RUMAH SAKIT SURYA MEDIKA RUMAH SAKIT SURYA MEDIKA

(RSSM) (RSSM)
Jalan Laban Kulon No. 58 Menganti Gresik 61174 Jalan Laban Kulon No 58. Menganti Gresik 61174
Telp. (031) 7914025 Fax (031) 7911889 Telp. (031) 7914025 Fax (031) 7911889
Email : suryamedika.rs@gmail.com Email : suryamedika.rs@gmail.com

Gresik , ........................ 20 Gresik , ........................ 20

Kepada Yth.
Kepada Yth. Unit Laboratorium Rumah Sakit Surya Medika
Unit Laboratorium Rumah Sakit Surya Medika Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
NAMA : RM :
NAMA : RM : TGL LAHIR : DIAGNOSA :
TGL LAHIR : DIAGNOSA : ALAMAT : RUANG :
ALAMAT : RUANG : RAJAL/RANAP/POLI/APS/RUJUKAN :
RAJAL/RANAP/POLI/APS/RUJUKAN : BPJS/UMUM/ASURANSI
BPJS/UMUM/ASURANSI
○ DARAH LENGKAP ○ WIDAL
○ DARAH LENGKAP ○ WIDAL ○ WAKTU PEMBEKUAN ○ UREA
○ WAKTU PEMBEKUAN ○ UREA ○ WAKTU PENDARAHAN ○ KREATININ
○ WAKTU PENDARAHAN ○ KREATININ ○ GOLONGAN DARAH ○ ASAM URAT
○ GOLONGAN DARAH ○ ASAM URAT ○ URINE LENGKAP ○ PROFIL LIPID
○ URINE LENGKAP ○ PROFIL LIPID ○ PROTEIN URINE ○ CHOLESTROL TOTAL
○ PROTEIN URINE ○ CHOLESTROL TOTAL ○ PLANO TEST ○ CHOLESTROL HDL
○ PLANO TEST ○ CHOLESTROL HDL ○ FAECES LENGKAP ○ CHOLESTROL LDL
○ FAECES LENGKAP ○ CHOLESTROL LDL ○ GLUKOSA ACAK ○ TRIGLISERIDA
○ GLUKOSA ACAK ○ TRIGLISERIDA ○ GLUKOSA PUASA ○ NATRIUM
○ GLUKOSA PUASA ○ NATRIUM ○ GLUKOSA 2JPP ○ KALIUM
○ GLUKOSA 2JPP ○ KALIUM ○ SGOT ○ CHLORIDA
○ SGOT ○ CHLORIDA ○ SGPT ○ CRP KUALITATIF
○ SGPT ○ CRP KUALITATIF ○ BILIRUBIN DIREK ○ HBsAG
○ BILIRUBIN DIREK ○ HBsAG ○ BILIRUBIN TOTAL ○ Anti HCV-Rapid
○ BILIRUBIN TOTAL ○ Anti HCV-Rapid ○ HIV-RAPID TEST ○ Lain-Lain
○ HIV-RAPID TEST ○ Lain-Lain Ket : Pengirim
Ket : Pengirim
Jam Sampling Jam Sampling (...........................)
(...........................)