RM.RI/RV.

PP/05/BEDAH

PENGKAJIAN PERIOPERATIF
Petunjuk : Beri Tanda (√) Pada Kolom Yang Sesuai
A. Pengkajian Preoperasi (Diisi Oleh Perawat Ruangan)

1. Tanda – tanda vital : Suhu : ºC Nadi : /Mnt RR : x/Mnt TD : mmHg Skor Nyeri : TB :Cm BB : Kg

2. Status Mental : Sadar Penuh Bingung Agitasi Mengantuk Koma

3. Riwayat Penyakit : Hipertensi Diabetes Hepatitis Lain-lain

4. Pengobatan Saat Ini : Jenis Operasi Kapan Di

5. Operasi Sebelumnya : Tidak Ada Tidak Diketahui Ada, Jelaskan

6. Hasil Laboratorium : Hb BT CT AT/APTT Gol. Darah Urine

Lain-lain

B. Site Marking
Penjelasan singkat oleh Dokter Bedah tentang prosedur yang akan dilakukan kepada pasien

PROSEDUR : TANGGAL PROSEDUR :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Ambon, ............................ Ambon, ............................

Nama dan Tanda Tangan Pasien Nama dan Tanda Tangan Pasien

(......................................................................................) (......................................................................................)
 RM.RI/RV.PP/05/BEDAH

C. Checklist Persiapan Operasi/Sign In ( Diisi oleh Perawat Ruangan Dan Kamar Bedah )

Beri tanda Y Ya T Tidak M Tidak Menggunakan

I. VERIFIKASI PASIEN Ruangan IKB Keterangan
1. Periksa identitas pasien
2. Periksa gelang identitas/gelang operasi/gelang alergi
3. Surat pengantar operasi
4. Jenis dan lokasi pembedahan
5. Masalah bahasa / komunikasi
6. Periksa kelengkapan persetujuan pembedahan
7. Periksa kelengkapan persetujuan anastesi
8. Periksa kelengkapan resume medis (rawat inap dan rawat jalan)
9. Periksa kelengkapan pemeriksaan penunjang (Laboratorium, radiologi)
II. PERSIAPAN FISIK PASIEN Ruangan IKB Keterangan
1. Puasa / makan dan minum terakhir
2. Protase luar dilepaskan (gigi palsu, lensa kontak)
3. Menggunakan protase dalam (Implant, protase panggul/bahu, VP Shunt, dll)
4. Penjepit rambut/cat kuku/perhiasan (dilepaskan)
5. Persiapan kulit / cukur
6. Pengosongan kandung kemih / klisma
7. Memerlukan persiapan darah
8. Alat bantu (kacamata, alat bantu dengar) disimpan
9. Obat yang disertakan
10. Obat terakhir yang diberikan
11. Vaskuler akses (Cimino) dll
Diperiksa oleh : Perawat Ruangan : Jam :
Perawat Penerima OT : Jam
D. Pengkajian Intraoperasi / Time Out
1. Time Out Ya Jam :
2. Cek ketersediaan peralatan dan fungsinya
a. Instrumen Ya Jam :
b. Protase / Implant Ya Jam :
Mulai Jam : Selesai Jam :
3. Operasi yang dilakukan :

4. Tipe Operasi : Efektif Darurat ODC

5. Tingkat Kesadaran wakti masuk kamar operasi Umum Lokal Regional
6. Status masuk kamar operasi Rileks Gelisah Tidak Ada Respon

7. Posisi Kanul Intra Vena Ta-Ki/Ka* Ka-Ki/Ka* Arterial Line

CVP Lain – Lain
8. Posisi Operasi ( Di awasi oleh : ) Terlentang Lihotomy Tengkurap
Lateral- Ki/Ka* Lain – Lain
9. Posisi Lengan Lengan Telentang Ki/Ka Lengan Terlipat Ki/Ka Lain - Lain

10. Posisi Alat Bantu yang digunakan Papan lengan penyangga Lain - Lain

11. Memakai Kateter Urine Tidak Dalam OK Di Ruangan

12. Persiapan Kulit Chlorhedrixidine Glucomate 4% b-v Lain – Lain
13. Pemakaian Diathermy Tidak Bipolar, No Monopular
Keraguan potong
 RM.RI/RV.PP/05/BEDAH

14. Lokasi dari dispensive elektroda ( Dipasang oleh : ) Bokong Ki/Ka* Paha Ki/Ka Lain – Lain
Pemeriksaan Kondisi Kulit sebelum Operasi Utuh Menggelembung Lain – Lain
Pemeriksaan Kondisi Kulit setelah Operasi C Utuh Menggelembung Lain – Lain
Kode Unit Elektromagnet (..........................)
15. Unit Pemanas /Pendingin*
CTidak C
Ya Pengaturan : Temperatur ͦC
Jam Mulai : .................... Jam Selesai : ......................
16. Pemakaian Tourniquet ( Diawasi Oleh : ) Lengan Ka Jam Mulai : Jam Selesai: Tekanan :
C
CLengan Ki Jam Mulai : Jam Selesai : Tekanan :

CPaha Ka Jam Mulai : Jam Selesai : Tekanan :

CPaha Ki Jam Mulai : Jam Selesai : Tekanan :

17. Hitung Kasa Jarum Instrument
Hitungan 1 ( Sebelum insisi ) Benar , Jumlah Benar, Jumlah CBenar, Jumlah
C C
Hitungan 2 ( Sebelum tutup eritoneum) CBBenar , Jumlah BCBenar, Jumlah BCBenar, Jumlah
Hitungan 3 ( Sebelum Tutup kulit ) BCBenar, Jumlah
b bBBenar, Jumlah b
CBBenar, Jumlah
C
bB Be Bb
18. Pemakaian Implant b Tidak
C
Ya eB b
C
19. Pemakaian Drain Tidak b
B ............................. Tipe : ..............................
Ya, Lokasi
B
C B
C
20. Irigasi Luka b
BSodium Chloride 0.9
b
C B lt
b C
Antibiotik
C
Lain – Lain

BHydrogen Pyroxida
b
C b BSS Solution B Antibiotik Spray B
bGlycerine
C
B lt C Air untuk irigasi lt C
b Lain – lain b lt
B
b B B C
21. Balutan Tidak ada Tekanan Jenis .............................
Cb Cb bC B
22. Spesimen Tidak ada Bb
CB T
BbCAda, Histologi ( eJenis) Kultur ( b Jenis)
CCytologi (
bB Jenis
B ) CFrozen Section
BLain – Lain (
b
C b Jenis B )
Jumlah
B Total Jaringan / Cairan pemeriksaan
b b :
b dari jaringan :
Jenis
Jumlah dari jaringan :
Keterangan :

E. Sebelum pasien meninggalkan ruang operasi/ Sign Out

Dengan perawat, dokter anastesi dan dokter bedah
Secara verbal perawat memastikan :
CNama Tindakan
CNKelengkapan alat jumlah kassa dan jarum
CKaPelabelan specimen ( baca label specimen dan nama pasien dengan keras )
B
CemApakah ada masalah peralatan yang perlu disampaikan ...................................
b
Bla dokter bedah , dokter anastesi dan perawat :
Untuk
b
CK Apakah ada catatan khusus untuk proses recovery dan penanganan pearawatan pasien ini ?....................................................
BeB Ambon, ......................
lbb
TIMe NAMA TANDA TANGAN
Dr.nBedah / Operator
Asisten Bedah
g
Perawat Instrumen
dr.kAnastesi
Perawat
a Sirkuler
Perawat Anastesi
p
a
n

B
b