasat'

y . Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan

NILAI STANDAR : 18

6. LAMBAN BELAJAR (F)


a.Rata-rata prestasi belajar selali rendah (kurang dari 6)

b.Dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik sering terlambat


dibandingkan teman-teman seusianya

c.Daya tangkap terhadap pelajaran lambat

d.Pernah tidak naik kelas

NILAI STANDAR : 4

7. KESULITAN BELAJAR SPESIFIK (G)


7.1 Anak yang mengalami kesulitan membaca (disleksia)

a. Perkembangan kemampuan membaca terlambat

b. Kemampuan memahami isi bacaan rendah

c. Kalau membaca sering banyak kesalahan


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
7.2 Anak yang mengalami kesulitan belajar menulis (disgrafia)

a. Kalau menyalin tulisan sering terlambat selesai

b. Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan u, 2


dengan 5, 6 dengan 9 dan sebagainya

c. Hasil tulisannya jelek dan tidak terbaca

d. Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang

f. Sulit menulis dengan lurus pada kertas tak bergaris

NILAI STANDAR: 4

7.3 Anak yang mengalami kesulitan belajar berhitung


(diskalkulia)

a. Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, >, < =

b. Sulit mengoperasikan hitungan / bilangan

c. Sering salah membilang dengan urut

d. Sering salah membedakan angka 9 dengan 6, 17 dengan 71, 2


dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya

e. Sulit membedakan bangun-bangun geometri

NILAI STANDAR: 4

8. HAMBATAN PERILAKU DAN EMOSI/ TUNALARAS


(I)

a. Bersikap membangkang

b. Mudah terangsang emosi-emosional/mudah marah

c. Sering melakukan tindakan agresif, merusak, mengganggu

d. Sering bertindak melanggar tata tertib/ norma sosial/ norma


susila/hokum

e. Kurang memperhatikan penampilan

f. Sering berbicara kasar/kotor

g. Sering tidak masuk sekolah tanpa keterangan


GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NILAI STANDAR: 4

9 AUTIS (I)

a Interaksi Sosial tidak memadai

1) Kontak mata sangat kurang

2) Ekpresi muka kurang hidup

3) Gerak-gerik yang kurang tertuju

4) Menolak untuk dipeluk

5) Tidak menengok bila dipanggil (cuek)

6) Menangis atau tertawa tanpa sebab

7) Tidak tertarik pada permainan

8) Bermain dengan benda yang bukan permainan

b. Tidak bisa bermain dengan teman sebaya

c. Tidak bisa merasakan apa yang dirasakan orang lain

d. Kurangnya hubunga (komunikasi) sosial dan emosional yang


timbal balik

MINIMAL 2 (DUA) GEJALA


2. a. Bicara terlambat atau bahkan sama sekali tidak berkembang
(dan tidak ada usaha untuk mengimbangi komunikasi dengan cara
lain tanpa bicara), menarik tangan bila ingin sesuatu, bahasa isyarat
tidak berkembang
b. Bisa bicara, bicaranya tidak dipakai untuk berkomunikasi

c. Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-ulang

d. Cara bermain kurang variatif, kurang emajinatif dan kurang bisa


ditiru

MINIMAL 1 (SATU) GEJALA

3 Mempertahankan satu minat atau lebih, dengan cara yang sangat


khas dan berlebih-lebihanan
a. Terpaku pada satu kegiatan yang ritualistik atau rutinitas yang
tidak ada gunanya, misalnya makanan dicium-cium.
GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Ada gerakan-gerakan yang aneh yang khas yang diulang-
ulang

c. Seringkali sangat terpukau pada bagian-bagian benda

MINIMAL 1 (SATU) GEJALA

JUMLAH GEJALA KHUSUS AUTIS

Diagnosa jumlah gejala khusus Autis dapat dilanjutkan bila


jumlah total gejala semuanya minimal ada 6 (enam)

JUMLAH KESELURUHAN NILAI

Anak Yang Disarankan Untuk Ditindaklanjuti


SI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

....................................................................
....................................................................
....................................................................

Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)


10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Nama Siswa Yang Diamati ( Berdasarkan Nomor Urut)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Bandung , …............................................................2019
Guru Kelas / Petugas Identiikasi

…...........................................................................................
NIP . ….................................................................................