Nama mahasiswa : Gema Bayurizka Romadhoni

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 19 November 2018
Tanggal masuk : 19 November 2018
Ruang/kelas : Anggrek/II
Nomor register : 1602100103
Diagnosa medis : Demam Tifoid
A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Ny. T
Usia : 28 Tahun
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : Strata 1
Bahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Bekasi
Sumber biaya : ASKES
Sumber informasi : Keluarga
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama: demam
b. Kronologi keluhan: pasien mengalami demam selama 4 hari naik
turun. Pasien juga merasa lemah, mual, muntah, pusing dan BAB
encer dengan frekuensi 3-4 kali sehari
 Faktor pencetus: Tidak tahu
 Timbulnya keluhan: lemas dan sakit kepala
 Lamanya : 4 hari
 Cara mengatasi: minum obat penurun panas
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan): alergi
makanan kerang
 b. Riwayat kecelakaan: tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Riwayat dirawat di rumah sakit (kapan, alasa, dan berapa lama):
beberapa tahun lalu dirawat karena tifus dan gejala demam
berdarah selama 7 hari
d. Riwayat pemakaian obat: tidak ada
3. Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan keterangan)
4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi
faktor pemicu : tidak ada
5. Riwayat psikososial dan spiritual
a. Adakah orang terdekat dengan pasien: Ada
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi: Baik
 Pembuat keputusan: Suami
 Kegiatan kemasyarakatan: Tidak ada
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga: Tidak ada
d. Masalah yang mempengaruhi: Tidak ada
e. Mekanisme koping terhadap stress:
( ) pemecahan masalah ( ) minum obat
( ) makan ( ) cari pertolongan
(√ ) tidur ( ) lain lain..........
f. Persepsi pasien terhadap keluarga
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Tidak ada
 Harapan setelah menjalani perawatan : Dapat kembali sehat
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Lemah
g. Sistem nilai kepercayaan
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
 Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan : Sholat
6. Kondisi lingkungan rumah
7. Pola kebiasaan
Hal yang dikaji Pola kebiasaan
Sebelum sakit Di rumah sakit/saat
ini
a. Pola nutrisi 3x hari 1-2x hari
 Frekuensi makan
:...xhari
 Nafsu makan : Baik Mula, muntah
baik/tidak
Alasan :
(mual, muntah,
sariawan)
 Porsi makan yang Satu porsi makan 2-4 sendok
dihabiskan
 Makan yang tidak Durian Durian
disukai
 Makanan yang Kerang Kerang
membuat alergi
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
 Makanan diet Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan obat Tidak ada Tidak ada
sebelum makan
 Penggunaan alat Tidak ada Tidak ada
(NGT, dll)
b. Pola eliminasi
1) BAK 2x hari 2x hari
 Frekuensi :...xhari
 Warna Kuning Kuning
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat Tidak ada Tidak ada
bantu (kateter,dll)
2) BAB 1-2 x hari 1-2 x hari
 Frekuensi :....xhari
 Waktu Pagi / sore Tidak tentu
(pagi/siang/malam/tid
 ak tentu)
 Warna Coklat Kuning
 Konsistensi Padat Encer
 Penggunaan laxatif Tidak ada Tidak ada
c. Pola personal hygiene 2x hari 2x hari
1) Mandi
 Frekuensi :...xhari
 Waktu Pagi dan sore Pagi dan sore
:pagi/sore/malam
2) Oral hygiene 2x hari 2x hari
 Frekuensi :...xhari
 Waktu :pagi/siang/ Pagi dan sore Pagi dan sore
setelah makan
3) Cuci rambut 2 hari sekali Tidak keramas
 Frekuensi :...xhari
4) Mengganti pakaian 2x hari 2x hari
d. Pola istirahat dan tidur 2 jam 2-4 jam
 Lama tidur siang
:...jam/hari
 Lama tidur malam : 5-6 jam 4-5 jam
....jam/hari
 Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
e. Pola aktivitas dan Pagi Tidak
latihan
 Waktu bekerja : pagi/
siang/ malam
 Olahraga : ( ) ya ( ) Ya Tidak
tidak
 Jenis olahraga Yoga Tidak
 Frekuensi olahraga 2x minggu Tidak
 :...xminggu
 Keluhan dalam Tidak ada Tidak ada
beraktivitas
(pergerakan tubuh/
mandi/ mengenakan
pakaian/ sesak/
setelah beraktivitas)
f. Kebiasaan yang Tidak Tidak
mempengaruhi
kesehatan
1) Merokok : Ya/Tidak
 Frekuensi Tidak Tidak
 Jumlah Tidak Tidak
 Lama pemakaian Tidak Tidak
2) NAPZA/MIRAS Tidak Tidak

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan fisik umu
a. Berat badan : 47 kg Tinggi badan: 148 cm
b. Tekanan darah : 110/90 mmHg
c. Nadi : 62 x/menit, Irama: Teratur
d. Frekuensi nafas: 24 x/menit
e. Suhu tubuh : 39°C
80

70

60

50

40 Nadi
Suhu
30

20

10

0
06.00 12.00 18.00

f. Keadaan umum: ( ) Ringan (√ ) Sedang ( ) Berat

g. Kesadaraan : Composmentis
h. Pembesaran kelenjar getah bening : ( )Ya ( √ ) Tidak
2. Sistem penglihatan
a. Posisi mata : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (√ ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata: ( √ ) Normal ( ) Abnormal...
d. Konjungtiva : ( √ ) Merah muda ( ) Anemis
( ) Sangat merah
e. Kornea : ( √ ) Normal ( ) Keruh/ berkabut
( ) Terdapat pendarahan
f. Sklera : ( ) Ikteri ( √ ) Anikterik
g. Pupil : ( √ ) Isokor... ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot-otot mata : ( √ ) tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada diatas
i. Fungsi penglihatan: ( √ ) Baik ( ) Kabur ( )Dua bentuk
/ diplopia
j. Tanda-tanda radang: Tidak peradangan
k. Pemakaian kaca mata: Memakai kaca mata
l. Pemakaian lensa kontak: Tidak memakai lensa kontak
m. Reaksi terhadap cahaya : Pupil mengecil
3. Sistem pendengaran
a. Daun telinga : ( √ ) Normal ( ) Tidak, kanan/kiri
b. Karakteristik serumen ( warna, konsisten, bau):
c. Kondisi telingan tengah: ( √ ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga: ( √ ) Tidak ( ) Ada
e. Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya ( √ ) Tidak
f. Tinitus : ( ) Ya ( √ ) Tidak
g. Fungsi pendengaran :( √ ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri
h. Gangguan pendengaran: ( √ ) Tidak ( ) Ya
i. Pemakaian alat bantu: ( ) Ya ( √ ) Tidak
4. Sistem wicara : ( √ ) Normal ( ) Tidak normal
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysatria ( ) Dyphasis
( ) Anathis
5. Sistem pernafasan
a. Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( ) Ada sumbatan :
b. Pernafasan : ( √ ) Tidak sesak ( ) Sesak
c. Menggunakan otot bantu nafas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
d. Frekuensi : 24 x/menit
e. Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan:
g. Kedalaman : ( √ ) Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : ( √ ) Tidak ( ) Ya
i. Sputum : ( √ ) Tidak ( ) Ya
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya ( √ ) Tidak
l. Inspeksi dada : Simteris
m. Palpasi dada : Tidak ada nyeri tekan
n. Perkusi dada :
o. Auskultasi dada: Tidak ada sekret
 p. Suara nafas : ( √ ) Vesikuler ( ) Ronchi
( ) Wheezing ( ) Rales
q. Nyeri saat bernafas: ( ) Ya ( √ ) Tidak
r. Penggunaan alat bantu: ( ) Ya ( √ ) Tidak
6. Sistem kardiovaskuler
a. Sirkulasi perier
 Nadi 62 x/menit : Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak
Denyut: ( ) Lemah ( √ ) Kuat
 Tekanan darah : 110/90 mmHg
 Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( √ ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Pengisian kapiler : Baik
 Edema : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai Bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal
 Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung: ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Timbulnya : ( ) Saat beraktivitas ( ) Tanpa beraktivitas
- Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti dibakar
( ) Seperti ditimpa benda berat
- Skala nyeri :
7. Sistem hematologi
Gangguan hematologi
 Pucat : ( ) Tidak ( √ ) Ya
 Pendarahan : ( √ ) Tidak ( ) Ya
 ( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Pendarahan gigi ( ) Echimosis
8. Sistem saraf pusat
a. Keluhan sakit kepala: Pusing
b. Tingkat kesadaran: Composmetis
c. Glasgow coma scale (GCS) : E : 4 M:6 V:5
d. Tanda-tanda peningkatan TIK : ( √ ) Tidak ( ) Ya
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala
( ) Papil edema
e. Gangguan sistem persarafan
( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Kesemutan / polyneuritis
( ) Kelumpuhan ekstremitas ( ) Disorientasi
f. Pemeriksaan reflek
 Reflek fisiologis : ( √ ) Normal ( ) Tidak
 Reflek patologis : ( ) Tidak ( ) Ya
9. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut: 1. Gigi : ( ) Caries ( √ ) Tidak
2. Gigi palsu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
3. Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Lidah kotor: ( ) Ya ( √ ) Tidak
5. Salifa : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
b. Muntah : ( ) Tidak ( √ ) Ya
c. Nyeri daerah perut : ( √ ) Ya ( ) Tidak
d. Skala nyeri : 5 (1-10)
e. Lokasi dan karakteristik
( √ ) Seperti ditusuk ( ) Melilit ( ) Cramp
( ) Panas ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah pindah ( ) Kanan/kiri bawah
f. Bising usus: 32x / menit
g. Diare : ( ) Tidak ( √ ) Ya
 h. Warna feses : ( √ ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsistensi feses: ( ) Setengah padat ( √ ) Cair
( ) Terdapat lendir ( ) Berdarah
j. Konstipasi : ( √ ) Tidak ( ) Ya, lamanya......hari
k. Hepar : ( ) Teraba ( √ ) Tidak teraba
l. Abdomen : ( √ ) Lembek ( ) Asites
( ) Kembung ( ) Distensi
10. Sistem endokrin
a. Pemebesaran kelenjar tiroid: ( √ ) Tidak ( ) Ya
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
b. Nafas berbau keton : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi
( ) Polipagia
c. Luka gangren : ( √ ) Tidak ( ) Ya
11. Sistem urogenital
a. Balance cairan
b. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkontinen
c. BAK : Warna : ( √ ) Kuning ( ) Kuning kental
( ) Merah ( ) Putih
d. Distensi kandung kemih : ( ) Ya ( √ ) Tidak
e. Keluhan pinggang : ( ) Ya ( √ ) Tidak
f. Klien mengatakan selalu berkeringat : Klien sering berkeringat
12. Sistem integumen
a. Turgor kulit : ( √ ) Baik ( ) Buruk
b. Temperatur kulit : Panas
c. Warna kulit : ( √ ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
d. Keadaan kulit : ( √ ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
 ( ) Luka, lokasi
Kelainan kulit : ( √ ) Tidak ( ) Ya
e. Kondisi kulit disekitar pemasangan infus: Baik
f. Keadaan rambut :- tekstur : ( √ ) Baik ( ) Tidak
( ) Alopesia
- Kebersihan : ( √ ) Ya ( ) Bau
13. Sistem muskuloskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakan: ( ) Ya ( √ ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit: ( ) Ya ( √ ) Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya ( √ ) Tidak
d. Lokasi fraktur
e. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi : ( ) Kontraktur( ) Bengkak
f. Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliosis ( ) Lordosis
( ) Kifosis
g. Keadaan tonus otot : ( √ ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni
h. Kekuatan otot :5

*Berikan penjelasan untuk seluruh pertanyaan jika jawaban “Ya”

DATA TAMBAHAN :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............................
D. DATA PENUNJANG (hasil pemeriksaan diagnostik yang menunjang
masalah : Lab, Radiologi, Endoskopi, dll) lengkapi dengan tanggal
pemeriksaan
Laboratorium:
- Hb : 13,8 g/dl L 13,2-17,3 g/dl P 11,7-15,5 g/dl
- Leukosit : 3500/mm3 4000-11000/mm3
- Trombosit : 189000/ul 150000-400000/ul
- Uji widal : (+) 1/320
 - SGOT : (-)
- SGPT : (-)
E. PENATALAKSAAN MEDIS
1. Cairan : pemasangan infus cairan RL
2. Diet :
3. Obat :
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi salmonella typhosa
2. Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia,
atau output yang berlebihan akibat diare
3. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pemasukan yang
kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan,diare, panas tubuh
G. INTERVENSI
DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
TUJUAN TUJUAN
UMUM KHUSUS
Hipertermia Peningkatan Setelah 1. Monitor suhu 1. Mengetahui
b.d proses suhu tubuh dilakukan sesering keadaan
infeksi dapat diatasi tindakan mungkin umum dan
salmonella dengan keperawatan 2. Monitor warna tanda-tanda
typhosa thermoregulasi selama 2x24 jam dan suhu kulit vital pasien
klien 3. Monitor 2. Mengurangi
menunjukkan: tekanan darah, peningkatan
Suhu tubuh nadi dan RR suhu tubuh
dalam batas 4. Monitor
normal dengan penurunan
kriteria hasil: tingkat
- Suhu tubuh kesadaran
36-37°C 5. Monitor intake
- Nadi dan RR dan output
dalam 6. Kompres klien
rentang pada lipatan
normal paha dan aksila
- Tidak ada
perubahan
warna kulit
dan tidak ada
pusing,
merasa
nyama
Resiko ketidak Keseimbangan Setelah 1. 1. Untuk
B
seimbangan nutrisi dapat dilakukan Berikan menimbulka
nutrisi kurang diatasi dengan tindakan makanan yang n selera klien
dari kebutuhan diet yang keperawatan merangsang dan
tubuh b.d adekuat selama 3x24 jam saluran cerna mengembalik
intake kurang nutrisi kurang dan sajikan an status
akibat mual, teratasi dengan dalam keadaan nutrisi
muntah, indikator: hangat 2. Untuk
anoreksia, atau - Albumin 2. mengetahui
K
output yang serum Kolaborasi keseimbanga
berlebihan - Pre albumin dengan ahli n keluaran
akibat diare serum gizi untuk dan
- Hematokrit menentukkan masukkan
- Hemoglobin jumalh kalori 3. Agar tidak
- Total iron dan nutrisi menimbulka
binding yang n rasa bosan
capacity dibutuhkan terhadap diet
- Jumlah klien yang tidak
limfosit 3. adekuat
Y
Yakinkan diet 4. Untuk
yang dimakan mengetahui
mengandung keadaan
tinggi serat umum klien
untuk
mencegah
konstupasi
4. A
Ajarkan klien
dalam
membuat
catatan
makanan harian
5. M
Monitor
adanya
penurunan BB
dan gula darah
6. M
Monitor
lingkungan
selama makan
Resiko defisit Kekurangan Setelah 1. 1. Untuk
P
volume cairan cairan dapat dilakukan Pertahankan mengetahui
b.d pemasukan diatasi dengan tindakan catatan intake keadaan
yang kurang, pemberian diet keperaatan dan output umum dan
mual, yang adekuat selama 3x24 jam yang akurat tanda-tanda
muntah/pengel defisit volume 2. Monitor vital klien
uaran yang cairan teratasi status hidrasi ( 2. Untuk
berlebihan,diar dengan kriteria kelembaban mengetahui
e, panas tubuh hasil: membran keseimbanga
 - Mempertaha mukosa, nadi n intake dan
nkan urine adekuat, output cairan
output sesuai tekanan darah 3. Untuk
dengan usia ortostatik ), mengetahui
dan BB, BJ jika diperlukan pemberian
urine nomal 3. Monitor dosis yang
- Tekanan hasil lab yang tepat
darah, nadi sesuai dengan
dan suhu retensi cairan
dalam batas (BUN , Hmt ,
normal osmolalitas
- Tidak ada urin, albumin,
tanda tanda total protein )
dehidrasi, 4. Monitor
Elastisitas vital sign setiap
turgor kulit 15menit – 1
baik, jam
membran 5. Kolabora
mukosa si pemberian
lembab, tidak cairan IV
ada rasa haus 6. Monitor
yang status nutrisi
berlebihan
- Orientasi
terhadap
waktu dan
tempat baik
- Jumlah dan
irama
pernapasan
dalam batas
normal
- Elektrolit,
Hb, Hmt
dalam batas
normal
- pH urin
dalam batas
normal
- Intake oral
dan intravena
adekuat

H. IMPLEMENTASI
DX Implementasi Paraf & Evaluasi Paraf &
Keperawatan Nama Nama
Pelaksana Evaluator
1 20/11/2018 S: klien
07.00 mengatakan
1. Memonitor suhu demam
setiap 2 jam menurun
sekali O : suhu
2. Memonitor TTV 36,8°C,
3. Memonitor warna klien
dan suhu kulit tampak
10.00 lebih segar
1. Mengkompres A : masalah
pada lipatan paha teratasi
dan aksila dengan P:
air hangat intervensi
2. Memonitor dihentikan
penurunan tingkat
kesadaran
2 20/11/2018 S : klien
08.00 mengatakan
1. Mengajarkan sudah mulai
klien dalam
ada nafsu
membuat catatan
makanan harian makan
2. Memonitor
O : tidak ada
adanya
penurunan BB sisa
dan gula darah
makanan
A : masalah
teratasi
P:
intervensi di
hentikan
3 20/11/2018 S : klien
11.00 mengatakan
1. Mempertahankan sudah
catatan intake
banyak
dan output yang
akurat minum
2. Memonitor status
O : tidak
hidrasi (
kelembaban tampak
membran
tanda-tanda
mukosa, nadi
adekuat, tekanan dehidrasi
darah ortostatik ),
A : masalah
jika diperlukan
3. Memonitor hasil teratasi
lab yang sesuai P:
dengan retensi intervensi
cairan (BUN , dihentikan
Hmt , osmolalitas
urin, albumin,
total protein )