Anda di halaman 1dari 16

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
Khusus Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda: Saniaty Tuankotta

Nama Pasien : Nn. Nurbaya (29 th)


LAPORAN KASUS
SKIZOFRENIA YTT (F20.9)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. N
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bugis
Status pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Bongaya No. 2
Masuk RS : 3 November 2011

LAPORAN PSIKIATRIK

Diperoleh dari alloanamnesis dan autoanamnesis pada tanggal 4 November 2011.


Alloanamnesis diperoleh dari:
Nama : Ny. N
Alamat : Jl. Bongaya 2
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SD
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung pasien

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Gelisah

B. Riwayat Gangguan Sekarang


- Keluhan dan gejala
Dialami sejak 8 bulan yang lalu (Februari 2011), dimana pasien
mulai sering diam dan menyendiri sejak dia mengetahui bahwa

2
pacarnya ternyata sudah menikah dan memiliki anak. Dia telah
berpacaran selama 3 tahun, namun selama berpacaran mereka jarang
bertemu kebanyakan hanya berhubungan lewat telepon. Pasien pernah
meminjamkan uang sebesar 10 juta kepada pacarnya (2010), namun
sampai saat ini belum dikembalikan.
Keluhan dirasakan bertambah berat sejak 3 bulan yang lalu,
dimana pasien sering gelisah, melompat-lompat dan mengatakan ada
medan listrik yang berjalan di tubuhnya sehingga menyebabkan pasien
joget dan melompat-lompat. Pasien juga sering mengatakan ada
speakerphone dalam lehernya yang selalu berbicara mengejeknya.
Pasien juga susah tidur, sering berbicara dan berteriak-teriak sendiri,
sering mengatakan kalau dia mendengar suara-suara berbicara
padanya. Dia tidak mengetahui siapa yang memasang speakerphone itu
dan merasa ada saudara kembar disampingnya. Dia juga
mengatakan pernah melihat bayangan berbaju putih yang melayang-
layang dan pernah melompat dari lantai 2 rumahnya, tapi keadaannya
tidak apa-apa. Setelah ditanyakan mengapa dia melompat, pasien
mengatakan ada yang memanggilnya melompat. Melihat perubahan
perilakunya tersebut oleh keluarga, pasien dibawa berobat jalan pada
dua dokter. Selain itu pasien pernah dirawat di rumah sakit
Banjarmasin selama ± 1 bulan (Agustus 2011), namun pasien tidak
teratur minum obatnya, sering menolak minum obat bahkan
membuang obatnya. Pasien juga pernah berobat jalan di Rumah Sakit
Dadi sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk RS Dadi dan diberikan
obat tiga macam. Warna putih, pink, dan orange. tetapi pasien tidak
teratur minum obat. Pasien juga sudah berobat ke berbagai macam
pengobatan alternatif namun tidak membaik.
- Hendaya / disfungsi
o Hendaya sosial : (+)
o Hendaya pekerjaan : (+)
o Hendaya waktu senggang : (+)

3
- Faktor stressor psikososial
Pasien putus dengan pacarnya
- Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya:
Tidak ada.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat penyakit terdahulu
Dari riwayat medis tidak didapatkan adanya infeksi,trauma maupun
kejang
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Tidak didapatkan adanya kebiasaan merokok,mengkonsumsi alkohol
serta penggunaan NAPZA.
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Pasien pernah dirawat di rumah sakit Banjarmasin selama ± 1 bulan
(Agustus 2011) dan pernah juga berobat jalan ke RS Dadi sejak 2
minggu yang lalu sebelum masuk RS Dadi karena gelisah, tetapi
pasien tidak teratur minum obat. Pasien juga sudah berobat ke berbagai
macam pengobatan alternatif namun tidak membaik.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


- Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir pada tahun 1981 dengan kondisi normal, kurang bulan (±
8 bulan lebih), dan proses persalinan dibantu oleh dokter. Selama
masa kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat.
- Riwayat masa kanak awal ( 1-3 tahun)
Pasien memperoleh ASI hingga usia 2 tahun. Pertumbuhan dan
perkembangan baik, sama dengan anak sebayanya. Tidak ada riwayat
trauma dan kejang.

4
- Riwayat masa kanak pertengahan dan akhir (4-18 tahun)
Pasien masuk SD pada umur 6 tahun, prestasi di sekolah biasa-biasa
saja. Pasien menyelesaikan pendidikanya sampai SMK yang setaraf
SLTA di Makassar. Pasien mudah bergaul dan mempunyai banyak
teman.
- Riwayat masa dewasa
Riwayat pendidikan
Pasien tamat S1, Fakultas Ekonomi di STIEM Bongaya.
Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja di Bank Mega, dan pernah bekerja sebagai
penyanyi di RM Istana Laut, tetapi kemudian pasien berhenti kerja
karena sakit.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga


 Pasien merupakan anak ke-1 dari 4 bersaudara (♀, ♀, ♂, ♂)
 Hubungan dengan keluarganya baik
 Pasien belum menikah
 Riwayat gangguan yang sama dalam keluarga tidak ada.

F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama orang tua dan saudara-saudaranya. Pekerjaan
ayahnya sebagai PNS di Pemda Makassar. Ibunya sebagai ibu rumah
tangga yang mengurusi keperluan keluarganya.

G. Persepsi Pasien Tentang Dirinya


Pasien merasa dirinya tidak sakit

5
AUTOANAMNESA
DM : Selamat siang bu. Perkenalkan saya sani, dokter muda yang bertugas di
sini. Bisa saya tahu nama Ibu?
P : N dok.
DM : Ibu N, bisa bicara-bicara sebentar?
P : Mengangguk (ia).
DM : Ibu, siapa yang bawa kita kesini?
P : Ayah dan ibuku.
DM : Kenapa ibu dibawa kesini?
P : Tidak tahu juga.
DM : Bu, apa yang kita rasakan sekarang?
P : Ada stereophone bicara-bicara di leherku (memegang leher).
DM : Siapa yang pasang itu bu?
P : Tidak tahu.
DM : Apa yang dikatakannya? Suaranya laki-laki atau perempuan?
P : Suara perempuan, dia selalu menggangguku, malam-malam dia ribut
sekali, dia katakana tentang dunia (pasien tidak mau menjelaskan).
DM : Ibu tahu perempuan itu? Suaranya satu orang atau banyak bu?
P : Satu orang saja, namanya kartini. Yang kerja di toko HP.
DM : Ibu kenal dia?
P : Tidak ji dok.
DM : Ibu dengar itu suaranya bicara di telinga ibu? Setiap hari itu ada suaranya
ya bu?
P : Tidak dengar. Iya, kemarin malam cerewet sekali sehingga saya tidak bisa
tidur.
DM : Bagaimana ibu tahu apa yang dibicarakan kartini kalau ibu tidak dengar?
P : Tidak tahu juga, tertanam ini stereophone seperti dia pake mulutku bicara.
DM : Apa ibu pernah berusaha untuk melawan?
P : Iya, tapi tidak bisa, saya tidak berdaya.
DM : Pernah tidak suara yang ibu rasakan dileher itu seperti menyuruh ibu N
melakukan sesuatu?

6
P : Tidak pernah ji, hanya ganggu saja.
DM : Kalau suara mengejek-ejek barangkali bu?
P : Tidak ada ji.
DM : Siapa yang pasang itu stereophone?
P : Andar
DM : Siapa itu Andar, ibu kenal?
P : Tidak tahu siapa itu.
DM : Ibu, ada kelebihannya ibu yang orang lain tidak miliki?
P : Tidak ada, menyanyi saja saya suka.
DM : Ada katanya medan listrik di badannya N?
P : Iya ada. Mengalir satu badan sampai saya selalu lompat-lompat.
DM : Pernah tidak N merasa ada yang mau mencelakai N?
P : Tidak ada.
DM : Ibu sudah menikah?
P : Belum dapat jodoh.
DM : Saya dengar ibu pernah punya pacaran. Bisa ibu ceritakan?
P : Namanya A.
DM : Bisa diceritakan bu, bagaimana itu A?
P : Diam dan kaki pasien mulai bergoyang.
DM : Bu, kenapa kakinya goyang seperti itu?
P : Ada medan listrik dokter, dokter ada listrik.
DM : Ibu berapa bersaudara?
P : Empat bersaudara, saya anak pertama.
DM : Ibu kerja dimana?
P : Saya dulu kerja di Bank Mega (tanpa alasan yang jelas).
DM : Tadi nama saya siapa bu?.
P : Dokter sani
DM : Bu, kalau panjang tangan apa artinya lagi?
P : Pencuri

7
DM : Ibu, kan dulu kerja di Bank. Kalau ada orang yang punya tabungan Rp
1.000.000,- kemudian dia tarik uangnya Rp 250.000,- berapa sisa
tabungannya bu?
P : Rp 700.000,- emm……… Rp 750.000,- dok?
DM : Ibu ada dimana ini sekarang?
P : Tidak tahu?
DM : Kalau di luar ini, pagi,siang,sore, atau malam? .
P : Siang dok.
DM : Bu, mungkin masih ada yang mau diceritakan sama saya bu?
P : Tidak ada ji.
DM : Iya bu. Terima kasih atas waktunya. Ibu boleh kembali istirahat ya dan
teratur minum obatnya.
P : Iya dok.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
- Penampilan
Tampak seorang perempuan memakai baju kemeja berwarna ungu,
dengan celana jeans warna biru, berkulit sawo matang, berambut
panjang, wajah sesuai umur, secara umum kesan cukup terawat.
- Kesadaran
Berubah
- Perilaku dan aktivitas psikomotor
agak gelisah
- Pembicaraan
spontan, intonasi biasa
- Sikap terhadap pemeriksa
Cukup kooperatif

8
B. Keadaan Afektif (mood), Perasaan dan Empati
- Mood : Sulit dinilai
- Afek : terbatas
- Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual
- Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai taraf
pendidikan
- Daya konsentrasi : Cukup baik
- Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik
- Daya ingat (jangka pendek & panjang) : Baik
- Pikiran abstrak : Terganggu
- Bakat kreatif : Penyanyi
- Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang

D. Gangguan Persepsi
- Halusinasi : Halusinasi auditorik, suara perempuan yang keluar
dari stereophone dilehernya.
- Ilusi : Tidak ada
- Depersonalisasi : Pasien merasa ada medan listrik di badannya
- Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran
- Produktivitas : Cukup
- Kontinuitas : Relevan, koheren.
- Hendaya bahasa : Tidak ada

9
2. Isi Pikiran
- Preokupasi : tidak ada
- Gangguan isi pikir :
o Waham mustahil: Pasien yakin ada stereophone di
lehernya.

F. Pengendalian Impuls
Terganggu

G. Daya Nilai
- Norma sosial : Terganggu
- Uji daya nilai : Terganggu
- Penilaian realitas : Terganggu

H. Tilikan (insight)
Derajat 1 (pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit)

I. Taraf Dapat Dipercaya


Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUT


A. Status Internus
Tekanan darah = 110/80 mmHg, nadi = 86x/menit, pernapasan =
20x/menit, suhu afebris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus, cor
dan pulmo dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada
kelainan.

B. Status Neurologis
GCS: 15 (E4M6V5), gejala rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), kernig
sign (-/-), pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm, RCL (+/+), RCTL (+/+),
fungsi motorik dan sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal dan
tidak ditemukan refleks patologis, {babinski (-), Hoffman tromner (-)}.

10
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang perempuan berumur 29 tahun, datang dibawa oleh orang tuanya
dengan keluhan gelisah, dialami sejak 8 bulan yang lalu (Februari 2011),
dimana pasien mulai sering diam dan menyendiri sejak dia mengetahui bahwa
pacarnya ternyata sudah menikah dan memiliki anak. Dia telah berpacaran
selama 3 tahun, namun selama berpacaran mereka jarang bertemu kebanyakan
hanya berhubungan lewat telepon. Pasien pernah meminjamkan uang sebesar
10 juta kepada pacarnya (2010), namun sampai saat ini belum dikembalikan.
Keluhan dirasakan bertambah berat sejak 3 bulan yang lalu, dimana
pasien sering gelisah, melompat-lompat dan mengatakan ada medan listrik
yang berjalan di tubuhnya sehingga menyebabkan pasien joget dan melompat-
lompat. Pasien juga sering mengatakan ada speakerphone dalam lehernya yang
selalu berbicara mengejeknya. Pasien juga susah tidur, sering berbicara dan
berteriak-teriak sendiri, sering mengatakan kalau dia mendengar suara-suara
berbicara padanya. Dia tidak mengetahui siapa yang memasang speakerphone
itu dan merasa ada saudara kembar disampingnya. Dia juga mengatakan
pernah melihat bayangan berbaju putih yang melayang-layang dan pernah
melompat dari lantai 2 rumahnya, tapi keadaannya tidak apa-apa. Pasien
pernah dirawat di rumah sakit Banjarmasin selama ± 1 bulan (Agustus 2011),
dan pernah juga berobat jalan di Rumah Sakit Dadi sejak 2 minggu yang lalu,
tetapi pasien tidak teratur minum obat. Pasien juga sudah berobat ke berbagai
macam pengobatan alternatif namun tidak membaik.
Berdasarkan pemeriksaan status mental ditemukan penampilan tampak
seorang perempuan memakai baju kemeja berwarna ungu, dengan celana jeans
warna biru, berkulit sawo matang, berambut panjang, wajah sesuai umur,
secara umum kesan cukup terawat. Kesadaran berubah, perilaku dan aktivitas
psikomotor agak gelisah, pembicaraan spontan, intonasi biasa. Sikap terhadap
pemeriksa cukup kooperatif. Mood sulit dinilai, afek terbatas, empati tidak
dapat dirabarasakan. Taraf pendidikan sesuai, konsentrasi cukup baik, orientasi
waktu, tempat, dan orang baik, daya ingat jangka pendek dan panjang baik,
pikiran abstrak terganggu. Pasien mempunyai bakat kreatif yaitu menyayi.

11
Kemampuan menolong diri sendiri kurang. Didapatkan riwayat gangguan
persepsi berupa halusinasi auditorik yaitu suara perempuan yg keluar dari
stereophone dilehernya dan depersonalisasi yaitu pasien merasa ada medan
listrik di badannya. Arus pikir produktivitas cukup, kontinuitas relevan,
koheren. Didapatkan gangguan isi pikir berupa waham mustahil yaitu pasien
yakin ada stereophone di lehernya. Pengendalian impuls terganggu, norma
sosial terganggu, uji daya nilai terganggu, dan penilaian realitas terganggu.
Tilikan (insight) derajat 1 yaitu pasien merasa dirinya tidak sakit. Taraf dapat
dipercaya.

V. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan alloanamnesa, autoanamnesa dan pemeriksaan status mental,
didapatkan gejala klinis berupa keluhan gelisah, mondar-mandir, teriak-teriak
sendiri dan bicara sendiri. Hal ini menimbulkan penderitaan (distress)
terhadap pasien dan lingkungannya serta menimbulkan hendaya dalam bidang
sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang, sehingga dikatakan pasien
mengalami gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status mental, ditemukan
hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik dan waham
sehingga pasien dikategorikan mengalami gangguan jiwa psikotik.
Dari riwayat penyakit sebelumnya dan hasil pemeriksaan status internus
dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga sehingga gangguan mental
organik dapat disingkirkan, maka digolongkan gangguan jiwa psikotik non
organik.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya halusinasi auditorik,
depersonalisasi dan waham mustahil serta perlangsungan gejala lebih dari 1
bulan, sehingga berdasarkan PPDGJ III pasien didiagnosis skizofrenia (F20)
Pada pasien ini gejala yang ada tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis
skizofrenia paranoid, hebefrenik, katatonik ataupun residual sehingga
berdasarkan PPDGJ III didiagnosis skizofrenia YTT (F20.9)

12
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
1. Aksis I : Skizofrenia YTT ( F20.9 )
2. Aksis II : ciri kepribadian tidak khas
3. Aksis III : Tidak ada diagnosis.
4. Aksis IV : Faktor stresor psikososial pasien putus dengan pacarnya
5. Aksis V : GAF scale = 50-41 (gejala berat / serious, disabilitas
berat)

VII. DAFTAR MASALAH


A. Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan organik untuk saat ini tapi diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga memerlukan
psikofarmakoterapi.

B. Psikologik
Ditemukan adanya gejala psikis hendaya berat dalam menilai realita
berupa waham dan halusinasi, sehingga pasien memerlukan
psikoterapi.

C. Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, perkerjaan, dan
penggunaan waktu senggang, sehingga memerlukan sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS
Buruk
 Faktor pendukung
- Dukungan keluarga yang baik
- Status ekonomi yang cukup
- Tingkat pendidikan yang tinggi
- Faktor stressor psikososial jelas
- Gejala positif menonjol

13
 Faktor penghambat
- Pasien tidak mau minum obat
- Riwayat berobat tidak teratur
- Usia masih muda
IX. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA
Menurut buku diagnosis gangguan jiwa dari PPDGJ III, skizofrenia
(F.20) pada umumnya ditandai dengan penyimpangan fundamental dan
karakteristik dari pikiran dan persepsi serta afek yang tidak wajar atau
tumpul. Kesadaran jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap
terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang
kemudian.
Pedoman diagnostik, harus ada satu gejala berikut ini:
o Thought
 Thought of echo
 Thought of withdrawal
 Thought of insertion
 Thought of broadcasting
o Delusion
 Delusion of control
Waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar.
 Delusion of influence
 Delusion of Passivity
 Delusional perception
o Halusinasi auditorik
 Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus
terhadap perilaku pasien
 Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri
(diantaranya berbagai suara yang berbicara)
 Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu
bagian tubuh

14
o Waham menetap jenis lainnya yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil misalnya perihal
keyakinan agama, politik, kekuatan atau kemampuan diatas
manusia biasa.
Adanya gejala diatas sudah berlangsung selama > 1 bulan.

Pada kasus ini pasien memenuhi kriteria dengan 2 gejala skizofrenia yaitu
halusinasi auditorik, dan waham menetap yang menurut budaya setempat
tidak wajar dan mustahil, karena perlangsungan lebih dari 1 bulan, maka
pasien ini dapat didiagnosa sebagai skizofrenia. Pada paien ini gejala yang ada
tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik,
katatonik ataupun residual sehingga berdasarkan PPDGJ III didiagnosis
skizofrenia YTT (F20.9).
Pada pasien ini diberikan obat antipsikotik golongan tipikal potensi tinggi,
yakni haloperidol. Obat antipsikotik golongan tipikal cepat menurunkan
simptom positif seperti halusinasi dan waham, haloperidol memiliki afinitas
yang kuat terhadap dopamine.

X. RENCANA TERAPI
A. Psikofarmaka
Haloperidol 1,5 mg 3x1

B. Terapi Suportif
 Ventilasi
Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati
dan keluhan sehingga pasien merasa lega.
 Konseling
Memberi pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar
pasien memahami kondisi dirinya.

15
C. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan pasien dan orang di
sekitarnya tentang penyakit pasien sehingga tercipta dukungan sosial
dalam lingkungan yang kondusif sehingga dapat membantu proses
penyembuhan pasien.

XI. FOLLOW UP
Memantau keadaan pasien dan menilai perkembangan penyakit
secara multiaxial serta menilai efektivitas pengobatan yang diberikan dan
kemungkinan munculnya efek samping dari farmakoterapi yang diberikan.

16