W2q1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBOLANG
Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang Kec. Gunungguruh 43152
E – Mail : cibolangpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PEMEGANG KENDARAAN RODA 2 (DUA)

NO : / / PKM / I / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mianria S. AMKep
Nip : 19690213 199003 2 005
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cibolang
Alamat : Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang

Dengan Kendaraan Roda (2) Sbb:

Nomor Polisi : F 3833 U
Merk / Type : Yamaha / T 105 ERD VEGA
Jenis / Model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2005
Warna : Putih
No Rangka : MH34ST2105K040387
No Mesin : 4ST-1399711
No BPKB : 8098800-H

Sanggup untuk mentaati semua peraturan dan ketentuan sbb :

1. Memelihara, merawat kendaraan dengan sebaik-baiknya.
2. Menjaga keamanan dari segala kejadian yang tidak diinginkan (CURANMOR)
3. Apabila terjadi kelalaian, kendaraan hilang, saya sanggup untuk mengganti sesuai
dengan peraturan / ketentuan yang berlaku.
4. Sanggup membayar Jasa Raharja setiap tahun dan perpanjangan STNK setiap 5
(lima) tahun sekali.
5. Tidak boleh menghilangkan identitas kendaraan yang sudah di tentukan.
6. Bila hal tersebut di atas tidak di patuhi dan tidak dilaksanakan dengan baik, saya
bersedia kendaraan Roda 2 (Dua) untuk di tarik oleh Dinas Kesehatan dan dipindah
alokasikan pada yang membutuhkan.

Demikian surat pernyataan ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cibolang, 02 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibolang Yang Membuat Pernyataan

Teti Suryati, SKM.MM Mianria S, AMKep.

Nip 197807302008012004 Nip 19690213 199003 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBOLANG
Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang Kec. Gunungguruh 43152
E – Mail : cibolangpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PEMEGANG KENDARAAN RODA 2 (DUA)

NO : / / PKM / I / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Deden Salman F, AMKep.
Nip : 19710615 200604 1 032
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cibolang
Alamat : Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang

Dengan Kendaraan Roda (2) Sbb:

Nomor Polisi : F 3957 U
Merk / Type : Honda / NF 100 SLD (New Fit )
Jenis / Model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2006
Warna : Putih
No Rangka : MH1HB41136K462409
No Mesin : HB41E1452423
No BPKB : 0587546-H

Sanggup untuk mentaati semua peraturan dan ketentuan sbb :

1. Memelihara, merawat kendaraan dengan sebaik-baiknya.
2. Menjaga keamanan dari segala kejadian yang tidak diinginkan (CURANMOR)
3. Apabila terjadi kelalaian, kendaraan hilang, saya sanggup untuk mengganti sesuai
dengan peraturan / ketentuan yang berlaku.
4. Sanggup membayar Jasa Raharja setiap tahun dan perpanjangan STNK setiap 5
(lima) tahun sekali.
5. Tidak boleh menghilangkan identitas kendaraan yang sudah di tentukan.
6. Bila hal tersebut di atas tidak di patuhi dan tidak dilaksanakan dengan baik, saya
bersedia kendaraan Roda 2 (Dua) untuk di tarik oleh Dinas Kesehatan dan dipindah
alokasikan pada yang membutuhkan.

Demikian surat pernyataan ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cibolang, 02 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Cibolang Yang Membuat Pernyataan

Teti Suryati, SKM.MM Deden Salman F, AMKep

Nip 197807302008012004 Nip 19710615 200604 1 032
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBOLANG
Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang Kec. Gunungguruh 43152
E – Mail : cibolangpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PEMEGANG KENDARAAN RODA 2 (DUA)

NO : / / PKM / I / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Tanti Banurea, AMKeb.
Nip : 19620424 199003 2 007
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cibolang
Alamat : Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang

Dengan Kendaraan Roda (2) Sbb:

Nomor Polisi : F 4162 U
Merk / Type : Honda Supra Fit
Jenis / Model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2007
Warna : Merah
No Rangka : MH11B41137KB10596
No Mesin : HB41E1809218
No BPKB :

Sanggup untuk mentaati semua peraturan dan ketentuan sbb :

1. Memelihara, merawat kendaraan dengan sebaik-baiknya.
2. Menjaga keamanan dari segala kejadian yang tidak diinginkan (CURANMOR)
3. Apabila terjadi kelalaian, kendaraan hilang, saya sanggup untuk mengganti sesuai
dengan peraturan / ketentuan yang berlaku.
4. Sanggup membayar Jasa Raharja setiap tahun dan perpanjangan STNK setiap 5
(lima) tahun sekali.
5. Tidak boleh menghilangkan identitas kendaraan yang sudah di tentukan.
6. Bila hal tersebut di atas tidak di patuhi dan tidak dilaksanakan dengan baik, saya
bersedia kendaraan Roda 2 (Dua) untuk di tarik oleh Dinas Kesehatan dan dipindah
alokasikan pada yang membutuhkan.

Demikian surat pernyataan ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cibolang, 02 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibolang Yang Membuat Pernyataan

Teti Suryati, SKM.MM Tanti Banurea, AMKeb

Nip 19780730200801200 Nip 19620424 199003 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBOLANG
Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang Kec. Gunungguruh 43152
E – Mail : cibolangpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PEMEGANG KENDARAAN RODA 2 (DUA)

NO : / / PKM / I / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Lia Barah J, S ST.
Nip : 19730712 199203 2 002
Jabatan : Bidan Koordinator
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cibolang
Alamat : Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang

Dengan Kendaraan Roda (2) Sbb:

Nomor Polisi : F 5303 U
Merk / Type : Honda NF11BD1D
Jenis / Model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2010
Warna : Hitam
No Rangka : MHUBC116AK957210
No Mesin : JBC1E1959623
No BPKB :

Sanggup untuk mentaati semua peraturan dan ketentuan sbb :

1. Memelihara, merawat kendaraan dengan sebaik-baiknya.
2. Menjaga keamanan dari segala kejadian yang tidak diinginkan (CURANMOR)
3. Apabila terjadi kelalaian, kendaraan hilang, saya sanggup untuk mengganti sesuai
dengan peraturan / ketentuan yang berlaku.
4. Sanggup membayar Jasa Raharja setiap tahun dan perpanjangan STNK setiap 5
(lima) tahun sekali.
5. Tidak boleh menghilangkan identitas kendaraan yang sudah di tentukan.
6. Bila hal tersebut di atas tidak di patuhi dan tidak dilaksanakan dengan baik, saya
bersedia kendaraan Roda 2 (Dua) untuk di tarik oleh Dinas Kesehatan dan dipindah
alokasikan pada yang membutuhkan.

Demikian surat pernyataan ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cibolang, 02 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibolang Yang Membuat Pernyataan

Teti Suryati, SKM.MM Lia Barah J, S ST

Nip 19780730200801200 Nip 19730712 199203 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBOLANG
Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang Kec. Gunungguruh 43152
E – Mail : cibolangpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PEMEGANG KENDARAAN RODA 2 (DUA)

NO : / / PKM / I / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dangdang Dwi R AMKep.
Nip : 19730712 199203 2 002
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cibolang
Alamat : Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang

Dengan Kendaraan Roda (2) Sbb:

Nomor Polisi : F 4174 U
Merk / Type : Honda GL 160 D
Jenis / Model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2007
Warna : Hitam
No Rangka : MH1KC111070KD070503
No Mesin : KC11E1078668
No BPKB :

Sanggup untuk mentaati semua peraturan dan ketentuan sbb :

1. Memelihara, merawat kendaraan dengan sebaik-baiknya.
2. Menjaga keamanan dari segala kejadian yang tidak diinginkan (CURANMOR)
3. Apabila terjadi kelalaian, kendaraan hilang, saya sanggup untuk mengganti sesuai
dengan peraturan / ketentuan yang berlaku.
4. Sanggup membayar Jasa Raharja setiap tahun dan perpanjangan STNK setiap 5
(lima) tahun sekali.
5. Tidak boleh menghilangkan identitas kendaraan yang sudah di tentukan.
6. Bila hal tersebut di atas tidak di patuhi dan tidak dilaksanakan dengan baik, saya
bersedia kendaraan Roda 2 (Dua) untuk di tarik oleh Dinas Kesehatan dan dipindah
alokasikan pada yang membutuhkan.

Demikian surat pernyataan ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cibolang, 02 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibolang Yang Membuat Pernyataan

Teti Suryati, SKM.MM Dangdang Dwi R AMKep

Nip 19780730200801200 Nip 19730712 199203 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBOLANG
Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang Kec. Gunungguruh 43152
E – Mail : cibolangpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PEMEGANG KENDARAAN RODA 2 (DUA)

NO : / / PKM / I / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wawan Setiawan SP
Nip : 19660330 199103 1 002
Jabatan : Nutrisionis
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cibolang
Alamat : Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang

Dengan Kendaraan Roda (2) Sbb:

Nomor Polisi : F 4154 U
Merk / Type : Honda NF 100 SLD
Jenis / Model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2007
Warna : Biru Silver
No Rangka : MH1HB41127K866481
No Mesin : HB41E184053
No BPKB : 4902957-H

Sanggup untuk mentaati semua peraturan dan ketentuan sbb :

1. Memelihara, merawat kendaraan dengan sebaik-baiknya.
2. Menjaga keamanan dari segala kejadian yang tidak diinginkan (CURANMOR)
3. Apabila terjadi kelalaian, kendaraan hilang, saya sanggup untuk mengganti sesuai
dengan peraturan / ketentuan yang berlaku.
4. Sanggup membayar Jasa Raharja setiap tahun dan perpanjangan STNK setiap 5
(lima) tahun sekali.
5. Tidak boleh menghilangkan identitas kendaraan yang sudah di tentukan.
6. Bila hal tersebut di atas tidak di patuhi dan tidak dilaksanakan dengan baik, saya
bersedia kendaraan Roda 2 (Dua) untuk di tarik oleh Dinas Kesehatan dan dipindah
alokasikan pada yang membutuhkan.

Demikian surat pernyataan ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cibolang, 02 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibolang Yang Membuat Pernyataan

Teti Suryati, SKM.MM Wawan Setiawan SP

Nip 19780730200801200 Nip 19660330 199103 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBOLANG
Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang Kec. Gunungguruh 43152
E – Mail : cibolangpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PEMEGANG KENDARAAN RODA 2 (DUA)

NO : / / PKM / I / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rendra A AMKep.
Nip : 19730712 199203 2 002
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cibolang
Alamat : Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang

Dengan Kendaraan Roda (2) Sbb:

Nomor Polisi : F 2040 V
Merk / Type : Yamaha 2 TP
Jenis / Model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2007
Warna : Hitam
No Rangka : MH3RG1810FK146112
No Mesin : G3E7E0147540
No BPKB :

Sanggup untuk mentaati semua peraturan dan ketentuan sbb :

1. Memelihara, merawat kendaraan dengan sebaik-baiknya.
2. Menjaga keamanan dari segala kejadian yang tidak diinginkan (CURANMOR)
3. Apabila terjadi kelalaian, kendaraan hilang, saya sanggup untuk mengganti sesuai
dengan peraturan / ketentuan yang berlaku.
4. Sanggup membayar Jasa Raharja setiap tahun dan perpanjangan STNK setiap 5
(lima) tahun sekali.
5. Tidak boleh menghilangkan identitas kendaraan yang sudah di tentukan.
6. Bila hal tersebut di atas tidak di patuhi dan tidak dilaksanakan dengan baik, saya
bersedia kendaraan Roda 2 (Dua) untuk di tarik oleh Dinas Kesehatan dan dipindah
alokasikan pada yang membutuhkan.

Demikian surat pernyataan ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cibolang, 02 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibolang Yang Membuat Pernyataan

Teti Suryati SKM. MM Rendra A AMKep

Nip 19780730200801200 Nip 19730712 199203 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBOLANG
Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang Kec. Gunungguruh 43152
E – Mail : cibolangpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PEMEGANG KENDARAAN RODA 2 (DUA)

NO : / / PKM / I / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dasep Subyan, SP.MM
Nip : 196404081986031013
Jabatan : Kepala UPTD PKM Cibolang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cibolang
Alamat : Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang

Dengan Kendaraan Roda (2) Sbb:

Nomor Polisi : F 6775 U
Merk / Type : Honda GL15B1DF M/T
Jenis / Model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2014
Warna : Putih
No Rangka : MH1KC5216EK219831
No Mesin : KC52E1218203
No BPKB :

Sanggup untuk mentaati semua peraturan dan ketentuan sbb :

1. Memelihara, merawat kendaraan dengan sebaik-baiknya.
2. Menjaga keamanan dari segala kejadian yang tidak diinginkan (CURANMOR)
3. Apabila terjadi kelalaian, kendaraan hilang, saya sanggup untuk mengganti sesuai
dengan peraturan / ketentuan yang berlaku.
4. Sanggup membayar Jasa Raharja setiap tahun dan perpanjangan STNK setiap 5
(lima) tahun sekali.
5. Tidak boleh menghilangkan identitas kendaraan yang sudah di tentukan.
6. Bila hal tersebut di atas tidak di patuhi dan tidak dilaksanakan dengan baik, saya
bersedia kendaraan Roda 2 (Dua) untuk di tarik oleh Dinas Kesehatan dan dipindah
alokasikan pada yang membutuhkan.

Demikian surat pernyataan ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cibolang, 02 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cibolang Yang Membuat Pernyataan

Dasep Subyan SP.MM Teti Suryati SKM.MM

Nip 196404081986031013 Nip 19780730200801200
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBOLANG
Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang Kec. Gunungguruh 43152
E – Mail : cibolangpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PEMEGANG KENDARAAN RODA 2 (DUA)

NO : / / PKM / I / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ruhendi, SKM.M.si
Nip : 19691116 200604 1 003
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cibolang
Alamat : Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang

Dengan Kendaraan Roda (2) Sbb:

Nomor Polisi : F 2059 U
Merk / Type : Yamaha X Ride
Jenis / Model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2015
Warna : Merah
No Rangka : MH32BU004F1245155
No Mesin : 2BU245161
No BPKB :

Sanggup untuk mentaati semua peraturan dan ketentuan sbb :

1. Memelihara, merawat kendaraan dengan sebaik-baiknya.
2. Menjaga keamanan dari segala kejadian yang tidak diinginkan (CURANMOR)
3. Apabila terjadi kelalaian, kendaraan hilang, saya sanggup untuk mengganti sesuai
dengan peraturan / ketentuan yang berlaku.
4. Sanggup membayar Jasa Raharja setiap tahun dan perpanjangan STNK setiap 5
(lima) tahun sekali.
5. Tidak boleh menghilangkan identitas kendaraan yang sudah di tentukan.
6. Bila hal tersebut di atas tidak di patuhi dan tidak dilaksanakan dengan baik, saya
bersedia kendaraan Roda 2 (Dua) untuk di tarik oleh Dinas Kesehatan dan dipindah
alokasikan pada yang membutuhkan.

Demikian surat pernyataan ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cibolang, 02 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Cibolang Yang Membuat Pernyataan

Dasep Subyan SP.MM Ruhendi SKM. M.si

Nip 196404081986031013 Nip 19691116 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBOLANG
Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang Kec. Gunungguruh 43152
E – Mail : cibolangpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PEMEGANG KENDARAAN RODA 2 (DUA)

NO : / / PKM / I / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dasep Subyan, SP.MM
Nip : 196404081986031013
Jabatan : Kepala UPTD PKM Cibolang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cibolang
Alamat : Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang

Dengan Kendaraan Roda (2) Sbb:

Nomor Polisi : F 4018 U
Merk / Type : Honda NF100 SLD
Jenis / Model : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan : 2006
Warna : Putih
No Rangka : MH1HB41186K766769
No Mesin : HB41E1765982
No BPKB :

Sanggup untuk mentaati semua peraturan dan ketentuan sbb :

1. Memelihara, merawat kendaraan dengan sebaik-baiknya.
2. Menjaga keamanan dari segala kejadian yang tidak diinginkan (CURANMOR)
3. Apabila terjadi kelalaian, kendaraan hilang, saya sanggup untuk mengganti sesuai
dengan peraturan / ketentuan yang berlaku.
4. Sanggup membayar Jasa Raharja setiap tahun dan perpanjangan STNK setiap 5
(lima) tahun sekali.
5. Tidak boleh menghilangkan identitas kendaraan yang sudah di tentukan.
6. Bila hal tersebut di atas tidak di patuhi dan tidak dilaksanakan dengan baik, saya
bersedia kendaraan Roda 2 (Dua) untuk di tarik oleh Dinas Kesehatan dan dipindah
alokasikan pada yang membutuhkan.

Demikian surat pernyataan ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cibolang, 02 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Cibolang Yang Membuat Pernyataan

Dasep Subyan SP.MM Dasep Subyan SP.MM

Nip 196404081986031013 Nip 196404081986031013
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS CIBOLANG
Jalan Veteran KM.4 Desa Cibolang
Kecamatan Gunung Guruh Kabupaten Sukabumi 43156
E-mail : cibolangpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PEMEGANG KENDARAAN RODA 4 (EMPAT)

NO : / / PKM / I / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dasep Subyan, SP.MM
Nip : 196404081986031013
Jabatan : Kepala UPTD PKM Cibolang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cibolang
Alamat : Jl. Veteran KM 4 Desa Cibolang

Dengan Kendaraan Roda (2) Sbb:

Nomor Polisi : F 9965 U
Merk / Type : Suzuki GC415V APV DLX MT
Jenis / Model : Minibus
Tahun Pembuatan : 2016
Warna : Silver
No Rangka : MHYGDN42VGJ405735
No Mesin : G15AID377692
No BPKB :

Sanggup untuk mentaati semua peraturan dan ketentuan sbb :

1. Memelihara, merawat kendaraan dengan sebaik-baiknya.
2. Menjaga keamanan dari segala kejadian yang tidak diinginkan (CURANMOR)
3. Apabila terjadi kelalaian, kendaraan hilang, saya sanggup untuk mengganti sesuai
dengan peraturan / ketentuan yang berlaku.
4. Sanggup membayar Jasa Raharja setiap tahun dan perpanjangan STNK setiap 5
(lima) tahun sekali.
5. Tidak boleh menghilangkan identitas kendaraan yang sudah di tentukan.
6. Bila hal tersebut di atas tidak di patuhi dan tidak dilaksanakan dengan baik, saya
bersedia kendaraan Roda 4 (Empat) untuk di tarik oleh Dinas Kesehatan dan
dipindah alokasikan pada yang membutuhkan.

Demikian surat pernyataan ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cibolang, 02 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Cibolang Yang Membuat Pernyataan

Dasep Subyan SP.MM Dasep Subyan SP.MM

Nip 196404081986031013 Nip 196404081986031013