PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD. Dr. SOETOMO

INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571
DFP – 5 LEMBAR KONSELING
Nama : An. FA . No. RM : 12 73 XXXX . Dokter : Dr. Dr. MR., Sp. A (K)
Umur : 5 tahun BB : 17 kg TB : 102 cm .
Ruangan : Bona 2 Apoteker : Elvira Jasmine., S.Farm.
No Hari / Tanggal Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Tindak Lanjut
1 09-10-19 Pemberian D5 ½ NS 500 mL/12 jam Memberikan informasi kepada perawat Perawat memahami informasi yang
untuk: diberikan.
Infus diberikan dengan kecepatan:
500𝑥60
= 42 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠 𝑝𝑒𝑟 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
12𝑥60
2 10-10-19 Pemberian Vincristine 1 mg dalam NaCl 0,9 Memberikan informasi kepada perawat 1. Sebelum diberikan kepada
% 100 mL untuk: pasien, perawat memeriksa
1. Vincristine tersedia dalam larutan kembali secara visual untuk
bebas pengawet (1 mg/mL). memastikan tidak terjadi
2. Dapat diberikan melalui injeksi perubahan warna dan tidak
IV atau melalui tabung Y atau terdapat partikel kontaminan
stopcock tiga arah dari infus IV 2. Monitoring terjadinya reaksi
yang mengalir bebas. hipersensitivitas.
3. Dapat diencerkan dalam 50 mL
atau lebih NS atau D5W dan
diberikan sebagai infus.
4. Untuk mengurangi potensi
kesalahan pengobatan fatal
karena rute pemberian yang
salah, vincristine harus
diencerkan dalam wadah plastik
yang fleksibel dan diberi label
yang jelas seperti diindikasikan
untuk penggunaan intravena saja.
5. Infus diberikan dengan
kecepatan:
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD. Dr. SOETOMO
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571
DFP – 5 LEMBAR KONSELING
100𝑥60
= 200 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠 𝑝𝑒𝑟 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
30
3 10-10-19 Pemberian Cyclophosphamide 380 mg dalam Memberikan informasi kepada perawat 1. Sebelum diberikan kepada
NaCl 0,9 % 250 mL untuk: pasien, perawat memeriksa
1. Gunakan pelarut SWFI atau NS. kembali secara visual untuk
Gunakan teknik aseptic. memastikan tidak terjadi
2. Kocok larutan dengan lembut dan perubahan warna dan tidak
diamkan sampai bersih. terdapat partikel kontaminan
3. Bila menggunakan NS dapat 2. Monitoring terjadinya reaksi
langsung disuntikkan, bila hipersensitivitas.
menggunakan SWFI encerkan
konsentrasi minimum 0,2%.
4. Simpan botol yang belum dibuka
pada suhu 25. Siklofosfamid
yang dilarutkan SWFI harus
segera digunakan, jangan
disimpan. Jika menggunakan NS
harus digunakan dalam 24 jam
(Gahart’s, 2018).
5. Infus diberikan dengan
kecepatan:

250𝑥60
= 62,5 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠 𝑝𝑒𝑟 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
4𝑥60
4 11-10-19 Pemberian injeksi Mesna 76 mg dalam D5 % Memberikan informasi kepada perawat
4 mL untuk:
1. Setiap 100 mg (1 mL) harus
diencerkan dalam minimum 4
mL D5W, D5NS, D5 / 1 / 4NS,
D5 / 1 / 3NS, D5 / 1 / 2NS, NS,
atau LR. Konsentrasi yang
diinginkan adalah 20 mg / mL.
1. Sebelum diberikan kepada
pasien, perawat memeriksa
kembali secara visual untuk
memastikan tidak terjadi
perubahan warna dan tidak
terdapat partikel kontaminan
2. Monitoring terjadinya reaksi
hipersensitivitas.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD. Dr. SOETOMO
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571
DFP – 5 LEMBAR KONSELING
5 12-10-19 Pemberian
intravena
2. Mesna yang sudah dilarutkan
stabil selama 24 jam pada 25 ° C
(77 ° F). Mesna teroksidasi
menjadi disulfide dimesna saat
terpapar oksigen.
injeksi ondansetron 2,5 mg Memberikan informasi kepada perawat 1. Sebelum diberikan kepada
untuk: pasien, perawat memeriksa
1. Tersedia dalam botol multidosis kembali secara visual untuk
20 mL (2 mg/mL) dan dalam memastikan tidak terjadi
larutan premixed. perubahan warna dan tidak
2. Dilusi tidak diperlukan pada terdapat partikel kontaminan
pasien dewasa dan anak-anak 2. Monitoring terjadinya reaksi
ketika diberikan sebagai suntikan hipersensitivitas.
IV untuk pencegahan mual dan
muntah pasca operasi.
3. Simpan botol yang belum dibuka
antara 2° dan 30° C. Lindungi
dari cahaya.
4. Stabil selama 24 jam setelah
pengenceran.
5. Kocok kuat - kuat jika terbentuk
endapan di antarmuka stopper /
vial. (Gahart’s Intravenous
Medication 34th Ed, 2018)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD. Dr. SOETOMO
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571
DFP – 5 LEMBAR KONSELING
6 12-10-19 Pemberian injeksi Furosemide 17
mg Memberikan informasi kepada perawat 1. Sebelum diberikan kepada
intravena untuk: pasien, perawat memeriksa
1. Dapat diberikan tanpa dilarutkan kembali secara visual untuk
terlebih dahulu memastikan tidak terjadi
2. Dapat diberikan melalui Y-tube perubahan warna dan tidak
atau stopcock set infus tiga arah. terdapat partikel kontaminan
3. Biasanya tidak ditambahkan ke 2. Monitoring terjadinya reaksi
larutan IV, tetapi dosis besar hipersensitivitas.
dapat ditambahkan ke NS, LR,
atau D5W dan diberikan sebagai
infus.
4. Sumber lain menyarankan itu
bisa diencerkan dengan D5NS.
5. pH larutan harus lebih dari 5,5.
6. Furosemide yang sudah
dilarutkan harus dihindarkan dari
paparan cahaya untuk mencegah
fotodegradasi
7 12-10-19 Pemberian Cisplatin 37,8 mg dalam D5 ½ Memberikan informasi kepada perawat 1. Sebelum diberikan kepada
NS 500 mL untuk: pasien, perawat memeriksa
1. Direkomendasikan untuk kembali secara visual untuk
diencerkan dengan 2L D5½NS memastikan tidak terjadi
atau diencerkan dalam NS (100- perubahan warna dan tidak
500 ml). Tidak boleh diencerkan terdapat partikel kontaminan
pada D5W. 2. Monitoring terjadinya reaksi
2. Jangan menggunakan jarum, IV hipersensitivitas.
set, wadah dengan bahan
aluminium karena akan terbentuk
endapan dan potensi akan
berkurang.
3. Obat diberikan secara infus
selama paling cepat 30 menit
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD. Dr. SOETOMO
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571
DFP – 5 LEMBAR KONSELING
4. Infus yang sudah disiapkan dapat
disimpan pada suhu kamar,
terlindung dari cahaya (stabil
selama 48jam) dan jangan
didinginkan karena akan
mengendap. (Gahart’s
Intravenous Medication 34th Ed,
2018).
5. Infus diberikan dengan
kecepatan:

500𝑥60
= 42 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠 𝑝𝑒𝑟 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
12𝑥60

8 13-10-19 Pemberian Ringer Lactate 500 mL/12 jam Memberikan informasi kepada perawat Perawat memahami informasi yang
untuk: diberikan.
Infus diberikan dengan kecepatan:
500𝑥60
= 42 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠 𝑝𝑒𝑟 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
12𝑥60
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD. Dr. SOETOMO
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571
DFP – 5 LEMBAR KONSELING
9 13-10-19 Pemberian etoposide 94,5 mg dalam NS 0,9 Memberikan informasi kepada perawat 1. Sebelum diberikan kepada
% 250 mL/12 jam untuk: pasien, perawat memeriksa
1. Rekonstitusi 100 mg (5ml) kembali secara visual untuk
setidaknya diencerkan dalam 250 memastikan tidak terjadi
ml D5W atau NS perubahan warna dan tidak
2. Setelah diencerkan stabil selama terdapat partikel kontaminan
96 jam (0,2 mg/ml) / 24 jam (0,4 2. Monitoring terjadinya reaksi
mg/ml) pada suhu ruang dan hipersensitivitas.
terlindung dari cahaya. (Gahart’s
Intravenous Medication 34th Ed,
2018).
3. Infus diberikan dengan
kecepatan:

250𝑥60
= 62,5 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠 𝑝𝑒𝑟 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
4𝑥60
10 13-10-19 Pemberian Obat Kemoterapi 1. Perkenalkan saya Jasmine Keluarga pasien memahami konseling
mahasiswa farmasi yang sedang yang diberikan
PKL di rumah sakit ini. Saya
ingin menginformasikan kepada
bapak/ibu terkait pengobatan
yang diberikan untuk adik FA.
2. Adik FA mengalami
neuroblastoma prokemoterapi
minggu ke-4 dengan regimen
kemoterapi vincristine,
cyclophosphamide + MESNA,
cysplatin, dan etoposide. Tujuan
dari kemoterapi adalah untuk
mengurangi sel kanker.
3. Efek samping dari obat-obat
kemoterapi adalah mual-muntah
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD. Dr. SOETOMO
INSTALASI FARMASI UPPFI
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8
Surabaya Telp. (031) 5501571
DFP – 5 LEMBAR KONSELING
sehingga adik FA harus tetap
mengkonsumsi makanan dan
minuman yang diberikan oleh
rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan asupan. Apabila adik
FA mengalami mual-muntah
yang cukup sering diharapkan
bapak/ibu langsung melaporkan
kepada dokter/perawat agar tidak
pasien tidak mengalami
dehidrasi. Tanda-tanda terjadinya
dehidrasi adalah menangis tidak
dapat keluar air mata, kulitnya
susah lentur, dan mulut kering.