LAPORAN KASUS

OLEH
M GIVANDA MELKY
PRATAMA

BP: 1840312766

Penguji:

Dr. Emilzon Taslim, SpAn, KAO, KIC, M.Kes

BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M. DJAMIL

PADANG

2019
Identitas Pasien

Nama : Riani Ferdianti A

Jenis Kelamin : Perempuan

No Rekam Medis : 01.04.99.14

Usia : 1 tahun
Alamat : Lubuk Begalung
Pasien perempuan usia 1 tahun datang ke poli Mata RSUP dr. M Djamil Padang pada tanggal 3
juli 2019 dengan keluhan tampak putih di tengah kedua mata sejak umur 2 bulan.Usia saat ini 1
tahun 3 bulan pasien merupakan anak pertama.Riwayat persalinan 33-34 minggu
normal.Persalinan normal ditolong dengan bidan dengan BBL 2000gr langsung
menangis.Tumbuh kembang tidak sesuai dengan umur.Anak belum bisa duduk dan cuman bisa
tengkurap. Dari hasil pemeriksaan Slit Lamp didapatkan diagnosis Katarak kongenital ocular
dextra

Primary Survey

Airway : paten

Breathing : spontan, reguler, RR: 22 x/menit

Circulation : normal, HR: 100 x/menit

Disability : GCS 15

Secondary Survey

Alergi : tidak ada Breathing : frekuensi 22 x/ menit

Medication : Pola teratur, Tidak simetris

Blood : akral teraba hangat,merah
Last Meal : tidak diketahui
Nadi 100 x/menit
Events : riwayat trauma tidak ada Brain : kesadaran CMC, GCS 15
Bladder : tidak ada kelainan BAK
Bowel : tidak ada kelainan BAB
Mual (-), muntah (-)
Bone : fraktur (-), udem (-)
Pemeriksaan Fisik Lengkap

Nadi : 100x/menit

Respirasi : 22x/menit

Suhu : afebris

Berat Badan : 7Kg

1. Pemeriksaan kondisi umum menyeluruh

a. Posisi saat ditemukan: berbaring
b. Tingkat kesadaran: CMC
c. Kulit teraba hangat, kering
2. Pemeriksaan kepala dan leher
Rambut : hitam
Kulit kepala : tidak ada luka
Telinga : tidak ada cairan keluar
mata : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Rahang : tidak ada kelainan
Kulit : teraba hangat
Leher : tidak ada kelainan
3. Dada
Inspeksi : pergerakan dinding dada kiri dan kanan sama
Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : sonor paru kanan dan kiri
Auskultasi : suara vesikuler, rh -/-, wh -/-
4. Perut
Inspeksi : distensi (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) supel
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
5. Ekstremitas
Udem : - -
- -
Fraktur : - -
- -
Pemeriksaan Penunjang:

Lab:
Hb 8,5 g/dl
Hematokrit 27 %
Leukosit 12.720 /mm3
Trombosit 364.000/mm3
Na 135 mmol/dl
K 4,2 mmol/l
Cl 109 mmol/l
Albumin -
Globulin -
Ureum -
Kreatinin -
Kesan: Anemia ringan

Slit Lamp
Hasil : Katarak Kongenital

Diagnosis Kerja
Katarak Kongenital

Diagnosis Anestesi
Status fisik ASA II

Rencana Terapi
ECCE OD

Rencana Anestesi
Anestesi General anetesi
Timeline
3 Juli 2019 Pasien masuk poli Mata dengan diagnosis Katarak kongenital

15 Juli 2019 Pasien masuk ke RSUP M. Djamil untuk rawat inap

Persiapan operasi, pasien direncanakan operasi jam
16 Juli 2019
08.00 WIB.

17 Juli 2019 Operasi

17 Juli 2019 Setelah operasi, pasien dipendahkan ke Bangsal mata

Kesimpulan

Pasien perempuan usia 1 tahun dengan status fisik ASA II, sudah dilakukan tindakan operasi
dengan general anesthesia pada tanggal 17 Juli 2019.

Pre Operasi (16 Juli 2019)

Riwayat penyakit penyulit anestesi : Tidak ada

Riwayat obat yang sedang/telah digunakan : Tidak ada

Riwayat operasi sebelumnya : tidak pernah

Riwayat anestesi sebelumnya : tidak pernah

Ketersediaan darah :

Pemeriksaan fisik

Airway : bebas

Fraktur (-), deformitas (-), tumor (-), gigi palsu (-)

Breathing : frekuensi 22/menit, tidak simetris

Blood : akral hangat, kering, merah

, nadi 100x/menit

Brain : kesadaran CMC

GCS 15

Bladder : BAK tidak ada kelainan

Bowel : BAB tidak ada kelainan

Mual (-) muntah (-)

Bone : fraktur (-), udem (-)

Durante Operasi (16 Maret 2019)

DPJP Anestesi : dr. Emilzon Taslim, SpAn. KAO. KIC. M.Kes

Diagnosis prabedah : Katarak Kongenital

Jenis Pembedahan : ECCE OD

Teknik anestesi : General Anestesi (ETT)
Monitoring : EKG Lead, SpO2, stetoskop,

Status fisik : ASA 2

Persiapan anestesi : informed consent, monitoring, obat-obatan anestesi, obat-obatan

emergensi, tatalaksana jalan napas, Suction Apparatus, mesin anestesi

Penilaian pra induksi

Jam : 08.00 WIB

Kesadaran : CMC

TD : - mmHg

Saturasi O2 : 98%

Nadi : 100x/menit

RR : 22x/menit

Infus perifer : tangan kiri ukuran 18G

Posisi : terlentang

Premedikasi : Fentanyl 20 mcg

Induksi : Inhalasi N20

Tatalaksana jalan napas: ETT

no 4,5 jenis NKK fiksasi 10 cm

Intubasi : sesudah tidur

Ventilator : --

Obat-obatan/infus : D5

08.15 08.30 08.45 09.00 09.15 09.30

TD -
Nadi 120 115 123 100 98 96
Catatan kamar pemulihan

Masuk kamar pulih jam : 09.30

Tanda vital : Nadi 110x/menit, RR 22x/menit
Kesadaran : DPO
Pernafasan : Spontan
Instruksi pasca bedah : rawat HCU
Paracetamol 2x250
16-7- S/ Keluhan (-) Mengantar pasien
2019 O/ KU :sedang untuk operasi jam
Kes : CMC 09.00
TD : 100/80
Nadi : 80
Nafas: 19
Suhu : 36,7 C
A/ Genitalia : V/U tenang PPV (-)
Adenomiosis+ kista endomriosis dextra
P/ Laparoskopi + histerektomi

16/7/2019 S/ - Keluhan(-) - IVFD RL 20

(Operasi) O/ - Dilakukan laparoskopi eksplorasi didapatkan tpm
adneksa peritoneum, uterus, dan omentum. - Injeksi
- Dilakukan adhesiolisis dan histerektomi. ceftriaxone 2x1
Perdarahan intra operasi tidak dapat dihentikan.
IV
Direncanakan untuk dilakukan laparatomi. - Injeksi asam
- Dilakukan histerektomi. Total perdarahan intra tranexamat
operasi 1000 cc. Transfusi PRC 2 unit. Tidak ada
3x500
perdarahan aktif - Injeksi vit K
- Jaringan diperiksa ke PA. 3x1 Amp
- TD : 120/70 - Pronalges supp
- Nadi : 86 - Transfusi PRC
- Nafas: 19 sampai Hb > 10
- Suhu : 36,7 C
- Cek darh rutin
6 jam post
A/ Post histerektomi total + mioma serviks +adenomiosis operasi
massive

P/ - Perawatan post op
- ACC Rawat HCU kebidanan