Petunjuk : Berilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia
Keterangan:
Petunjuk :
Pilih jawaban
S : Sering
P : Pernah
TP : Tidak pernah
KK : Kadang kadang
No Pertanyaan P S TP KK
1. Saya wanita, selalu menggunakan sabun sirih untuk
membersihkan area kewanitaan
2. Saya mengganti celana dalam setiap 3x sehari
3. Saya mencukur rambut pubis
4. Saya menonton film pornograpi untuk melakukan
masturbasi
5. Saya mencari tahu informasi tentang kesehatan
reproduksi di buku dan website
6. Saya mengalami kekerasaan seksual pada organ
reproduksi
7. Saya mengkonsumsi obat abortus
8. Saya tidak mencuci alat vital saya setelah melakukan
BAB/BAK
9. Saya menggunakan sabun setelah BAB dan BAK
10 Saya mengganti pembalut setiap 2 jam sekali
.
11. Saya tidak memakai bra saat tidur
12 Saya memakai kondom saat berhubungan seksual
. dengan pasangan
13 Saya memeriksa alat vital ke dokter setiap 6 bulan
. sekali
14 Saya melakukan hubungan seksual dengan pasang di
. luar pernikahan
15 Saya berganti-ganti pasangan seksual untuk memenuhi
. KDM
16 Saya melakukan breast care setiap mandi
.
17 Saya merasa risih berteman dengan seseorang yang
. memiliki penyakit reproduksi
18 Saya mengkonsumsi ramuan tradisional untuk menjaga
. alat reproduksi saya
19 Saya meminum kiranti disaat saya datang bulan
.
20 Saya mengalami dismenore ketika menstruasi
.
SS : Sangat setuju
S : Setuju
TS : Tidak setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
Jawaban
No Pertanyaan
SS S TS STS
1 Mengetahui letak dan fungsi organ reproduksi sangat
bermanfaat bagi remaja
2 Mempelajari alat/organ reproduksi bukan hal yang
penting bagi remaja
3 Hubungan seksual yang dilakukan remaja hanya akan
berpengaruh pada remaja perempuan
4 Tindakan ingin mencoba melakukan hubungan seksual,
memberikan akibat buruk dan merugian masa depan
5 Jika remaja ingin tahu tentang kesehatan reproduksi ia
harus bertanya kepada orangtua atau guru disekolah
6 Remaja tidak harus menghindari prilaku seks bebas
7 Menjaga keadaan kesehatan reproduksi merupakan
tanggungjawab emaja putrid
8 Membericarakan/mendiskusikan tentang keshatan
reproduksi kesehatan reproduksi akan membuat remaja
ingn mencoba melakukan hubungan seksua
9 Pendidikan kesehtan reproduksi membuat remaja
bertanggungjawab terhadap kesehatan reproduksi mereka
10 Informasi tentang kesehatan reproduksi tidak perlu
diterangkan dalam media cetak
11 Bila remaja mendapat masalah tentang kesehatan
reproduksi tidak perlu dibicarakan dengan siapapun
12 Pendidikan kesehatan reproduksi bgi remaja akan menjadi
pengetahuan dasar yang kuat dalam mengambil keputusan
penting yang menyangkut kesehatan reproduksinya
13 Pengetahuan kesehatan reproduksi remaja merupakan
suatu kebutuhan bagi remaja
14 Tindakan ingin mencoba melakukan hubugan seksual
memberikan akibat buruk yang merugikan masa depan
15 Informasi tentang kesehatan reproduksi dampaknya
bukan hanya diberikan pada remaja tapi pada orang tua
juga
16 Saya mengikuti gaya teman saya dalam hal seks bebas
17 Saya merasa seks boleh dilakukan remaja sebagai
ekspresi cinta yang tulus pada pasangan
18 Melakukan kegiatan yang positif (kegiatan
agama,kegiatan ekstra kulikuler) dapat menghindari
perilaku seksual menyimpang
19 Hindari hubungan seks diluar nikah untuk menghindari
penularan HIV/AIDS
20 Sebagai anak remaja setujukah anda bila orang tua lebih
meningkatkan pemantauan terhadap pergaulan anak