RSU BHAKTI RAHAYU AMBON

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

MENJADI PASIEN UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No.RM :
Alamat :
Untuk Selanjutnya di sebut Pasien

Dan atau dalam hal ini diwakili oleh :

Nama :
No.Identitas :
Alamat :

Dalam hal ini mengaku sebagai keluarga pasien yaitu sebagai :

( Orang Tua Kandung/Suami/Istri/Anak Kandung/ Saudara Kandung/ Lainnya ........................)
Dengan ini saya telah menyadari dan memahami, telah mendapatkan penjelasan yang sejelas –
jelasnya mengenai kondisi penyakit saya dari dokter yang merawat. Dan untuk mengoptimalkan
upaya penyembuhan saya, maka dengan ini tanpa ada intervensi/ tekanan dari manapun saya
menyatakan bersedia selama masa perawatan di Rumah Sakit menjadi pasien umum. Dan segala
biaya yang timbul selama perawatan tersebut menjadi tanggung jawab saya dan bersedia
membayar.

Dengan demikian keterangan – keterangan dan pernyataan – pernyataan dala surat ini saya akui
dan untuk dapat saya pertanggungjawabkan kebenarannya, tanpa adanya paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun juga.

Pasien Keluarga Pasien/Penjamin

( .................................... ) ( ......................................... )

Petugas Administrasi

( ...................................... )