Clinical Science Session

Internasional Standard for Tuberculosis Care 3rd edition

ISTC Edisi ke-3

Oleh:

Hendi Rinaldi 1510312072

Zahra Indria Zenti 1840312705

Fajria Khalida 1510311136

Preseptor:

Dr. dr. Masrul Basyar, Sp. P(K) FISR FAPSR

dr. Russilawati, Sp. P

BAGIAN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR. M. DJAMIL

PADANG

2019
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
International Standard for Tuberculosis Care (ISTC) adalah pedoman
penanganan tuberkulosis yang disusun oleh Organisasi Internasional yang
peduli terhadap tuberkulosis yaitu World Health Organization (WHO), Ducth
Tuberculosis Foundation (DTF), American Thoracic Society (ATS),
International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases (IUTLD), US
Center for Diseases Control and Prevention (CDC) dan Stop TB
Partnership.1,2
Program ISTC ini edisi pertama dikeluarkan pada tahun 2006 dan edisi
kedua pada tahun 2009 kemudian 5 tahun setelah yaitu pada tahun 2014. Edisi
ketiga ini merupakan penyempurnaan dari edisi sebelumnya yang berfungsi
untuk memudahkan baik untuk tenaga profesi ataupun masyarakat dalam
pendekatan dan penatalaksanaan terhadap masalah – masalah TB yang ada
saat ini.1,2
ISTC telah disepakati oleh IDI dan organisasi profesi yang terkait
untuk diterapkan dalam penanganan tuberkulosis di Indonesia. Meskipun
demikian mengingat keterbatasan dalam hal sarana, prasarana, dan letak
geografis serta belum meratanya sumber daya manusia (SDM) dan masih
terdapatnya penyulit penyakit selain TB yang mengenai para pasien tersebut,
maka dalam pelaksanaannya ISTC ini dapat disesuaikan dengan situasi dan
kondisi yang ada demi kepentingan terbaik pasien. 1,2

Tujuan Internasional Standard untuk Tuberkulosis Care (ISTC) adalah

untuk menggambarkan tingkat perawatan yang diterima secara luas yang
harus diupayakan oleh semua praktisi, sama ada secara publik atau pribadi
dalam mengelola pasien yang memiliki, dicurigai memiliki, atau berada pada
peningkatan risiko mengembangkan tuberkulosis. Standar dimaksudkan untuk
mempromosikan keterlibatan yang efektif dari semua penyedia dalam
memberikan perawatan berkualitas tinggi untuk pasien dalam semua
kelompok usia, termasuk mereka dengan sputum BTA-positif dan sputum
BTA-negatif, tuberkulosis ekstrapulmoner, tuberkulosis yang disebabkan oleh
organisme Mycobacterium tuberculosis (M. Tuberculosis) yang resistan
terhadap obat, dan tuberkulosis yang dikombinasikan dengan infeksi HIV dan
ko-morbiditas lainnya. 1

Tuberkulois (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang

penting di dunia, diperkirakansepertiga dari penduduk dunia telah terinfeksi
oleh Mycobacterium tuberculosis. Situasi TB di dunia semakin memburuk
dan meningkat, menyikapi hal tersebut pada tahun 1993, World Health
Organization (WHO) telah merencanakan TB sebagai Global Emergency. Di
Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah

2
 pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan
Cina dengan jumlah pasiensekitar 8% dari total jumlah pasien TB di dunia
pada tahun 2017.
Sekitar 75% pasienTB adalah kelompok usia yang paling produktif
secara ekonomis (15 – 50 tahun). Penyebab utama meningkatnya masalah TB
antara lain adalah kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat, seperti
negara – negara yang kurang berkembang. Kegagalan program TB selama ini
diakibatkan oleh tidak memadai komitmen politik dan pendanaan, tidak
memadainya akses pelayanan TB, tidak memadainya tatalaksana kasus, salah
persepsi terhadap manfaat dan efektifitas BCG, infrastruktur kesehatan yang
buruk pada negara – negara yang mengalami krsis ekonomi dan pergolakan
masyarakat, perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia dan
perubahan struktur umur kependudukan, serta dampak pandemik infeksi HIV.

1.2 Tujuan Penulisan

Makalah ini bertujuan untuk menambah pengetahuan tentang penerapan
“ISTC” sehingga dapat menangani penyakit Tuberkulosis sesuai dengan standar
panduan penanganan TB secara nasional dan internasional.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 International Standard for Tuberculosis Care (ISTC)

International Standard for Tuberculosis Care (ISTC) merupakan

sebuah pedoman yang ditujukan untuk memfasilitasi keterlibatan efektif dari
seluruh pemberi pelayanan kesehatan sehingga memberikan pelayanan yang
berkualitas tinggi dengan menggunakan sarana yang terbaik dari seluruh
pasien dari berbagai usia dengan beragam bentuk tuberkulosis (TB). Tujuan
dari ISTC ini sendiri yaitu untuk memberi gambaran penanganan TB yang
diterima luas di setiap tingkat pelayanan, semua praktisi (pemerintah dan
swasta), dan harus menggunakannya dalam menangani pasien yang diduga
atau menderita TB, serta penanganan TB harus sesuai standar agar dapat
dipertanggungjawabkan.

ISTC terdiri dari enam standar diagnosis (standar 1-6), tujuh standar
untuk pengobatan (standar 7-13), empat standar untuk penanganan TB
dengan infeksi HIV dan komorbid lain (standar 14-17), serta empat standar
untuk pelayanan kesehatan masyarakat.

2.2 Standar Untuk Diagnosis

STANDAR 1

Untuk memastikan diagnosis dini, pemberi pelayanan kesehatan

harus menyadari individu dan kelompok yang beresiko untuk TB dan
melakukan evaluasi klinis yang cepat dan tes diagnostik yang
tepatuntuk orang dengan gejala dan temuan yang mengarah kepada TB.

Pemberi pelayanan kesehatan harus mengakui bahwa dalam

mengevaluasi orang yang mungkin menderita TB mereka mengasumsikan
fungsi kesehatan masyarakat yang penting yang memerlukan tingkat
tanggung jawab yang tinggi kepada masyarakat serta pasien secara individu.
Diagnosis dini dan akurat sangat penting untuk perawatan dan pengendalian
TB. Meskipun secara dramatis meningkatkan akses ke pelayanan TB
berkualitas tinggi selama dua dekade terakhir, terdapat bukti substansial
bahwa kegagalan untuk mengidentifikasi kasus dini adalah kelemahan utama
dalam upaya untuk memastikan hasil yang optimal untuk pasien dan untuk
mengendalikan penyakit. Keterlambatan diagnostik mengakibatkan penularan
yang berkelanjutan di masyarakat dan penyakit yang lebih parah dan
progresif pada orang yang terkena.

Ada tiga alasan utama keterlambatan dalam mendiagnosis TB: orang

yang terkena tidak mencari atau tidak memiliki akses ke tempat perawatan;

4
pemberi pelayanan kesehatan tidak mencurigai penyakit; dan kurang
tersedianya sensitivitas dari tes diagnostik yang paling umum, mikroskopik
sputum (atau specimen lainnya). Dalam mengurangi penundaan perawatan
orang yang terkena, memerlukan ketersediaan fasilitas perawatan kesehatan
yang mudah diakses, meningkatkan kesadaran individu dan masyarakat, dan
secara aktif penemuan kasus pada semua populasi risiko tinggi. Mengurangi
keterlambatan pemberi pelayanan kesehatan merupakan pendekatan terbaik
dalam meningkatkan kesadaran dari risiko serta gejala TB dan tes diagnostik
yang disetujui WHO yang sesuai dan tersedia dalam komunitas mereka.
Rapid molecular test yang meningkatkan kecepatan dan sensitivitas untuk
mengidentifikasi Mycobacterium tuberculosis yang semakin tersedia dan
dalam beberapa situasiseperti yang dijelaskan dalam Standar 3, 5, dan 6,
merupakan tes awal yang direkomendasikan untuk diagnostik.

Penyedia biasanya gagal untuk memulai penyelidikan yang tepat

ketika orang dengan gejala yang menunjukkan tuberkulosis, terutama gejala
pernapasan, mencari perawatan. Dari catatan khusus, dalam setidaknya satu
studi wanita lebih kecil kemungkinannya untuk menerima diagnostik yang
sesuai evaluasi daripada laki-laki. Harusnya ada kecurigaan klinis terhadap
TB sebelum dimintakan untuk melakukan tes standar untuk diagnostik.
Kecurigaan klinis diminta terutama dengan adanya gejala klinis, temuan
radiografi sugestif, dan dengan kesadaran komorbiditas dan keadaan
epidemiologi yang meningkatkan risiko tuberkulosis pada seorang individu.
Risiko ini dirangkum dalam pedoman WHO untuk skrining TB. Kelompok
yang rentan seperti orang yang dengan HIV dan penyakit penyerta lainnya,
anak-anak, dan populasi pada berisiko tinggi seperti tahanan dan orang yang
tinggal di tempat yang angka kejadiannya yang tinggi, perkotaan
memerlukan perhatian khusus, bahkan tanpa adanya gejala yang khas.

STANDAR 2

Semua pasien, termasuk anak-anak, dengan batuk yang tidak

diketahui penyebabnya yang berlangsung dua minggu atau lebih atau
dengan temuan lain yang tidak diketahui penyebabnya pada foto toraks
yang mendukung ke arah TB harus dievaluasi untuk tuberkulosis.

Gejala yang paling umum dilaporkan TB paru adalah batuk terus-

menerus, tapi tidak selalu, lendir yang produktif dan kadang-kadang darah
(hemoptisis). Pada orang dengan TB batuk ini sering disertai dengan gejala
sistemik seperti demam, keringat malam, dan penurunan berat badan. Selain
itu, temuan seperti limfadenopati konsisten bersamaan dengan TB ekstra paru
bersamaan, dapat dicatat, terutama pada pasien dengan infeksi HIV. Namun,
batuk kronis dengan produksi sputum tidak selalu ada, bahkan di antara
orang yang mempunyai pemeriksan sputum yang menunjukkan basil tahan
asam. Data dari beberapa survey prevalensi TB menunjukkan bahwa proporsi

5
penting dari orang dengan TB aktif tidak memiliki batuk dari 2 minggu atau
lebih yang secara konvensional telah digunakan untuk mendefinisikan
seseorang yang diduga tuberkulosis. Dalam studi ini 10-25% pasien dengan
TB bakteriologis yang dikonfirmasi tidak melaporkan adanya batuk. Data ini
menunjukkan bahwa evaluasi untuk TB, menggunakan review gejala yang
meliputi, selain batuk dari 2 minggu atau lebih, batuk dengan durasi
berapapun, demam, berkeringat di malam hari, atau penurunan berat badan,
dapat diindikasikan dalam kelompok berisiko, terutama di daerah dimana ada
prevalensi penyakit yang tinggi dan pada populasi yang tinggi seperti
individu dengan peningkatan kerentanan, seperti orang dengan HIV.

Meskipun banyak pasien dengan TB paru memiliki batuk, gejala ini

tidak spesifik untuk TB; hal tersebut dapat terjadi dalam berbagai kondisi
pernafasan, termasuk infeksi akut saluran pernapasan, asma, dan penyakit
paru obstruktif kronik. Batuk dalam durasi 2 minggu atau lebih berfungsi
sebagai kriteria untuk mendefinisikan diduga tuberkulosis dan paling
digunakan dalam pedoman nasional dan internasional, terutama di daerah
dengan prevalensi TB sedang sampai tinggi, sebagai indikasi untuk memulai
evaluasi untuk penyakit ini. Dalam sebuah survei yang dilakukan di layanan
perawatan kesehatan primer di 9 negara berpenghasilan rendah dan
menengah dengan prevalensi infeksi HIV yang rendah, keluhan pernapasan,
termasuk batuk, merupakan rata-rata 18,4% dari gejala yang mendorong
kunjungan ke pusat kesehatan untuk orang yang lebih tua dari usia 5 tahun.
Dari kelompok ini, 5% dari pasien secara keseluruhan dikategorikan
memiliki TB karena adanya batuk yang tidak dapat dijelaskan selama lebih
dari 2-3 minggu. Persentase ini agak bervariasi tergantung pada apakah ada
pertanyaan proaktif tentang adanya batuk. Kondisi pernapasan, oleh karena
itu, merupakan proporsi substansial dari beban penyakit pada pasien yang
datang ke layanan perawatan kesehatan primer.

Bahkan pada pasien dengan batuk kurang dari 2 minggu mungkin ada
prevalensi TB yang cukup besar. Sebuah penilaian dari India menunjukkan
bahwa dengan menggunakan ambang batas ≥2 minggu untuk mendorong
pengambilan spesimen dahak, jumlah pasien dengan dugaan tuberkulosis
meningkat sebesar 61%, tetapi yang lebih penting, jumlah kasus TB yang
diidentifikasi meningkat 46% dibandingkan dengan ambang batas > 3
minggu. Hasil ini juga menunjukkan bahwa secara aktif menanyakan adanya
batuk pada semua peserta klinik dewasa dapat meningkatkan hasil kasus;
15% dari pasien yang tanpa diminta mengajukan diri bahwa mereka
menderita batuk, memiliki hasil positif. Selain itu, 7% pasien yang tidak
sukarela mengatakan mereka mengalami batuk, tetapi saat ditanyai, mengaku
batuk ≥ 2 minggu memiliki hasil positif.

Di negara-negara dengan prevalensi tuberkulosis yang rendah, ada

kemungkinan bahwa batuk kronis terjadi karena kondisi selain TB.

6
Sebaliknya, di negara-negara prevalensi tinggi, tuberkulosis akan menjadi
salah satu diagnosis terkemuka untuk dipertimbangkan, bersama-sama
dengan kondisi lain, seperti asma, bronkitis, dan bronkiektasis yang umum di
banyak daerah. TB juga harus dipertimbangkan dalam diferensial diagnosis
dari pneumonia komunitas, terutama jika pneumonia gagal untuk diselesikan
dengan pengobatan anti mikroba yang sesuai. Beberapa fitur telah
diidentifikasi yang menyarankan tuberkulosis pada pasien rawat inap bagi
pneumonia komunitas. Keadaan ini dapat ditemukan pada usia kurang dari
65 tahun, terdapat keringat malam, hemoptisis, penurunan berat badan,
paparan tuberkulosis, dan kekeruhan lobus atas pada rontgen dada.

Sayangnya, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa tidak

semua pasien dengan gejala pernapasan menerima evaluasi yang memadai
untuk TB. Kegagalan ini menghasilkan peluang yang terlewatkan untuk
deteksi dini TB dan mengarah pada peningkatan keparahan penyakit untuk
pasien dan kemungkinan yang lebih besar untuk menularkan M. tuberculosis
kepada anggota keluarga dan orang lain di masyarakat.

Meskipun mikroskopis sputum (atau spesimen lain) merupakan tes

yang paling banyak tersedia untuk membangun diagnosis mikrobiologis, cara
lain yang lebih sensitif untuk mengidentifikasi M. tuberculosis terutama tes
molekuler cepat, dengan cepat mendapatkan penerimaan karena kinerja dan
penerapannya semakin dipahami. Tabel 1 menyajikan ringkasan singkat
tentang kinerja dan bukti dasar untuk berbagai tes diagnostik untuk
tuberkulosis.

Dalam banyak pengaturan pemeriksaan radiografi dada adalah tes

awal yang digunakan untuk orang dengan batuk karena merupakan alat yang
berguna untuk mengidentifikasi orang-orang yang memerlukan evaluasi lebih
lanjut untuk menentukan penyebab kelainan radiografi, termasuk
tuberkulosis. Pemeriksaan radiografi (film, digital imaging, atau fluoroskopi)
thoraks atau situs lain yang dicurigai terlibat dapat berfungsi sebagai titik
masuk untuk evaluasi diagnostik TB. Radiografi dada berguna untuk
mengevaluasi orang-orang yang diduga menderita TB tetapi memiliki BTA
negatif dan / atau negatif Xpert MTB / RIF. Radiografi ini berguna untuk
menemukan bukti tuberkulosis paru dan untuk mengidentifikasi kelainan lain
yang mungkin bertanggung jawab untuk gejala. Namun, diagnosis TB tidak
dapat ditentukan oleh radiografi saja. Meskipun radiografi dada memiliki
sensitivitas yang tinggi untuk TB, spesifisitasnya rendah, sesuai dengan
Tabel 1. Ketergantungan pada radiografi dada sebagai satu-satunya tes untuk
diagnosis TB akan mengakibatkan overdiagnosis TB dan melewatkan
diagnosa TB dan penyakit lainnya. Demikian, penggunaan pemeriksaan
radiografi sendiri untuk mendiagnosis TB tidak dapat diterima.

7
 Sistem skoring pada yang kemungkinan tuberkulosis diestimasi
berdasarkan kriteria radiografi yang spesifik, yang masing-masing diberi
nilai preset, memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sama seperti penilaian
radiografi yang tidak menggunakan sistem skoring. Sistem skoring tersebut
berguna dalam mengesampingkan TB paru, terutama untuk tujuan
pengendalian infeksi di rumah sakit, tetapi spesifisitas yang rendah
menghalangi dalam menegakkan tuberkulosis.

Tabel 1 Tes mikrobiologis yang disetujui WHO untuk TB

Tabel 2 Sensitifitas dan Spesifisitas Rontgen Thoraks untuk Diagnosis TB

8
STANDAR 3

Semua pasien, termasuk anak-anak, yang diduga menderita TB

paru dan mampu mengeluarkan dahak harus memiliki minimal dua
spesimen dahak untuk pemeriksaan mikroskopis sputum atau spesimen
dahak tunggal untuk pemeriksaan Xpert®MTB / RIF * di laboratorium
yang telah teruji kualitasnya. Pasien yang beresiko resistensi obat, yang
memiliki risiko HIV, atau yang sakit serius, harus diperiksa Xpert MTB
/ RIF dilakukan sebagai uji diagnostik awal. Tes serologi darah dan
interferon-gamma release assay tidak boleh digunakan untuk diagnosis
TB aktif.

Untuk menegakkan diagnosis TB setiap upaya harus dilakukan untuk

mengidentifikasi agen penyebab penyakit. Diagnosis mikrobiologis hanya
dapat dikonfirmasi dengan kultur M. Tuberkulosis kompleks atau
mengidentifikasi sekuens asam nukleat tertentu dalam spesimen dari tempat
penyakit. Karena direkomendasikan pendekatan mikrobiologi awal untuk
diagnosis bervariasi tergantung pada risiko untuk resistensi obat,
kemungkinan infeksi HIV dan tingkat keparahan penyakit, penilaian klinis
harus mengatasi faktor-faktor ini. Saat ini, WHO merekomendasikan bahwa
Xpert MTB / RIF assay harus digunakan dibandingkan mikroskopik
konvensional, kultur, dan DST sebagai uji diagnostik awal pada orang
dewasa dan anak-anak yang diduga menderita MDR TB atau TB terkait HIV.
Meskipun ketersediaan tes molekular cepat meningkat pesat, dalam
prakteknya ada banyak keterbatasan sumber daya dimana tes molekular cepat
tidak tersedia saat ini. Pemeriksaan mikroskopis terhadap stained sputum
mungkin untuk dilakukan pada hampir semua pengaturan dan pada daerah
dengan prevalensi tinggi, menemukan acidfast bacilli pada stained sputum
setara dengan diagnosis yang dikonfirmasi. Perlu dicatat bahwa pada orang
yang terinfeksi HIV, mikroskopis dahak kurang sensitif bila dibandingkan
dengan orang tanpa infeksi HIV; namun, tingkat kematian lebih tinggi pada
orang dengan infeksi HIV dengan TB yang didiagnosis secara klinis yang
memiiki sputum smears negatif dibandingkan diantara pasien yang terinfeksi
HIV dengan sputum smears positif.

Data menunjukkan bahwa kombinasi dari mikroskop sputum dan

Xpert MTB / RIF secara substansial dapat meningkatkan hasil diagnostik.
Xpert MTB / RIF sebagai tes tambahan mengikuti hasil mikroskopi sputum
yang negative memiliki sensitivitas 68% dan spesifisitas 99% dibandingkan
dengan kultur. Rekomendasi WHO juga menunjukkan bahwa Xpert MTB /
RIF dapat digunakan sebagai tes awal pada semua pasien jika sumber daya
tersedia.

Metode yang lebih cepat dalam identifikasi pertumbuhan M.

tuberculosis seperti teknik kultur mikro / micro culture techniques (MODS)

9
dan lapisan tipis agar memiliki karakteristik kinerja yang bervariasi dan tidak
disetujui untuk penggunaan secara umum oleh WHO hingga saat ini.

Umumnya, hal tersebut merupakan tanggung jawab pemerintah

terhadap sistem kesehatan (program TB nasional / natinal tuberculosis
program [NTPs] atau lainnya) untuk memastikan bahwa penyedia dan pasien
memiliki kemudahan akses ke dalam laboratorium mikrobiologi diagnostik
yang terjamin kualitasnya. Seperti tes laboratorium lainnya, pemeriksaan
mikrobilogis TB harus dilakukan pada laboratorium yang kualitasnya sudah
terjamin.

Kegagalan untuk melakukan evaluasi diagnostik yang tepat sebelum

memulai pengobatan untuk TB berpotensi mengekspos pasien untuk risiko
yang tidak perlu atau pengobatan yang salah dengan tidak ada manfaat.
Selain itu, pendekatan seperti itu dapat menunda diagnosis yang akurat dan
pengobatan yang tepat. Standar ini berlaku untuk orang dewasa, remaja, dan
anak-anak. Dengan instruksi yang tepat dan pengawasan banyak anak-anak
lima tahun dan lebih tua dapat menghasilkan spesimen. Dengan demikian,
usia saja tidak cukup menilai gagal dalam mencoba untuk mendapatkan
spesimen dahak dari seorang anak atau remaja.

Jumlah optimum dari spesimen dahak untuk menetapkan diagnosis

telah diperiksa dalam sejumlah studi yang memberikan rekomendasi untuk
mengurani jumlah minimum jumlah specimen dahak yang diperiksa dari 3
menjadi 2, dengan asumsi bahwa spesimen tersebut diperiksa di laboratorium
yang telah terjamin kualitasnya. Dalam tinjauan sistematis dari 37 studi
tentang hasil mikroskopis sputum smears, ditemukan bahwa, rata-rata,
spesimen awal positif pada 85.8% dari semua pasien akhirnya ditemukan
memiliki acidfast bacilli, dengan tambahan 11.9% spesimen kedua, dan 2.3%
selanjutnya pada spesimen ketiga. Dalam studi yang menggunakan kultur
sebagai standar referensi, hasil rata-rata dalam sensitivitas spesimen kedua
sejumlah 11.1% dan spesimen ketiga sejumlah 3.1%.

Berbagai metode telah digunakan untuk meningkatkan kinerja

mikroskopi sputum smears. Namun, tinjauan sistematis yang komprehensif
dari 83 studi yang menggambarkan efek dari berbagai metode fisika dan/atau
kimia untuk memusatkan dan memproses dahak sebelum secara mikroskopis
ditemukan hasil yang sangat bervariasi. Selain itu, pemrosesan dapat
meningkatkan kompleksitas dan berkaitan dengan peningkatan risiko infeksi
pada personel laboratorium. Karena alasan tersebut, metode ini tidak
direkomendasikan oleh WHO untuk penggunaan reguler dalam low-resource
setting.

Mikroskopi Fluoresensi / Fluorescence Microscopy (FM) dengan

pewarnaan berbasis auramine menyebabkan acidfast bacilli untuk berpendar

10
dengan latar belakang gelap, banyak digunakan di berbagai belahan dunia.
Tinjauan sistematis yang komprehensif dari 45 studi, di mana kinerja
mikroskopis sputum smear menggunakan pewarnaan fluoresensi
dibandingkan dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen (ZN) menggunakan kultur
sebagai standar emas, menunjukkan bahwa FM adalah metode yang lebih
sensitif. Ulasan ini menunjukkan bahwa FM rata-rata 10% lebih sensitif
daripada mikroskop cahaya konvensional. Spesifikasi FM sebanding dengan
mikroskop ZN. Kombinasi peningkatan sensitivitas dengan sedikit atau tanpa
kehilangan spesifisitas menjadikan FM tes yang lebih akurat, meskipun
peningkatan biaya dan kompleksitas telah membatasi penggunaannya di
banyak daerah. Untuk alasan ini, FM konvensional paling baik digunakan di
pusat dengan ahli mikroskopis terlatih dan mahir, di mana sejumlah besar
spesimen diproses setiap hari dan terdapat program kontrol kualitas yang
tepat. Namun, light emitting diode (LED) dengan biaya lebih rendah yang
memiliki karakteristik kinerja lebih unggul daripada mikroskop konvensional
sekarang didukung oleh WHO dan tersedia secara luas.

Selama beberapa tahun terakhir Xpert MTB / RIF telah divalidasi

dalam kondisi lapangan dan dalam tinjauan sistematis, terbukti memiliki
karakteristik kinerja yang sangat baik untuk mendeteksi M. tuberculosis dan
resistensi rifampisin. Sensitivitas yang dikumpulkan diperkirakan sejumlah
98% untuk spesimen smear positif dan 68% untuk spesimen smear-negatif.
Sensitivitas keseluruhan ketika digunakan sebagai tes awal di tempat
mikroskop smear ditemukan 89% dengan spesifisitas 99%. Di antara orang-
orang yang terinfeksi HIV, sensitivitas keseluruhan yaitu 79% (61% untuk
orang dengan smear-negatif kultur positif TB dan 97% untuk spesimen
smear-positif) dan spesifisitas 98%. Untuk mendeteksi resistansi rifampisin,
sensitivitasnya yaitu 95% dan spesifisitas 99%. Keuntungan dari Xpert MTB
/ RIF selain karakteristik kinerjanya, adalah kecepatan yang dapat digunakan
untuk memperoleh jawaban — sekitar dua jam jika spesimen diuji setelah
diterima di laboratorium — dan kemampuan adaptasi untuk digunakan di
laboratorium lainnya. Harus ditekankan bahwa manfaat optimal dari setiap
tes molekuler cepat hanya dapat direalisasikan jika respons terhadap hasilnya
juga cepat.

Penilaian karakteristik kinerja dan kepraktisan implementasi

(termasuk biaya) membuat WHO mengeluarkan rekomendasi untuk
penggunaan Xpert MTB / RIF. Proses sintesis bukti oleh WHO
mengkonfirmasi dasar bukti kuat untuk mendukung penggunaan Xpert MTB
/ RIF secara luas dalam mendeteksi M. tuberculosis dan resistansi rifampisin.

11
 Berdasarkan bukti WHO merekomendasikan bahwa Xpert MTB /
RIF:

• harus digunakan daripada tes mikroskop konvensional, kultur, dan

kerentanan obat sebagai tes diagnostik awal pada individu yang diduga
menderita MDR atau TB terkait HIV;
• dapat digunakan sebagai tes lanjutan untuk mikroskop pada orang
dewasa di mana MDR dan HIV menjadi perhatian yang lebih rendah,
terutama dalam pengujian lebih lanjut spesimen BTA-negatif;
• dapat digunakan daripada mikroskopi dan kultur konvensional sebagai
tes diagnostik awal pada semua orang dewasa yang diduga menderita
tuberkulosis;
• harus digunakan daripada tes mikroskop konvensional, kultur, dan
kerentanan obat sebagai tes diagnostik awal pada anak-anak yang
diduga menderita MDR atau TB terkait HIV;
• dapat digunakan daripada mikroskopi dan kultur konvensional sebagai
tes diagnostik awal pada semua anak yang diduga menderita TB.

Deteksi resistansi rifampisin dalam kelompok dengan prevalensi

rendah TB MDR merupakan temuan yang tidak umum dan tes Xpert MTB
/ RIF kedua pada sampel yang berbeda dari pasien harus dilakukan sebagai
pengecualian kesalahan dalam melakukan tes. Pada pasien dengan
resistensi rifampisin berulang, WHO merekomendasikan regimen TB MDR
yang memasukkan isoniazid sebagai inisiasi. Pasien dengan hasil resistensi
discordant rifampicin dari Xpert MTB / RIF harus diasumsikan memiliki
organisme yang rentan dan diberi regimen firstline. Perbedaan dalam
penentuan resistensi rifampisin oleh Xpert MTB / RIF mungkin
membutuhkan resolusi dengan pengurutan DNA.

Menggunakan Xpert MTB / RIF tidak menghilangkan kebutuhan

untuk pengujian mikroskopis konvensional, kultur, dan kerentanan obat
yang diperlukan untuk memantau pengobatan dan untuk mendeteksi
resistansi terhadap obat selain rifampisin.

Karakteristik kinerja uji jalur penyelidikan komersial telah divalidasi

dalam pengujian secara langsung terhadap spesimen dahak smear positif
dan pada isolat kompleks M. tuberculosis yang tumbuh dari spesimen
smear negatif dan smear positif. Penggunaan langsung pengujian line probe
pada spesimen klinis smear-negatif tidak dianjurkan saat ini.

Baik tes kulit tuberkulin maupun tes pelepasan gamma Interferon /

Interferon gamma release assays (IGRA) tidak memiliki nilai untuk
mendiagnosis TB aktif pada orang dewasa walaupun hasilnya dapat
meningkatkan atau mengurangi kecurigaan diagnostik. Sensitivitas dan
spesifisitas umumnya rendah dan bervariasi, terutama di antara orang yang

12
hidup dengan HIV. Tes deteksi antibodi serologis komersial menghasilkan
perkiraan sensitivitas dan spesifisitas yang tidak konsisten dan tidak tepat.
Untuk alasan ini WHO merekomendasikan untuk tidak menggunakan tes ini
dan pemerintah India dan Kamboja telah melarang penggunaannya.

STANDARD 4

Untuk semua pasien, termasuk anak-anak, yang diduga memiliki

TB extra paru, spesimen yang sesuai dari bagian tubuh yang dicurigai
terlibat harus diperoleh untuk pemeriksaan mikrobiologi dan histologis.
Sebuah uji Xpert MTB/RIF pada cairan serebrospinal
direkomendasikan sebagai tes mikrobiologi awal yang lebih disarankan
pada orang yang diduga menderita meningitis TB karena dibutuhkan
untuk diagnosis yang cepat.

Tuberkulosis extra paru (tanpa keterlibatan paru terkait) menyumbang

setidaknya 15-20% dari tuberkulosis pada populasi dengan prevalensi rendah
infeksi HIV. Pada populasi dengan prevalensi tinggi infeksi HIV, proporsi
kasus TB extra paru lebih tinggi. Karena spesimen yang tepat mungkin sulit
diperoleh dari beberapa temoat, konfirmasi bakteriologis tuberkulosis
ekstrapulmoner seringkali lebih sulit daripada untuk tuberkulosis paru.
Namun, terlepas dari kesulitannya, prinsip dasar bahwa konfirmasi
bakteriologis dari diagnosis harus dicari tetap berlaku.

Secara umum, ada sedikit organisme M. tuberculosis yang ada di

ekstra paru sehingga identifikasi basil tahan asam dengan mikroskop pada
spesimen dari tempat ini kurang sering dan yang lebih penting dilakukan
yaitu tes molekuler cepat dan / atau kultur. Pemeriksaan mikroskopik dari
cairan pleura pada pleuritis TB mendeteksi basil tahan asam hanya pada
sekitar 5-10% kasus, dan hasil diagnosis adalah sama rendah dengan
meningitis TB meskipun beberapa penelitian telah melaporkan sensitivitas
yang lebih tinggi. Mengingat rendahnya hasil mikroskop, baik pemeriksaan
mikrobiologis dan histologis atau sitologis spesimen jaringan, seperti yang
dapat diperoleh dengan biopsi pleura terbuka atau tertutup atau biopsi jarum
kelenjar getah bening, adalah tes diagnostik yang penting. Tinjauan
sistematis menunjukkan sensitivitas gabungan Xpert MTB / RIF untuk
deteksi TB dalam cairan serebrospinal (dibandingkan dengan kultur) adalah
79,5%. Meskipun sensitivitasnya tidak optimal, kecepatan hasil dikembalikan
membuat tes ini sangat berguna dan, dengan demikian, adalah tes awal yang
disukai (meskipun biakan harus dilakukan bersamaan jika spesimen yang
cukup tersedia). Untuk jaringan kelenjar getah bening dan aspirasi
sensitivitas Xpert MTB / RIF adalah 84,9% dibandingkan dengan kultur.
Dalam cairan pleura sensitivitasnya hanya 43,7%, jauh lebih besar daripada
sensitivitas mikroskopik cairan pleura, tetapi masih belum cukup sensitif
untuk digunakan sebagai satu-satunya tes dalam evaluasi efusi pleura.

13
 Mengingat temuan ini disarankan agar Xpert MTB / RIF dapat
digunakan sebagai pengganti tes mikroskopis konvensional, kultur, dan / atau
histopatologi untuk pengujian cairan bilas lambung dan spesimens non
respiratori yang spesifik. Namun, pasien yang diduga menderita TB extra
paru tetapi dengan hasil Xpert MTB / RIF-negatif tunggal harus menjalani
tes diagnostik lebih lanjut, dan mereka dengan kecurigaan klinis tinggi untuk
TB (terutama anak-anak) harus ditatalaksana bahkan jika Xpert MTB / hasil
RIF negatif atau jika tes tidak tersedia. Pada pasien yang memiliki penyakit
yang kompatibel dengan tuberkulosis (paru dan / atau extra paru) yang parah
atau mengalami progresivitas pesat, memulai pengobatan tidak harus ditunda
sambil menunggu hasil pemeriksaan mikrobiologi. Bahkan tes terbaik bisa
saja tidak mendeteksi TB ketika ada basiler yang rendah seperti terjadi pada
meningitis TB, pada pasien dengan infeksi HIV, dan pada anak-anak. Dalam
situasi ini atau pada pasien sakit kritis yang diduga TB, penilaian klinis
mungkin membenarkan pengobatan empiris sambil menunggu hasil tes akhir,
atau bahkan ketika hasil tes negatif.

Selain pengumpulan spesimen dari tempat yang diduga tuberkulosis,

pemeriksaan dahak dan rontgen dada juga dapat bermanfaat, terutama pada
pasien dengan infeksi HIV, di mana TB paru asimptomatik atau minimal
bergejala telah dicatat.

STANDAR 5

Pada pasien yang diduga menderita TB paru dengan sputum

BTA negatif, uji Xpert MTB / RIF dan/atau kultur dahak harus
dilakukan. Di antara pasien dengan BTA negatif dengan pemeriksaan
Xpert MTB / RIF yang negatif namun memiliki bukti klinis sangat
mendukung ke arah TB, pengobatan anti tuberkulosis harus dimulai
setelah pengumpulan spesimen untuk pemeriksaan kultur.

Penunjukan "TB sputum BTA-negatif" (sekarang diperluas untuk

mencakup pasien dengan tes Xpert MTB / RIF negatif) menyebabkan
kesulitan dalam diagnostik. Dalam review sistematis sensitivitas mikroskopik
BTA sputum berkisar antara 31% sampai 69%, dengan demikian, banyak
kasus tidak dapat diidentifikasi dengan hanya pemeriksaan mikroskopik.
Namun, mengingat sifat spesifik dari gejala TB dan banyaknya penyakit lain
yang bisa menjadi penyebab penyakit pasien, maka penting bahwa
pendekatan yang ketat akan diambil dalam mendiagnosis TB pada pasien, di
antaranya setidaknya dua spesimen dahak yang memadai negatif secara
mikroskopik atau satu spesimen negatif oleh Xpert MTB / RIF. Karena
pasien dengan infeksi dan tuberkulosis HIV sering memiliki BTA negatif,
dan karena diagnosis banding yang luas, termasuk pneumocystis jiroveci dan
bakteri dan infeksi jamur saluran napas bawah, maka pendekatan sistematis
untuk diagnosis sangat penting. Seperti ditunjukkan dalam Standar 3, orang

14
yang memiliki risiko HIV, atau yang sakit parah, Xpert MTB / RIF harus
dilakukan sebagai uji diagnostik awal.

Penting untuk menyeimbangkan perlunya pendekatan sistematis,

untuk menghindari diagnosis TB yang berlebihan dan tidak tepat, dengan
kebutuhan pengobatan segera pada pasien dengan perkembangan penyakit
yang pesat. Diagnosis tuberkulosis yang berlebihan ketika penyakit memiliki
penyebab lain akan menunda diagnosa yang tepat dan pengobatan penyakit
yang sebenarnya, sedangkan diagnosa yang kurang akan menyebabkan
konsekuensi yang lebih parah dari tuberkulosis, termasuk kecacatan dan
kemungkinan kematian, serta transmisi M. tuberculosis yang sedang
berlangsung. Perlu dicatat bahwa dalam membuat diagnosis TB smear-
negatif, seorang dokter yang memutuskan untuk mengobati dengan
kemoterapi antituberkulosis penuh harus melaporkan ini sebagai kasus TB
paru smear-negatif kepada otoritas kesehatan masyarakat setempat (seperti
dijelaskan dalam Standar 21).

Algoritma, termasuk pendekatan yang digunakan secara luas yang

dikembangkan oleh WHO, dapat menyajikan pendekatan sistematis untuk
diagnosis. Kinerja algoritma WHO bervariasi dalam kondisi yang buruk, dan
ada sedikit informasi atau pengalaman yang menjadi dasar pendekatan untuk
diagnosis TB smear-negatif pada orang dengan infeksi HIV ketika kultur atau
Xpert MTB / RIF tidak tersedia secara rutin.

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan sehubungan dengan

penggunaan algoritma untuk diagnosis TB smear-negatif. Pertama,
penyelesaian semua langkah membutuhkan sejumlah waktu; dengan
demikian, mungkin tidak sesuai untuk pasien dengan penyakit yang
berkembang pesat. Hal ini terutama berlaku pada pasien dengan infeksi HIV
di mana TB dan infeksi lain mungkin berkembang dengan cepat. Kedua,
beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dengan tuberkulosis
dapat merespon, setidaknya secara sementara, terhadap pengobatan
antimikroba spektrum luas. Jelas respons semacam itu akan menyebabkan
seseorang menunda diagnosis TB. Fluoroquinolones, khususnya, adalah
bakterisida untuk kompleks M. tuberculosis. Monoterapi fluoroquinolone
empiris untuk infeksi saluran pernapasan berkaitan dengan keterlambatan
dalam memulai terapi antituberkulosis yang tepat dan memperoleh resistensi
terhadap fluoroquinolones. Ketiga, menerapkan semua langkah dalam
algoritma mungkin mahal dan mencegah pasien melanjutkan evaluasi
diagnostik. Mengingat semua kekhawatiran ini, penerapan urutan langkah-
langkah diagnostik yang kompleks pada pasien dengan setidaknya dua
pemeriksaan spesimen dahak negatif dan / atau satu tes Xpert MTB / RIF
negatif harus dilakukan dengan cara yang fleksibel. Idealnya, evaluasi
tuberkulosis smear-negatif harus dipandu oleh pendekatan yang telah

15
divalidasi secara lokal, sesuai dengan kondisi setempat dan kebutuhan
(keuangan atau lainnya) pasien.

Idealnya, jika Xpert MTB / RIF negatif, kultur harus dimasukkan

dalam algoritma untuk mengevaluasi pasien dengan smear negatif. Sebuah
positif Xpert MTB / RIF akan sangat mengurangi waktu untuk diagnosis dan
memulai pengobatan yang tepat, mungkin menyelamatkan uang serta waktu
staf. Kultur menambahkan signifikansi dari kompleksitas dan biaya tetapi
juga meningkatkan sensitivitas, yang harus menghasilkan deteksi dini pada
kasus penyakit. Umumnya, hasil kultur tidak tersedia sampai setelah
keputusan untuk memulai perawatan harus dibuat, pengobatan dapat
dihentikan selanjutnya jika hasil kultur dari laboratorium terbukti negatif,
pasien tidak menanggapi secara klinis, dan dokter telah dicari bukti lain
dalam menegakkan diagnosis banding. Harus ditegaskan bahwa, untuk pasien
sakit parah (terutama pasien dengan infeksi HIV), keputusan klinis untuk
memulai pengobatan sering harus dilakukan tanpa menunggu hasil kultur.
Pasien tersebut dapat meninggal jika perawatan yang tepat tidak dimulai
segera. Sebuah tes molekuler cepat seperti Xpert MTB / RIF, meskipun
kurang sensitif dibandingkan kultur pada media cair (tapi sama dalam
sensitivitas terhadap kultur pada media padat), terutama untuk spesimen
smear-negatif, memiliki keuntungan yang jelas memberikan hasil yang
sangat cepat, sehingga, memungkinkan perawatan yang tepat secara tepat.

Peluang menemukan acid-fast bacilli dalam sputum smears dengan

mikroskop secara langsung berkaitan dengan konsentrasi bacilli dalam
dahak. Mikroskopi dahak mungkin positif ketika ada setidaknya 10.000
organisme per mililiter dahak. Pada konsentrasi di bawah 1.000 organisme
per mililiter sputum, peluang mengamati acid-fast bacilli dalam apusan
kurang dari 10%. Sebaliknya, kultur yang dilakukan dengan baik, terutama
jika media cair digunakan, dapat mendeteksi jumlah acid-fast bacilli yang
jauh lebih rendah (batas deteksi sekitar 100 organisme per ml). Oleh sebab
itu, kultur memiliki sensitivitas yang lebih tinggi daripada mikroskop dan,
setidaknya secara teori, dapat meningkatkan deteksi kasus, meskipun potensi
ini belum ditunjukkan pada masyarakat berpenghasilan rendah, tinggi area
kejadian. Lebih lanjut, kultur memungkinkan untuk mengidentifikasi spesies
mikobakteri dan untuk melakukan tes kerentanan obat penuh pada pasien di
mana ada alasan untuk mencurigai TB yang resistan terhadap obat. Kerugian
kultur adalah biaya, kompleksitas teknis, persyaratan infrastruktur, dan waktu
yang dibutuhkan untuk mendapatkan hasil. Selain itu, penilaian kualitas yang
berkelanjutan sangat penting agar hasil kultur dapat dipercaya.

Pada banyak negara, walaupun fasilitas kultur tidak tersedia secara

seragam, ada kapasitas untuk melakukan kultur atau pengujian molekuler
cepat di beberapa daerah. Penyedia harus mengetahui kapasitas lokal dan
menggunakan sumber daya secara tepat, terutama untuk evaluasi orang yang

16
dicurigai menderita tuberkulosis yang memiliki sputum smears negatif dan
untuk orang yang terinfeksi HIV atau yang diduga memiliki TB yang
disebabkan oleh organisme yang resistan terhadap obat.

Metode kultur tradisional menggunakan media padat misalnya

Lowenstein-Jensen dan Ogawa. Kultur pada media padat kurang intensif
dalam teknologi dan media dapat dibuat secara lokal. Namun, waktu untuk
mengidentifikasi pertumbuhan jauh lebih lama daripada dalam sistem media
cair seperti sistem MGIT®. Keputusan untuk menyediakan fasilitas kultur
untuk mendiagnosis TB tergantung pada sumber daya keuangan,
infrastruktur, tenaga terlatih, dan ketersediaan persediaan dan layanan untuk
peralatan.

Ada bukti yang baik bahwa kultur cair lebih sensitif dan cepat
daripada kultur media padat dan merupakan metode referensi standar yang
terbaik. WHO telah mengeluarkan pedoman kebijakan tentang penggunaan
media cair untuk pengujian kultur dan kerentanan obat di rangkaian low
resource settings. Kebijakan ini merekomendasikan penerapan bertahap
sistem kultur cair sebagai bagian dari rencana komprehensif spesifik negara
untuk menguatkan kapasitas laboratorium yang membahas masalah-masalah
seperti: keamanan hayati, pelatihan, pemeliharaan infrastruktur, dan
pelaporan hasil. Namun, pengembangan kapasitas untuk melakukan kultur
membutuhkan sistem perawatan kesehatan yang berfungsi dengan baik,
infrastruktur laboratorium yang memadai dan personel yang terlatih.

Pada Juni 2008, WHO mendukung penggunaan uji garis-molekuler

untuk screening cepat pada pasien yang berisiko TB MDR. Pernyataan
kebijakan ini sebagian didasari oleh bukti yang dirangkum dalam tinjauan
sistematis, pendapat ahli, dan hasil proyek demonstrasi lapangan.
Penggunaan tes line-probe yang direkomendasikan saat ini terbatas pada
mengisolasi kultur dan menguji langsung spesimen dahak smear-positif. Tes
line-probe tidak direkomendasikan sebagai pengganti lengkap untuk kultur
konvensional dan pengujian kerentanan obat. Kultur masih diperlukan untuk
spesimen smear-negatif, dan tes kerentanan obat konvensional masih
diperlukan untuk memastikan resistensi terhadap obat selain isoniazid dan
rifampisin.

Radiografi dada juga dapat berperan penting dalam evaluasi orang

yang diduga menderita TB yang memiliki BTA negatif. Batuk adalah gejala
tidak spesifik; radiografi dada dapat membantu dalam menentukan penyebab
batuk pada orang dengan mikroskopik dahak negatif. Umumnya, di daerah di
mana fasilitas radiografi yang memadai tersedia radiografi dada diperoleh
sebagai pemeriksaan pertama. Menemukan kelainan konsisten dengan TB
harus meminta pemeriksaan spesimen sputum. Meskipun radiografi
merupakan tambahan yang berguna dalam mendiagnosis TB, seperti

17
disebutkan di atas, radiografi saja tidak bisa membangun diagnosis. Namun,
dalam kombinasi dengan penilaian klinis, radiografi dapat memberikan bukti
penting untuk diagnosis.

Perlu dicatat bahwa, seperti halnya dengan laboratorium

mikrobiologi, radiografi memerlukan kontrol kualitas, baik dari segi kualitas
teknis dan interpretasi. Ada beberapa sumber yang berguna baik untuk
memastikan kualitas teknis radiografi maupun untuk interpretasi temuan.

STANDAR 6

Untuk semua anak yang diduga menderita TB intratoraks (yakni

paru, pleura, dan kelenjar getah bening mediastinum atau hilus),
konfirmasi bakteriologi harus dicari melalui pemeriksaan sekresi
saluran pernapasan (ekspektorasi dahak, dahak hasil induksi, bilas
lambung) untuk pemeriksaan mikroskopik, tes Xpert MTB / RIF, dan /
atau kultur.

Diagnosis TB pada anak bergantung pada evaluasi menyeluruh

terhadap semua bukti yang berasal dari riwayat paparan, pemeriksaan klinis,
dan investigasi terkait lainnya. Meskipun sebagian besar anak-anak dengan
tuberkulosis memiliki keterlibatan paru, mereka umumnya memiliki penyakit
paucibacillary tanpa kavitasi paru jelas tapi sering dengan keterlibatan
kelenjar getah bening intrathoracic. Akibatnya, dibandingkan dengan orang
dewasa, sediaan apus dahak dari anak-anak lebih cenderung negatif.
Meskipun konfirmasi bakteriologi TB pada anak tidak selalu layak, itu harus
dicari bila memungkinkan dengan sputum (atau spesimen lain) pemeriksaan
dengan Xpert MTB / RIF, mikroskopi, dan kultur. Karena banyak anak-anak
kurang dari lima tahun tidak batuk dan menghasilkan sputum efektif, kultur
bilasan lambung diperoleh dari tabung naso-lambung atau induksi sputum
memiliki hasil yang lebih tinggi daripada sputum spontan. Sebuah percobaan
pengobatan dengan obat antituberkulosis tidak dianjurkan sebagai sarana
mendiagnosis TB pada anak-anak. Keputusan untuk mengobati anak untuk
TB harus dipertimbangkan dengan cermat dan setelah keputusan dibuat, anak
harus diperlakukan dengan terapi penuh. Pendekatan untuk mendiagnosis TB
pada anak-anak yang direkomendasikan oleh WHO dirangkum dalam Tabel
3.

Tabel 3. Panduan pendekatan untuk mendiagnosis TB pada anak-anak

18
 Sebagai komponen dari mengevaluasi anak untuk TB, situasi sosial
dan status gizi anak harus diperhitungkan dan kebutuhan untuk layanan
dukungan yang dinilai. Orang tua atau orang dewasa yang bertanggung
jawab harus diinformasikan mengenai pentingnya pengobatan agar menjadi
pendukung pengobatan yang efektif.

Beberapa ulasan telah meneliti efektivitas berbagai alat diagnostik,

sistem penilaian, dan algoritma untuk mendiagnosis TB pada anak-anak.
Banyak dari pendekatan ini tidak memiliki standardisasi dan validasi, dan,
oleh karena itu, penerapannya terbatas. Walaupun sistem penilaian dan
kriteria diagnostik masih banyak digunakan dalam diagnosis TB pada anak-
anak, validasi sulit dilakukan karena kurangnya standar emas yang dapat
diakses. Perkiraan sensitivitas dan spesifisitas sangat bervariasi, terutama
pada populasi dengan koinfeksi HIV yang tinggi.

Pada anak-anak risiko TB meningkat bila ada yang kasus aktif

(menular, BTA positif tuberkulosis) di rumah yang sama, atau ketika anak
kekurangan gizi, terinfeksi HIV, atau telah memiliki campak di beberapa
bulan yang lalu. Program WHO Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS),
yang secara luas digunakan dalam fasilitas tingkat pertama pada negara
dengan pendapatan rendah dan menengah menyatakan bahwa tuberkulosis
harus dipertimbangkan dalam setiap anak dengan:

• Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan atau kegagalan

untuk tumbuh normal;
• Demam yang tidak dapat dijelaskan, terutama ketika terus selama lebih
dari 2 minggu;
• Batuk kronis;
• Paparan dengan orang dewasa yang mungkin atau pasti terinfeksi TB.

Temuan pada pemeriksaan yang mengarah kepada tuberkulosis meliputi:

• Cairan di salah satu sisi dada (mengurangi masuknya udara, redup

pada perkusi);
• Pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri atau abses
kelenjar getah bening, terutama dileher;
• Tanda-tanda meningitis, terutama berkembang dalam beberapa hari
dan cairan serebrospinal mengandung sebagian besar limfosit dan
protein tinggi;
• Perut bengkak, dengan atau tanpa benjolan yang teraba;
• Pembengkakan progresif atau deformitas pada tulang atau sendi,
termasuk tulang belakang.

19
2.3 Standar Pengobatan

STANDAR 7

Agar tanggung jawab kesehatan masyarakat terpenuhi dan juga

tanggung jawab kepada pasien secara individu maka penyedia layanan
kesehatan harus menyediakan rejimen yang tepat, memonitor
kepatuhan pengobatan, dan jika diperlukan dapat mengatasi faktor-
faktor yang dapat menyebabkan pengobatan berhenti atau terputus.
Untuk memenuhi kewajiban ini maka diperlukan koordinasi antara
pemberi pelayanan kesehatan masyarakat daerah setempat dan atau
agen pelayanan kesehatan lainnya.

Pengobatan efektif tuberkulosis mencegah penularan infeksi yang

berkelanjutan dan pengembangan resistensi obat dan mengembalikan
kesehatan pasien. Seperti dijelaskan dalam pendahuluan, intervensi utama
untuk mencegah penyebaran TB di masyarakat adalah deteksi dini pasien
dengan TB dan penyediaan pengobatan yang efektif untuk memastikan
penyembuhan yang cepat dan bertahan lama. Akibatnya, pengobatan untuk
TB tidak hanya masalah kesehatan individu, seperti halnya dengan, misalnya,
pengobatan hipertensi atau asma; itu juga masalah kesehatan masyarakat.
Dengan demikian, semua penyedia, publik dan swasta, yang berjanji untuk
merawat pasien dengan TB harus memiliki pengetahuan untuk meresepkan
regimen pengobatan yang direkomendasikan dan sarana untuk menilai
kepatuhan terhadap rejimen dan untuk mengatasi kepatuhan yang rendah
untuk memastikan bahwa pengobatan selesai. Program TB Nasional dan
lokal umumnya memiliki cara dengan pendekatan dan alat-alat, termasuk
insentif dan faktor pendukung (enabler), serta bantuan lainnya guna untuk
memastikan kepatuhan pengobatan terorganisir dengan baik, bila dikelola
dengan baik, hal ini dapat ditawarkan untuk penyedia pelayanan kesehatan
yang tidak mempunyai program. Kegagalan pelayanan kesehatan untuk
memastikan kepatuhan pengobatan sama seperti misalnya, kegagalan dalam
memastikan anak menerima imunisasi lengkap. Masyarakat dan pasien dapat
mengetahui dan yakin bahwa pelayanan kesehatan dalam mengobati
tuberkulosis melakukannya sesuai dengan prinsip dan standar yang baik.

20
 BAB III
KESIMPULAN

International Standard for Tuberculosis Care (ISTC) adalah pedoman

untuk penanganan tuberkulosis yang disusun oleh Organisasi Internasional yang
peduli terhadap tuberkulosis, yang berfungsi untuk menjelaskan ke semua
kalangan baik praktisi, pemerintah dan swasta, dalam penanganan dan
perawatan tuberkulosis serta memfasilitasi hubungan kerjasama yang efektif
antar provider dalam memberikan pelayanan bermutu tinggi kepada pasien TB
semua usia, BTA positif atau negative, ekstra paru, MDR/XDR dan Ko – infeksi
TB – HIV.

ISTC berisi 21 standar yang terdiri dari standar diagnosis dari standar
1-6, standar terapi / pengobatan dari standar 7-13, standar Penanganan TB
dengan infeksi HIV dan kondisi komorbid lain dari standar 14-17 dan standar
kesehatan masyarakat dari standar 18 sampai 21.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. International Standard for Tuberculosis Care (ISTC), Edition 3. The Hague, 2014
2. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberculosis di Indonesia 2011. Jakarta:
PerhimpunanDokterParu Indonesia; 2011.
3. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. ParofisiologiKonsep Klis Prose – Proses
Penyakit Eds 6. Jakarta, EGC, 2005 : Vol 2 852 – 862
4. Global Tuberculosis Report 2018. Geneva: World Health Organization; 2018.

22