BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

Susulan Oktober Tahun 2018

Pada hari ini Jumat Tanggal 29 Bulan Maret Tahun 2019 setelah pihak BPJS
Kesehatan KCU/KC/KLOK KEBUMEN melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang
diberikan oleh pihak Rumah Sakit RUMAH SAKIT IBU ANAK PERMATA pada Susulan bulan
pelayanan Oktober Tahun 2018, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

No Status Verifikasi
Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
85.282.40 86.718.00
1 Layak 5 1.435.600 46 51
0 0
2 Tidak Layak 0 0 0 0 0 0
3 Pending 0 0 0 0 0 0

*)Adapun rinciannya terlampir

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 51 kasus dengan jumlah
biaya sebesar Rp. 86.718.000 (Terbilang: Delapan puluh enam juta tujuh ratus delapan
belas ribu rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan
untuk klaim TIDAK LAYAK sebanyak 0 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp 0 (Terbilang :
Nol rupiah ) tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang
berlaku dan untuk PENDING (Klaim Dispute) sebanyak 0 kasus dengan jumlah biaya
sebesar Rp 0 (Terbilang: Nol rupiah) belum dapat kami bayarkan karena belum sesuai
dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku (berita acara dan detail rekapan terlampir).
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 29 Maret 2019

Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Cabang KEBUMEN, RUMAH SAKIT IBU ANAK PERMATA

dr. Novi Indah P dr. Seta Trilaksono