1.

Kronologi
Pada 16 Januari 2002, sebuah Boeing 737-300, registrasi PK-GWA,
dengan jadwal penerbangan komersial dari Ampenan pada pukul 08:32 UTC
dengan 54 penumpang dan 6 kru ke Yogyakarta. Ketika turun pada 19.000 kaki,
pesawat masuk formasi awan cumulonimbus yang parah dengan turbulensi dan
hujan lebat serta hujan es. Akibat dari konsumsi air / hujan es yang berlebihan
oleh mesin menyebabkan hilangnya daya pada kedua mesin.
Upaya menyalakan kembali pada kedua mesin gagal karena mereka
melakukannya saat pesawat masih menghadapi hujan lebat yang ternyata di luar
jaminan kemampuan mesin. Awak pesawat mencoba setidaknya dua kali
menyalakan engine, dan satu upaya Start APU. Selama mulai start APU , kru
menyadari kehilangan total daya listrik pada pesawat.
Pendaratan paksa kemudian dilakukan, dan pesawat mendarat di perairan
Sungai Bengawan Solo, Jawa Tengah sekitar pukul 09:24 UTC. Satu pramugari
terluka parah, satu pramugari dan dua belas penumpang mengalami cedera serius,
penumpang lain, awak pesawat dan dua penerbangan pelayan tidak terluka.
Penyelidikan dilakukan oleh NTSC dengan bantuan NTSB dan partisipasi
pesawat terbang, komponen pesawat terbang dan produsen mesin. FDR dan
Pembacaan CVR dilakukan di fasilitas AAIB

2. Aircraft Information
A. Aircraft Data
Registration Mark : PK-GWA
Manufacturer : Boeing
Country of Manufacturer : USA
Type/ Model : B737-3Q8
Serial Number : 24403
Date of manufacture : 1989
Certificate of Airworthiness : 1417
Issued : 12 May 2001 (valid until 11 May 2002)
Certificate of Registration : 1417
 Issued : 25 April 2001 (valid until 24 April 2002)
Category : Transport
Crew (Cockpit/Cabin) : 2 Cockpit crew and 4 Cabin crew
Time Since New : 28.141:29 (as 14-01-2002)
Cycles Since New : 24.607 (as 14-01-2002)
Last Minor Inspection : (A check) 8 December 2001

B. Engine Data
Engine Type : Turbofan
Manufacturer : CFM International
Serial Number Engine #1 : 856721
Type/ Model : CFM 56-3B1
Installed : 20 September 2000
TSN : 19.114:19 (as 14-01-2002)
CSN : 14.285 (as 14-01-2002)
Serial Number Engine #2 : 857706
Type/ Model : CFM 56-3B1
Installed : 16 November 2001
TSN : 19.729:53 (as 14-01-2002)
CSN : 14.709 (as 14-01-2002

C. Auxiliary Power Unit Data

Manufacturer : Garrett
Model : GTC P85-129H
Serial Number : P60580
Installed : 24 December 2000
TSN : 27134 (as 14-01-2002)

D. Battery
The battery is a wet Ni-Cad battery with KOH electrolyte. The steady
state voltage for a fully charged battery is 24 Volt.
Manufacturer : SAFT
 Model : 60B40017-7/A1
Serial Number : 636
Last Installed : 12 December 2001
Time Since Last Installed : 204 Hrs
Time since Last Shop Visit : 34704 Hrs
TSN : 34908 Hrs

3. Analisis
A. Kemampuan mesin
Mesin CFM56-3 yang dimodifikasi, seperti yang dipasang di PK-
GWA, dianggap memiliki kemampuan berlebih untuk mengambil kadar
air cair pada ketinggian 18.000 kaki dan pengaturan idle penerbangan
(kecepatan udara 280 KIAS). MIL-STD-210C menyatakan bahwa pada
ketinggian paparan 20 g/m3 kadar air dari curah hujan adalah 1 menit
dengan probabilitas 10-8. Mesin tipe ini telah diuji pada ketinggian 12.000
kaki dan pada saat idle penerbangan (280 KIAS) dan tidak nyala karena
terpapar 80 gr / m3 kadar air cair.
Mesin yang dimodifikasi telah diuji untuk hujan es untuk
kesetaraan 280 KIAS pada ketinggian 15.000 kaki untuk paparan selama
30 detik. Batas nyala api adalah 17,8 g/m3 untuk 32% N1 (idle
penerbangan). Hujan es maksimum yang ditentukan oleh persyaratan FAA
saat ini adalah 10 g/m3 dari ketinggian 10.000 hingga 15.000 kaki.
Modifikasi yang dilakukan setelah kecelakaan TACA 1987 adalah:
cutback splitter untuk air dan hujan es, elliptical spinner untuk defleksi
hujan es yang optimal, dan pintu VBV untuk air dan hujan es, serta jadwal
VBV.
Fakta bahwa Flame-out kedua mesin terjadi pada saat yang
bersamaan juga mendukung bahwa pengurangan kemampuan mesin bukan
karena pemeliharaan, tapi akibat mesin kiri dan kanan memiliki usia yang
berbeda.
 Engine teardown menyimpulkan bahwa tidak ada kondisi abnormal
yang ditemukan dalam sistem pengontrol mesin yang dapat dikaitkan
dengan engine flame-out atau kemampuan menghidupkan kembali. Ini
didukung oleh data DFDR bahwa penyesuaian aliran bahan bakar
menunjukkan respons yang baik dari kontrol engine.
Benchmark untuk karakteristik keturunan dari aliran bahan bakar
mesin PK-GWA diambil dari tiga penerbangan terakhir. Hasil
perbandingan dengan penerbangan kecelakaan menunjukkan kenaikan
aliran bahan bakar dipengaruhi oleh konsumsi air / hujan es. Kenaikan
bahan bakar maksimum (150 lbs / jam) dilengkapi dengan model siklus
dan menghasilkan aliran bahan bakar sesaat sebelum nyala sekitar 150 lbs
/ jam yang lebih rendah dari jadwal terakhir. Kesalahan berada di margin
mempertimbangkan penyaringan dari sistem akuisisi data dan laju
sampling dan penundaan pada sistem perekaman. Oleh karena itu, dari
analisis pada saat itu, tidak mungkin kemampuan mesin berkontribusi
terhadap nyala keluar.
Manual pengoperasian Boeing 737 untuk satu engine flame-out
mempunyai amplop penyalaan mesin kembali, di mana kecepatan dan
ketinggian pesawat adalah parameter yang harus dipertimbangkan.
Namun, kru berusaha menghidupkan kembali mesin dengan mengikuti
"Daftar Periksa Darurat (ECL): Kehilangan Dorongan pada Kedua Mesin
Prosedur," yang merupakan tindakan item memori awal, dengan hasil yang
tidak berhasil.

B. Baterai
Salah satu sel baterai telah ditemukan memiliki tingkat elektrolit
yang lebih rendah ke titik yang menyebabkan penyimpanan arus tidak
mencukupi. Ini menyebabkan resistensi tinggi dan mengakibatkan
tegangan baterai turun, dan karenanya menjelaskan kegagalan baterai yang
dilaporkan. Hilangnya cairan baterai disebabkan oleh efek memuntahkan
(mis. Gerakan elektrolit konvektif keluar dari sel).
 Memuntahkan disebabkan oleh suhu tinggi dan pengisian yang
berlebihan. Alasan mengapa suhu tinggi dan pengisian yang berlebihan
dapat terjadi adalah tidak adanya sensor suhu tinggi pada baterai yang
berfungsi untuk menghentikan pengisian ketika suhu baterai terlalu tinggi.
Detasemen sensor suhu disebabkan oleh korosi pemasangan sensor.
Prosedur pengisian tetesan seperti yang dilakukan selama
penyimpanan akan memaksa baterai mengkonsumsi air. Item perawatan
baterai Ni-Cad adalah untuk memastikan bahwa level air memenuhi
spesifikasi dalam CMM. Padahal, dalam EI AG / 24-30-0302, pengecekan
ketinggian air tidak disebutkan. Praktik seperti itu dapat menyebabkan
kegagalan baterai.

4. Kesimpulan
1. Perekam Data Penerbangan, Perekam Suara Cockpit, dan pemeriksaan
mesin mengkonfirmasi bahwa kedua mesin mati, sementara pesawat
melewati 18.500 kaki dan memasuki formasi awan cumulus-nimbus
yang parah dengan turbulensi dan hujan lebat serta hujan es,
disebabkan oleh air yang berlebihan / hujan es. konsumsi pada mesin
yang di luar kemampuan mesin bersertifikat.
2. Tingkat elektrolit di salah satu sel (mis. No. 12) baterai telah
ditemukan lebih rendah daripada yang lain. Sel level yang lebih
rendah ini akan menyebabkan penyimpanan saat ini tidak cukup.
3. Ditemukan bahwa pemasangan sensor termostat (pada hubungan
antara sel no 11 sampai 12) rusak parah dan sensor hilang. Korosi
terjadi kadang-kadang sebelum kecelakaan, dan bukan disebabkan
oleh perendaman di sungai. Sensor yang hilang adalah karena korosi
dan bukan oleh dampak mekanis
4. Upaya menghidupkan kembali mesin tidak berhasil karena mereka
melakukan ketika pesawat masih menghadapi hujan lebat dan ruang
pembakaran secara termodinamik tidak cukup. Upaya ini diikuti oleh
upaya awal APU yang gagal sehingga total daya listrik hilang di
 pesawat, yang menyebabkan ketidakmampuan untuk membuka pintu
APU.
5. APU, komponen listrik, dan pengujian baterai mengkonfirmasi bahwa
kehilangan daya total setelah upaya awal APU disebabkan oleh
ketidakmampuan baterai untuk mempertahankan daya yang cukup. Itu
karena tidak memadainya prosedur perawatan baterai.
6. NTSC menentukan bahwa kemungkinan penyebab kecelakaan adalah
kombinasi dari Pesawat telah memasuki hujan es dan hujan lebat
selama penghindaran cuaca yang kemudian menyebabkan kedua
mesin mati, kemudian dua upaya engine-relight gagal karena pesawat
masih dalam curah hujan di luar kemampuan mesin yang disertifikasi,
dan selama upaya kedua menyala kembali, pesawat mengalami
kehabisan daya listrik.