Anda di halaman 1dari 1

KELENGKAPAN UJI KOMPETENSI

1. Nama peserta : Agus Setyo Nugroho, S.Kep.Ners


2. NIP : 19750804 200604 1 013
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat
4. Kategori Jabatan fungsioal : Perawat Terampil
5. Jenjang Jabatan Fungsional : Perawat Mahir
6. JenisKelamin : Laki-Laki
7. Tempat, tanggal lahir : Pacitan 04 Agustus 1975
8. Pendidikan terakhir : SI Keperawatan
9. Instansi Tempat Bekerja
a. Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan
b. Unit Kerja : UPT Puskesmas Ngadirojo
c. Alamat instansi : Dusun Barak Desa Cokrokembang
Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan
d. Nomor Telepon Instansi : 0357 441116

No KELENGKAPAN UJI KOMPETENSI


1 Surat Ijin Atasan
2 SK Jabatan Fungsional Terakhir (asli dan foto copy)
3 SK Kenaikan Pangkat Terakhir (asli dan foto copy)
4 SKP Satu Tahun Terakhir (asli dan foto copy)
5 STR (asli dan foto copy)
6 SIK (asli dan foto copy)
7 Ijazah Terakhir (asli dan foto copy)
8 Logbook Tanda Tangan Basah Atasan Langsung Selama 1 Tahun
9 Penilaian Instrumen Fortopolio Tanda Tangan Kepala Institusi Cap Basah Institusi
10 Sertifikat Seminar,Workshop, 3 Tahun Terakhir (asli dan foto copy)
11 STTPL Pelatihan 3 Tahun Terakhir Minimal 30 JPL (asli dan foto copy)
12 Karya Pengembangan Profesi 3 Tahun Terakhir (asli dan foto copy)
13 Piagam Penghargaan 3 Tahun Terakhir (asli dan foto copy)
14 Materei 6000 Sebanyak 1 Lembar
15 Foto Berwarna Ukuran 4x6 Background Merah 4 Lembar
16 Surat Pernyataan