RM.RI/RV.

PS/BEDAH/06
Nama : ................................................L/P
ASSESMEN PRA
No RM : ..................................................
SEDASI / ANESTESI
Tgl Lahir : .................................................

Tanggal : Jam :

Data Subjektif ( Anamnesis ) Riwayat Penyakit

Batuk Pusing SesakNafas DM TB Paru Hepatitis B-C
Pilek Mual Puasa Hipertensi AMI HIV/AIDS
Gigi Palsu .................................. Asma CHF ......................

Data Obyektif ( Pemeriksaan Fisik ) Hasil Pemeriksaan penunjang yang

telah teridentifikasi secara benar
Pemeriksaan Jam : Foto Rontgen Laboratorium
Tekanan Darah mmHg CT Scan .....................
Frekuensi Nafas x/menit MRI ......................
Nadi x/menit USG ......................
Suhu Aksila C
ͦ EKG ......................
Abdomen Riwayat Operasi Sebelumnya :
Thorak
Ekstermitas

Catatan Penting :

Diagnosa Pra Operasi : DARAH :

LEVEL ASA : 1 2 3 4 5 6
Posisi Pasien dalam Operasi : Rencana Anastesi :

Profilaksis :

Perkiraan Lama Operasi

Alat Khusus :

Anestesiologi Tanda Tangan Pasien/Keluarga

(..........................................) (..........................................)