EVALUASI INFORM CONSENT

No.Dokumen : SOP/009-UGD.07/2016

No.Revisi :0
Kabupaten SOP
Pacitan Tanggal Terbit :01 Maret 2016

Halaman : 1-3

UPT Puskesmas dr.Sukamto

Ngadirojo NIP.19640330 199003 1 009

1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang sudah
diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan sekali
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk evaluasi inform consent
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas nomer : 445/ 25.B.126/408.36.23/2016 tentang pemberian
pelayanan klinis
4. Referensi Kode etik kedokteran
5. Prosedur 1. Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis menentukan standar
penilaian inform consent
2. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform
consent sesuai standart yang telah ditentukan
3. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi
inform consent
4. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi inform
consent kepada seluruh petugas kesehatan
5. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa inform
consent sesuai dengan form penilaian
6. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform consent
7. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala Puskesmas
8. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform consent
9. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat rencana
tindak lanjut
10. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan melaksanakan
tindak lanjut
11. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan.

6. Diagram alir
Ka-Pus dan koordinator pelayanan klinis menentukan standart
penilaian inform consent

Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform

consent sesuai standart yang telah ditentukan

Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi

inform consent

Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana penilaian inform 1/3

Halaman
consent kepada seluruh petugas
 Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian inform consent sesuai
dengan form penilaian

Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform consent

Koordinator pelayanan klinis membuat laporan penilaian inform consent

dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform consent

Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan klinis membuat rencana

tindak lanjut

Kordinator prlayanan klinis dan petugas melaksanakan hasil tindak

lanjut

Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil

dari tindak lanjut yang dilakukan
7. Unit terkait 1. Poli umum
2. Poli gigi
3. Rawat inap
4. KIA/KB
5. Kamar bersalin
8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai diberlakukan

Halaman 2/3
 EVALUASI INFORM CONSENT

No.Dokumen : DT /009-UGD.07/2016

DAFTAR No.Revisi :0
Kabupaten
Pacitan
TILIK Tanggal Terbit :01 Maret 2016

Halaman : 1-2
UPT dr.Sukamto
Puskesmas NIP.19640330 199003 1 009
Ngadirojo

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis menentukan

Halaman 3/3
 standar penilaian inform consent
2 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi
inform consent sesuai standart yang telah ditentukan
3 Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan
evaluasi inform consent
4 Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi
inform consent kepada seluruh petugas kesehatan
5 Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa
inform consent sesuai dengan form penilaian
6 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform
consent
7 Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala
Puskesmas
8 Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform
consent
9 Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat
rencana tindak lanjut
10 Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan
melaksanakan tindak lanjut
11 Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut
yang dilakukan.

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,
…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP..................................................

Halaman 4/3