LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN

PADA PASIEN NY. P DENGAN DIABETES MELITUS DI

RUANGAN DAHLIA 1 RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
KABUPATEN BLITAR

Oleh :
KARUNIA WATI SUSANTI
NIM. 40219011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : KARUNIA WATI SUSANTI

NIM : 40219011
INSTITUSI : INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

PEMBIMBING INSTITUSI PEMBIMBING LAHAN

( ) ( )
LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN PADA PASIEN
NY. P DENGAN DIABETES MELITUS DI RUANGAN
DAHLIA 1 RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
KABUPATEN BLITAR

A. DEFINISI

Menurut Koziar (2010), mengatakan bahwa kenyamanan sebagai suatu

keadaan terpenuhi kebutuhan dasar manusia meliputi kebutuhan akan

ketentraman, kepuasan, kelegaan dan tersedia. Kenyamanan & rasa nyaman

adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu

kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan

sehari hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan

tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri).

Kebutuhan kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan yang

membuat seseorang merasa nyaman, terlindung dari ancaman psikologis,

terbebas dari rasa sakit terutama nyeri. Perubahan rasa nyaman akan

menimbulkan rasa yang tidak enak tidak nyaman dalam berespon terhadap

stimulus yang berbahaya (Andarmoyo, 2013).

Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal

yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Tanda-tanda pengalaman nyeri yaitu

nyeri bersifat individu, tidak menyenangkan, merupakan suatu kekuatan yang

mendominasi dan bersifat tidak berkesudahan. Faktor-faktor yang dapat

mempengaruhi nyeri adalah usia, jenis kelamin, kebudayaan, makna nyeri,

perhatian terhadap nyeri, ansietas (cemas), keletihan, pengalaman sebelumnya

tentang nyeri, gaya koping serta dukungan keluarga dan sosial (Mahon, 2012).

B. TUJUAN PEMBERIAN

Tujuan pemberian pemenuhan kebutuhan rasa nyaman membuat seseorang

merasa nyaman, terlindung dari ancaman psikologis, terbebas dari rasa sakit

terutama nyeri.
C. ANATOMI FISIOLOGI

Anatomi fisiologi pada pasien dengan ulkus diabetikum dm antara lain dari

anatomi fisiologi pankreas dan kulit.

a) Anatomi Fisiologi Pankreas

Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya

kira-kira 15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke

limpa dan beratnya rata-rata 60-90 gram. Terbentang pada

vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung.

Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat

di dalam tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan

(kepala) kelenjar pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk

oleh duodenum dan bagian pilorus dari lambung. Bagian badan

yang merupakan bagian utama dari organ ini merentang ke arah

limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini.

Dari segi perkembangan embriologis, kelenjar pankreas terbentuk

dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus.

Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu Asini sekresi getah

pencernaan ke dalam duodenum, pulau Langerhans yang tidak

tidak mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi menyekresi insulin dan

glukagon langsung ke darah. Pulau-pulau Langerhans yang

menjadi sistem endokrinologis dari pamkreas tersebar di seluruh

pankreas dengan berat hanya 1-3 % dari berat total pankreas.Pulau

langerhans berbentuk ovoid dengan besar masing-masing pulau

berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50 m,

sedangkan yang terbesar 300 m, terbanyak adalah yang besarnya

100-225 m. Jumlah semua pulau langerhans di pankreas

diperkirakan antara 1-2 juta (Irianto, 2011).

b) Anatomi Fisiologi Kulit

Kulit merupakan pembungkus yang elastis yang melindungi

tubuh dari pengaruh lingkungan kulit juga merupakan alat tubuh

yang terberat dan terluas ukurannya, yaitu 15%dari berat tubuh dan

luasnya 1,50-1,75 m2. Rata-rata tebal kulit 1-2 mm. paling tebal

(6mm) terdapat di telapak tangan dan kaki dan yang paling tipis

(0,5mm) terdapat di penis. Bagian-bagian kulit manusia sebagai

berikut :

1) Epidermis, epidermis terbagi dalam empat bagian yaitu lapisan

basal atau stratum germinativium, lapisan malphigi atau

stratum spinosum, lapisan glanular atau stratum gronulosum,

lapisan tanduk atau stratum korneum. Epidermis mengandung

juga: kelenjar ekrin, kelenjar apokrin, kelenjar sebaseus,

rambut dan kuku. Kelenjar keringat ada dua jenis, ekrin dan

apokrin. Fungsinya mengatur suhu, menyebabkan panas

dilepaskan dengan cara penguapan. Kelenjar ekrin terdapat

disemua daerah kulit, tetapi tidak terdapat diselaput lendir.

Seluruhnya berjulah antara 2 sampai 5 juta yang terbanyak

ditelapak tangan. Kelenjar apokrin adalah kelenjar keringat

besar yang bermuara ke folikel rambut, terdapat diketiak,

daerah anogenital. Puting susu dan areola. Kelenjar sebaseus

terdapat diseluruh tubuh, kecuali di telapak tangan, tapak kaki

dan punggung kaki. Terdapat banyak di kulit kepala, muka,

kening, dan dagu. Sekretnya berupa sebum dan mengandung

asam lemak, kolesterol dan zat lain.

2) Dermis, dermis atau korium merupakan lapisan bawah

epidermis dan diatas jaringan sukutan. Dermis terdiri dari

jaringan ikat yang dilapisan atas terjalin rapat (pars papilaris),

 sedangkan dibagian bawah terjalin lebih longgar (pars

reticularis). Lapisan pars tetucularis mengandung pembuluh

darah, saraf, rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus.

3) Jaringan subkutan, merupakan lapisan yang langsung dibawah

dermis. Batas antara jaringan subkutan dan dermis tidak tegas.

Sel-sel yang terbanyak adalah limposit yang menghasilkan

banyak lemak. Jaringan sebkutan mengandung saraf, pembuluh

darah limfe. Kandungan rambut dan di lapisan atas jaringan subkutan

terdapat kelenjar keringan. Fungsi dari jaringan

subkutan adalah penyekat panas, bantalan terhadap trauma dan

tempat penumpukan energi.

(Irianto, 2011).

D. KLASIFIKASI

Klasifikasi gangguan rasa nyaman nyeri meliputi :

a) Menurut Prasetyo (2010), nyeri diklasifikasikan berdasarkan jenis nyeri yaitu:

1) Nyeri Akut

Nyeri akut terjadi setelah cidera akut, penyakit, atau intervensi bedah dan

memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan

sampai berat) dan berlangsung dengan waktu yang singkat. Fungsi nyeri

akut adalah untuk memberi peringatan akan cidera atau penyakit yang

akan datang. Nyeri akut biasanya menghilang dengan atau tanpa

pengobatan setelah area yang rusak pulih kembali. Nyeri akut berdurasi

singkat (kurang dari 6 bulan), biasanya akibat dari trauma, bedah, atau

inflamasi. Contonya seperti luka, sakit kepala, sakit gigi, tertusuk jarum,

terbakar, nyeri otot, nyeri saat melahirkan, nyeri sesudah tindakan

pembedahan).
 2) Nyeri Kronis

Nyeri kronis berlangsung lebih lama dari nyeri akut (lebih dari 6 bulan),

dengan intensitas bervariasi yaitu ringan sampai berat, penderita kanker

maligna biasanya akan merasakan nyeri kronis terus menerus dan

berlangsung sampai kematian. Nyeri kronis dibedakan dalam dua

kelompok besar yaitu nyeri kronis maligna dan nyeri kronis non maligna.

b) Menurut Prasetyo (2010), nyeri diklasifikasikan berdasarkan lokasi nyeri

yaitu:

1) Nyeri kutaneus (superficial)

Biasanya timbul akibat stimulasi terhadap kulit seperti pada laserasi, luka

bakar. Memiliki durasi yang pendek, terlokalisir, dan memiliki sensasi

yang tajam.

2) Nyeri somatis dalam (deep somatic pain)

Nyeri yang terjadi pada otot dan tulang serta struktur penyokong lainnya,

bersifat tumpul dan distimulasi dengan adanya peregangan dan iskemia.

3) Nyeri viseral

Disebabkan oleh kerusakan organ internal, nyeri bersifat difus (singkat)

dan durasi cukup lama. Sensasi yang timbul biasanya tumpul.

4) Nyeri sebar (radiasi)

Sensasi nyeri meluas dari daerah asal kejaringan sekitar. Nyeri

biasanyadirasakan saat berjalan/bergerak, bersifat intermiten atau

konstan.

5) Nyeri fantom

Nyeri khusus yang dirasakan oleh pasien yang mengalami amputasi.

Nyeri dipersepsi berada pada organ yang telah diamputasi seolah-olah

organnya masih ada.

 6) Nyeri alih (reffered pain)

Timbul akibat nyeri viseral yang menjalar ke organ lain, sehingga

dirasakan nyeri pada beberapa tempat atau lokasi.

E. MANIFESTASI KLINIS TERJADINYA GANGGUAN

Manifestasi klinis gangguan rasa nyaman nyeri meliputi :

a) Mayor

Pengungkapan tentang descriptor nyeri (individu akan melaporkan bahwa

nyeri masih terasa)

b) Minor

1) Mengatpkan rahang atau mengepalkan tangan

2) Ansietas

3) Peka rangsangan

4) Menggosok bagian yang nyeri

5) Mengorok

6) Gangguan konsentrasi

7) Perubahan pola tidur

8) Menarik bila disentuh

9) Mual dan muntah

10) Dilatasi pupil

11) Perut kembung

(Prasetyo , 2010)

F. FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal,

diantaranya adalah:

a) Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir

sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,

merusak, dan lain - lain. Keadaan ini di pengaruhi

lingkungan dan pengalaman.

 b) Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif

dari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak

mampu merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.

c) Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri

yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.

Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri

antara lain alcohol, obat - obatan, hipnotis, gerakan atau garakan,

pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat dan sebagainya. Sedangkan

faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan,

cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain - lain.

d) Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon

seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan

menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi

oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman

masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa

takut, cemas, usia, dan lain – lain (Prasetyo, 2010).

G. PATOFISIOLOGIS

Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan

dengan insulin itu sendiri, antara lain: resisten insulin dan gangguan sekresi

insulin. Normalnya insulin terikat pada reseptor khususdi permukaan sel. Akibat

dari terikatny ainsulin tersebut maka, akan terjadi suatu rangkaian reaksi dalam

metabolism glukosa dalam sel tersebut. Resisstensi glukosa pada diabetes

mellitus tipe II ini dapat disertai adanya penurunan reaksi intra sel atau dalam sel.

Dengan hal – hal tersebut insulin menjadi tidak efektif untuk pengambilan

glukosa oleh jaringan tersebut. Dalam mengatasai resistensi insulin atau untuk

pencegahan terbentuknya glukosa dalam darah, maka harus terdapatpeningkatan

jumlah insulin dalam sel untuk disekresikan. Pada pasien atau penderita yang

toleransi glukosa yang terganggu, keadaan ini diakibatkan karena sekresi insulin
yang berlebihan tersebut, serta kadar glukosa dalam darah akan dipertahankan

dalam angka normal atau sedikit meningkat.

Akan tetapi hal-hal berikut jika sel-sel tidak mampu mengimbangi

peningkatan kebutuhan terhadap insulin maka, kadar glukosa dalam darah akan

otomatis meningkat dan terjadilah Diabetes Melitus Tipe II ini. Walaupun sudah

terjadi adanya gangguan sekresi insulin yang merupakan cirri khas dari diabetes

mellitus tipe II ini, namun masih terdapat insulin dalam sel yang adekuat untuk

mencegah terjadinya pemecahan lemak dan produksi pada badan keton yang

menyertainya. Dan kejadian tersebut disebut ketoadosis diabetikum, akan tetapi

hal ini tidak terjadi pada penderita diabetes melitus tipe II (Hanum, 2013).
H. WOC /POHON MASALAH
I. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan medis dan keperawatan, meliputi

a) Distraksi

Metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan pasien pada

hal – hal lain sehingga pasien akan lupa terhadap nyeri yang dialami.

b) Relaksasi

Metode untuk menghilangkan nyeri dengan teknik menarik nafas dalam –

dalam kemudian dihembuskan sambil dibiarkan tubuh kendor

c) Kompres hangat atau dingin

d) Stimulasi kulit

Stimulasi dapat dilakukan dengan cara pemberian kompres dingin, balsam,

analgetik, dan stimulasi kontra lateral (menstimulasi kulit pada arah yang

berlawanan)

e) Placebo

Suatu bentuk tindakan misalnya pengobatan atau tindakan keperawatan yang

mempunyai efek pada pasien akibat sugesti pada kandungan fisik atau

kimianya.

f) Debridement merupakan salah satu penatalaksanaan yang

dilakukan pada pasien dengan ulkus kaki diabetik yang sudah

mengalami neuropatik perifer dan luka sudah masuk pada jaringan

subkutan. Operasi debridement merupakan teknik yang dilakukan

untuk pengangkatan jaringan mati pada luka ulkus yang dapat terlihat

dari warna luka tersebut yaitu pucat, bahkan hitam karena jaringan

sudah mati.

g) Kolaborasi dengan dokter untuk terapi analgetik.

(Kozier. 2010)
J. ASUHAN KEPERAWATAN ACUTE LUNG OEDEMA (ALO)

1. PENGKAJIAN

1) Biodata

a) Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,

pekerjaan, agama, suku, alamat,status, tanggal masuk, tanggal

pengkajian, diagnose medis)

b) Identitas penanggung jawab (nama,umur,pekerjaan, alamat,

hubungan dengan pasien)

2) Riwayat kesehatan

a) Keluhan utama , biasanya keluhan utama yang dirasakan pasien saat

dilakukan pengkajian. Pada pasien post debridement ulkus kaki

diabetik yaitu nyeri 5 – 6 (skala 0 -10)

b) Riwayat kesehatan sekarang

Data diambil saat pengkajian berisi tentang perjalanan penyakit

pasien dari sebelum dibawa ke IGD sampai dengan mendapatkan

perawatan di bangsal.

c) Riwayat kesehatan dahulu

Adakah riwayat penyakit terdahulu yang pernah diderita oleh

pasien tersebut, seperti pernah menjalani operasi berapa kali, dan

dirawat di RS berapa kali.

d) Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat penyakit keluarga , adakah anggota keluarga dari pasien

yang menderita penyakit Diabetes Mellitus karena DM ini termasuk

penyakit yang menurun.

3) Pola Fungsional Gordon

a) Pola persepsi kesehatan: adakah riwayat infeksi

sebelumnya,persepsi pasien dan keluarga mengenai pentingnya

kesehatan bagi anggota keluarganya.

b) Pola nutrisi dan cairan : pola makan dan minum sehari – hari,

jumlah makanan dan minuman yang dikonsumsi, jenis makanan

dan minuman, waktu berapa kali sehari, nafsu makan menurun /

tidak, jenis makanan yang disukai, penurunan berat badan.

c) Pola eliminasi : mengkaji pola BAB dan BAK sebelum dan selama

sakit, mencatat konsistensi,warna, bau, dan berapa kali sehari,

konstipasi, beser.

d) Pola aktivitas dan latihan : reaksi setelah beraktivitas (muncul

keringat dingin, kelelahat/ keletihan), perubahan pola nafas setelah

aktifitas, kemampuan pasien dalam aktivitas secara mandiri.

e) Pola tidur dan istirahat : berapa jam sehari, terbiasa tidur siang,

gangguan selama tidur (sering terbangun), nyenyak, nyaman.

f) Pola persepsi kognitif : konsentrasi, daya ingat, dan kemampuan

mengetahui tentang penyakitnya

g) Pola persepsi dan konsep diri : adakah perasaan terisolasi diri atau

perasaan tidak percaya diri karena sakitnya.

h) Pola reproduksi dan seksual

i) Pola mekanisme dan koping : emosi, ketakutan terhadap

penyakitnya, kecemasan yang muncul tanpa alasan yang jelas.

j) Pola hubungan : hubungan antar keluarga harmonis, interaksi ,

komunikasi, car berkomunikasi

k) Pola keyakinan dan spiritual : agama pasien, gangguan beribadah

selama sakit, ketaatan dalam berdo’a dan beribadah.

4) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum

Penderita post debridement ulkus dm biasanya timbul nyeri akibat

luka skala nyeri (0 - 10), luka kemungkinan rembes pada balutan.

Tanda-tanda vital pasien (peningkatan suhu, takikardi), kelemahan

akibat sisa reaksi obat anestesi.

b) Sistem pernapasan

Ada gangguan dalam pola napas pasien, biasanya pada pasien post

pembedahan pola pernafasannya sedikit terganggu akibat pengaruh

obat anesthesia yang diberikan di ruang bedah dan pasien

diposisikan semi fowler untuk mengurangi atau menghilangkan

sesak napas.

c) Sistem kardiovaskuler

Denyut jantung, pemeriksaan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi

dan auskultasi pada permukaan jantung, tekanan darah dan nadi

meningkat.

d) Sistem pencernaan

Pada penderita post pembedahan biasanya ada rasa mual akibat sisa

bius, setelahnya normal dan dilakukan pengkajian tentang nafsu

makan, bising usus, berat badan.

e) Sistem musculoskeletal

Pada penderita ulkus diabetic biasanya ada masalah pada sistem ini

karena pada bagian kaki biasannya jika sudah mencapai stadium 3

– 4 dapat menyerang sampai otot. Dan adanya penurunan aktivitas

pada bagian kaki yang terkena ulkus karena nyeri post pembedahan.

f) Sistem intregumen

Turgor kulit biasanya normal atau menurun akibat input dan output

yang tidak seimbang. Pada luka post debridement kulit dikelupas

 untuk membuka jaringan mati yang tersembunyi di bawah kulit

tersebut.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik adanya luka

2) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan ulkus DM,

neuropati perifer, perubahan sirkulasi

3) Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan

hiperglikemia, iskemik jaringan

4) Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan

kebutuhan metabolisme, hilangnya nafsu makan,

5) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, program

pembatasan gerak

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA DAN
NO KRITERIA HASIL INTERVENSI
DATA FOKUS
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
Dengan faktor yang keperawatan selama ... x Observasi :
berhubungan : … jam nyeri klien 1. Identifikasi lokasi,
 Agen cedera fisik berkurang, dengan kriteria karakteristik, durasi,
(misal abses, hasil : frekuensi, intensitas
amputasi, luka bakar,  Kemampuan nyeri
prosedur bedah, menuntaskan aktifitas 2. Identifikasi skala nyeri
trauma, dll) meningkat 3. Identifikasi respons
 Agen cedera biologis  Keluhan nyeri nyeri non verbal
(misal : infeksi, menurun 4. Identifikasi factor yang
iskemia, neoplasma)  Sikap protektif memperberat dan
 Agen cedera zat menurun memperingan nyeri
kimia  Gelisah menurun 5. Identifikasi
pengetahuan dan
Ditandai dengan ;  Kesulitan tidur keyakinan tentang
DS : menurun nyeri
 Mengeluh nyeri  Menarik diri menurun 6. Identifikasi pengaruh
P:  Berfokus pada diri budaya terhadap
Q: sendiri menurun respon nyeri
R:  Diaphoresis menurun 7. Identifikasi pengaruh
S:  Perasaan depresi nyeri terhadap kualitas
T: (tertekan) menurun hidup
DO :  Perasaan takut 8. Monitor keberhasilan
 Tampak meringis mengalami cedera terapi komplementer
(grimace) berulang menurun yang sudah diberikan
 Bersikap protektif  Anoreksia menurun 9. Monitor efek samping
(missal, penggunaan analgesik
 Perineum terasa
waspada,posisi Terapeutik :
tertekan menurun
menghindari nyeri) 1. Berikan teknik non
 Uterus teraba
 Gelisah membulat menurun
farmakologis untuk

 Frekuensi nadi mengurangi rasa nyeri

 Ketegangan otot pupil
meningkat 2. Kontrol lingkungan
dilatasi menurun
 Sulit tidur yang memperberat rasa
 Muntah menurun
nyeri
 Tekanan darah  Mual menurun
meningkat 3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pola nafas berubah
4. Pertimbangkan jenis
 Nafsu makan berubah
dan sumber nyeri
 Proses berfikir
dalam pemilihan
terganggu
strategi dalam
 Menarik diri
meredakan nyeri
 Berfokus pada diri
Edukasi :
sendiri
1. Jelaskan penyebab,
 Diaphoresis
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 4. Anjurkan
menggunakan
analgesik secara tepat
5. Anjarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
2. Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Observasi :
kulit/jaringan keperawatan selama … × 1. Monitor karakteristik
Dengan faktor yang … jam, integritas kulit luka
berhubungan : dan jaringan klien 2. Monitor tanda-tanda
 Perubahan sirkulasi meningkat, dengan kriteria infeksi
 Perubahan status hasil : Terapeutik :
nutrisi  Elastisitas kulit 1. Lepaskan balutan
 Kekurangan / meningkat pasien secara perlahan
kelebihan volume  Hidrasi meningkat 2. Cukur rambut di
cairan  Perfusi jaringan sekitar daerah luka jika

 Penurunan mobilitas meningkat perlu

 Bahan kimia iritatif  Kerusakan jaringan 3. Bersihkan jaringan

 Suhu ruangan yang menurun dengan cairan Nacl

ekstrim  Kerusakan lapisan kulit 4. Bersihkan salep yang

sesuai jenis luka
 Faktor mekanis menurun
 Nyeri menurun 5. Pertahankan teknik
 Efek samping terapi
steril saat melakukan
radiasi  Perdarahan menurun
perawatan luka
 Kelembaban  Hematoma menurun
6. Ganti pembalut sesuai
 Proses penuaan  Pigmentasi abnormal
jumlah eksudat dan
 Neuropati perifer menurun
drainase
 Perubahan pigmentasi  Jaringan parut
7. Berikan diet dengan
 Perubahan hormonal menurun
kalori 30-35
 Kurang terpapar  Nekrosis menurun
kkal/kgBB/hari dan
informasi tentang  Abrasi kornea menurun
protein 1,25 – 1,5
upaya  Suhu kulit membaik
g/kgBB/hari
mempertahankan /  Sensasi membaik
 Tekstur membaik
 melindungi integritas  Pertumbuhan rambut 8. Jadwalkan perubahan
jaringan membaik posisi setiap 2 jam
9. Berikan suplemen
Ditandai dengan ;
vitamin dan mineral
DS :
10. Berikan terapi TENS
 - (stimulasi saraf
DO : transcutaneous) jika
 Kerusakan jaringan perlu
dan / lapisan kulit Edukasi :
 Nyeri 1. Jelaskan tanda dan
 Perdarahan gejala infeksi
 Kemerahan 2. Anjurkan
 hematoma mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
3. Anjurkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi prosedur
debridement
2. Kolaborasi pemberian
antibiotik jika perlu
3. Perfusi jaringan perifer Setelah dilakukan tindakan Observasi :
tidak efektif keperawatan dalam waktu 1. Periksa sirkulasi
Dengan faktor yang … x … jam perawatan, perifer
berhubungan : perfusi jaringan perifer 2. Identifikasi factor-
 Hiperglikemia menjadi meningkat dengan faktor gangguan
 Penurunan kriteria hasil : sirkulasi
konsentrasi  Denyut nadi perifer 3. Monitor panas,
hemoglobin meningkat kemerahan, nyeri, atau
 Peningkatan tekanan  Penyembuhan luka bengkak pada
darah meningkat ekstremitas

 Kekurangan volume  Sensasi meningkat Terapeutik :

cairan  Warna kulit pucat 1. Hindari pemasangan

menurun infus atau pengambilan

  Penurunan aliran  Edema perifer darah di area
arteri dan/atau vena menurun keterbatasan perfusi
 Kurang terpapar  Nyeri ekstremitas 2. Hindari pengukuran
informasi tentang menurun tekanan darah pada
faktor pemberat  Paresthesia menurun ekstremitas dengan
 Kurang terpapar  Kelemahan otot keterbatasan perfusi
informasi tentang menurun 3. Hindari penekanan dan
proses penyakit  Kram otot menurun pemasangan tourniquet

 Kurang aktifitas fisik  Bruit femoralis pada area yang cedera

menurun 4. Lakukan pencegahan

infeksi
Ditandai dengan ;  Nekrosis menurun
5. Lakukan perawatan
DS :  Pengisian kapiler
 Mengeluh parastesia kaki dan kuku
membaik
 Mengeluh nyeri 6. Lakukan hidrasi
 Akral membaik
Edukasi :
ekstremitas  Turgor kulit membaik
DO : 1. Anjurkan
 Tekanan darah sistolik
menggunakan obat
 CRT > 3 detik membaik
penurun tekanan darah,
 Nadi perifer menurun  Tekanan diastolik
antikoagulan, dan
atau tidak beraba membaik
penurun kolestrol, jika
 Akral teraba dingin  Tekanan arteri rata-rata
perlu
 Warna kulit pucat membaik
2. Anjurkan melakukan
 Turgor kulit menurun  Indeks ankle-brachial
perawatan kulit yang
 Edema
tepat
 Penyembuhan luka
3. Ajarkan program diet
lambat
untuk memperbaiki
 Indeks ankle-brachial
sirkulasi
<9,50
4. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Dengan faktor yang keperawatan dalam waktu 1. Identifikasi status
berhubungan : ... x … jam perawatan nutrisi
 Ketidamampuan status nutrisi pasien 2. Identifikasi alergi dan
menelan makanan membaik dengan kriteria intoleransi makanan
 Ketidakmampuan hasil : 3. Identifikasi makanan
mencerna makanan  Porsi makanan yang yang disukai
dihabiskan meningkat 4. Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
  Ketidakmampuan  Kekuatan otot 5. Identifikasi perlunya
mengabsorbsi mengunyah meningkat penggunaan selang
nutrient  Kekuatan otot menelan nasogastrik
 Peningkatan meningkat 6. Monitor asupan
kebutuhan  Serum albumin makanan
metabolisme meningkat 7. Monitor berat badan
 Faktor ekonomi  Verbalisasi keinginan 8. Monitor hasil

 Faktor psikologis untuk meningkatkan pemeriksaan

nutrisi meningkat laboratorium

Ditandai dengan ;  Pengetahuan tentang Terapeutik :

DS : makanan, minuman dan 1. Lakukan oral hygiene
 Mengatakan cepat standar asupan nutrisi sebelum makan jika

kenyang setelah yang tepat meningkat perlu

makan  Perasaan cepat kenyang 2. Sajikan makanan

 Mengeluh kram/nyeri menurun secara menarik dan

sesuai
abdomen  Nyeri abdomen
3. Berikan makanan
 Mengatakan nafsu menurun
tinggi serat, tinggi
makan menurun  Berat badan membaik
kalori dan protein
DO :  IMT membaik
Edukasi :
 Berat badan menurun  Frekuensi makan
1. Anjurkan posisi duduk,
minimal 10% membaik
jika mampu
dibawah rentang  Nafsu makan membaik
2. Ajarkan diet yang
normal  Bising usus membaik
diprogramkan
 Bising usus hiperaktif  Tebal lipatan trisep
Kolaborasi :
otot pengunyah membaik
1. Kolaborasi pemberian
lemah  Membran mukosa
medikasi sebelum
 Otot menelan lemah membaik
makan
 Membran mukosa
2. Kolaborasi dengan ahli
pucat
gizi
 Serum albumin turun

5. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Observasi :

Dengan faktor yang tindakan selama … x … 1. Identifikasi adanya
berhubungan : jam diharapkan mobilitas nyeri atau keluhan fisik
 Kerusakan integritas fisik pasien meningkat lainnya
struktur tulang dengan kriteria hasil :
 Nyeri  Pergerakan 2. Identifikasi toleransi
 Penurunan kekuatan ekstremitas meningkat fisik melakukan
otot  Kekuatan otot ambulansi
 Penurunan kendali meningkat 3. Monitor frekuensi
otot  Rentang gerak jantung dan tekanan

 Ketidakbugaran fisik meningkat darah sebelum memulai

 Malnutrisi  Nyeri menurun ambulansi

 Program pembatasan  Kecemasan menurun 4. Monitor kondisi umum

gerak  Kaku sendi menurun selama melakukan

ambulansi
 Gangguan kognitif  Gerakan tidak
Terapeutik :
 Keengganan terkoordinasi
1. Fasilitasi aktifitas
melakukan menurun
ambulansi dengan alat
pergerakan  Gerakan terbatas
bantu
 Gangguan sensori menurun
2. Fasilitasi melakukan
persepsi  Kelemahan fisik
mobilitas fisik
menurun
3. Libatkan keluarga
Ditandai dengan ;
. untuk membantu pasien
DS :
dalam meningkatkan
 Mengeluh sulit
ambulansi
menggerakan
Edukasi :
ekstremitas
1. Jelaskan tujuan dan
 Mengeluh nyeri saat
prosedur ambulansi
bergerak
2. Anjurkan melakukan
 Mengatakan enggan
ambulansi dini
melakukan
3. Ajarkan ambulansi
pergerakan
sederhana yang harus
 Mengeluh cemas saat
dilakukan
bergerak
4. Ajarkan ambulansi
DO :
sederhana yang harus
 Kekuatan otot
dilakukan
menurun
 Rentang gerak ROM
menurun
 Sendi kaku
 Gerakan tidak
terkoordinasi
  Gerakan terbatas
 Fisik lemah

K. DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, Sulistyo. (2013). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri.

Yogyakarta : Ar-Ruzz Media.

Hanum, N. N. (2013). Hubungan Kadar Glukosa Darah Puasa Dengan Profil

Lipid Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Di Rumah Sakit Umum

Daerah Cilegon Periode Januari-April 2013. Skripsi. Program Studi

Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan

Universitas Islam Negeri Syarif Hidaytullah.

Irianto, Koes. (2012). Anatomi dan Fisiologi Untuk mahasiswa. Bandung.

Alfabeta.

Kozier. (2010). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis. Jakarta : EGC.

Mahon. (2012). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC.

Nurarif, A.H. & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC. Jogjakarta : Mediaction.

Prasetyo, S. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Graha

Ilmu.

PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Defisini Dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi Dan Kriteria Hasil

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI