KARYA TULIS ILMIAH

RADIOLOGI
OSTEOCHONDROMA DAN PEMBACAAN TUMOR

Oleh:
Leny Alimatul Husna 20190420114
Libela Septiana Trisnani 20190420115

BAGIAN RADIOLOGI
RSAL Dr. RAMELAN SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
2019

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat
dan karunia-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan karya tulis
ilmiah yang berjudul “Osteochondroma dan Pembacaan Tumor” sebagai
tugas kepaniteraan klinik di RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya.

Pada kesempatan kali ini, penyusun ingin mengucapkan terima

kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Donny S., Sp.Rad. selaku dokter
pembimbing yang memberi arahan serta masukan kepada penyusun
sehingga penyusun mampu menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.

Dalam penyusunan karya tulis lmiah ini penyusun menyadari

adanya keterbatasan kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki,
sehingga karya tulis ilmiah ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena
itu, kritik dan saran sangat diperlukan untuk kesempurnaan karya tulis
ilmiah ini. Akhir kata, semoga karya tulis ilmiah ini berguna bagi kita
semua. Atas perhatiannya, penyusun mengucapkan terima kasih.

Surabaya, 13 Oktober 2019

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................................... ii
DAFTAR ISI.......................................................................................................................... iii
BAB I .................................................................................................................................... 1
BABI PENDAHULUAN .......................................................................................................... 1
BAB II OSTEOCHONDROMA ................................................................................................ 2
2.1. Definisi ................................................................................................................. 2

2.2. Epidemiologi ........................................................................................................ 2

2.3. Tipe Osteochondroma ......................................................................................... 3

2.4. Etiologi ................................................................................................................. 4

2.5. Patofisiologi ......................................................................................................... 5

2.6. Manifestasi Klinis ................................................................................................. 6

2.7. Gambaran Radiologis........................................................................................... 9

2.8. Diagnosa Banding .............................................................................................. 10

2.9. Komplikasi.......................................................................................................... 11

2.10. Manajemen ....................................................................................................... 13

2.11. Prognosis ........................................................................................................... 14

BAB III MULTIPLE HEREDITARY OSTEOCHONDROMA ....................................................... 15

3.1. Definisi ............................................................................................................... 15

3.2. Epidemiologi ...................................................................................................... 15

3.3. Etiologi ............................................................................................................... 15

3.4. Patogenesis........................................................................................................ 16

3.5. Predileksi ........................................................................................................... 17

3.6. Manifestasi klinis ............................................................................................... 18

3.7. Gambaran Radiologi .......................................................................................... 19

3.8. Gambaran Histopatologi ................................................................................... 20

3.9. Komplikasi.......................................................................................................... 20

iii
 3.10. Treatment .......................................................................................................... 20

3.11. Prognosis ........................................................................................................... 21

BABIV CARA MEMBACA TUMOR....................................................................................... 22

4. 1. Identitas ............................................................................................................. 24

4. 2. Gambaran radiografi ......................................................................................... 25

Gambar 4.4 Predileksi osteosarcom. Posterior aspek distal femur .............................. 28

Border lesi ..................................................................................................................... 29

BAB V KESIMPULAN .......................................................................................................... 42

BAB VI PENUTUP ............................................................................................................... 43
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 44

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

Osteochondroma merupakan salah satu jenis tumor jinak tulang

yang paling sering terjadi. Lesi pada osteochondroma yaitu berupa
proyeksi tulang pada permukaan eksternal tulang dengan disertai
cartilage-cap (Greenspan, 2014). Osteochondroma merupakan salah satu
jenis tumor jinak yang sering dan tidak menyebabkan masalah. Lesi ini
secara tidak sengaja ditemukan pada saat imaging dengan tujuan yang
lain (Czerniak, 2016).
Osteochondroma biasanya dialami oleh remaja akhir dan dewasa
muda dengan perbandingan laki-laki maupun perempuan 2:1. Predileksi
yang paling sering adalah daerah metafisis tulang panjang disekitar regio
patella (Greenspan, 2014; Andrew, 2010). Mutasi gen EXT yang
mengkode Exostosin 1 mengakibatkan kondrosit tumbuh pada arah yang
salah. Sehingga menghasilkan bentukan outpouching dari medula dan
korteks tulang yang ditutupi oleh cartilaginous cap (Greenspan, 2014).
Gambaran radiologis dari osteochondoma lesi exostosis memiliki
dua jenis bentuk, yaitu pedunculated (lesi bertangkai yang menjauhi
growth plate) dan sessile (lesi tidak bertangkai) (Greenspan, 2014)..
Karakteristik lesi ini adalah adanya kontinutas dari korteks dan medulla
tulang lesi dengan korteks dan medulla tulang host .Osteochondroma
tidak menimbulkan gejala apapun, dapat menimbulkan nyeri jika lesi
mengenai saraf terdekat dan terjadi fraktur dari lesi itu sendiri (Andrew,
2010).

1
 BAB II

OSTEOCHONDROMA

2.1. Definisi
Istilah osteochondroma berasal dari bahasa Yunani kuno (ostoun:
tulang, chondros: tebal, tulang lunak, tulang rawan di daerah antara tulang
rusuk dan pusar, oma: suffix menunjukkan keadaan pertumbuhan massa)
yang berarti pertumbuhan tulang dan tulang rawan (Josphine, 2016).
Osteochondroma disebut juga osteocartilagineous exostosis. Karakteristik
lesi ini berupa proyeksi tulang dengan cartilage-cap pada permukaan
eksternal tulang (Greenspan, 2014). Osteochondroma merupakan
neoplasma osseus yang memanjang dari area metafisis atau metadiafisis
dari tulang apendikular dan paling sering terjadi disekitar lutut (Yildirim et.
al., 2010)

2.2. Epidemiologi
Osteochondroma biasanya ditemukan pada remaja atau anak-anak,
jarang pada balita atau bayi yang baru lahir (Kitsoulis et.al., 2008).
Osteochondroma merupakan lesi tulang jinak paling sering terjadi yaitu
sekitar 20%-50% dari semua tumor tulang jinak dan biasanya didiagnosis
pada dekade ketiga yaitu sekitar usia 10-35 tahun. Perbandingan laki-laki
dan perempuan 2:1. Predileksi yang paling sering adalah metafisis tulang
panjang terutama pada daerah patella yaitu pada distal femur (30%) dan
proksimal tibia (43%), proksimal humerus (26%) (Greenspan, 2014;
Kitsoulis et.al., 2008). Terkadang osteochondroma berkembang dari
tulang pelvis, scapula dan costa, dan pada tempat ini lebih sering tipe
sessile. Jarang terjadi exostosis pada tulang pendek dari tangan dan kaki
(Andrew, 2010). tulang kraniofasial karena fakta bahwa tulang-tulang ini
tidak dibentuk oleh osifikasi endokhondral. Osteochondroma tidak hanya
sebagai tulang jinak paling umum (tidak berbahaya), diagnosis tumor
tulang ditemukan secara kebetulan. Osteochondroma memiliki presentasi

2
35% dari tumor tulang jinak dan 9% dari semua jenis tumor tulang
(Josphine, 2016).

Gambar 2.1 Predileksi osteochondroma

2.3. Tipe Osteochondroma
Osteochondroma atau osteocartilagenous exostosis merupakan kelainan
anomali tipe hamartomatous yang terjad pada dua kondisi klinis yaitu lesi
soliter (osteochondroma soliter) atau sebagai exostosis multipel herediter
yang berhubungan dengan kelainan dari skeletal modeling (Czerniak,
2016).
Osteochondroma Soliter
Osteochondroma ini merupakan hasil dari perkembangan epifisis yang
menyimpang dengan ditandai pergesaran kartilago fisis melalui cincin
prichondrial fibrous dan diikuti pertumbuhan pada sudut kanan dari aksis
panjang tulang (Czerniak, 2016).

3
Multiple Hereditery Exostoses
Sinonim dengan diaphyseal aclasia dan multiple osteochondroma.
Osteochondroma jenis ini memiliki tipe lesi sessile yang lebih besar dan
lebih banyak dengan cartilage-cap yang lobulated (Czerniak, 2016).
Berikut adalah tabel perbandingan dari kedua tipe osteochondroma
(Josphine, 2016) :

2.4. Etiologi
Karena penyebabnya tidak diketahui, dokter belum dapat
menemukan cara untuk mencegahnya. Penyebab beberapa
osteochondroma sebagian besar (70%) diwarisi dari orang tua dan 30%
kasus terjadi secara acak. Ini juga merupakan pergantian gen. Gen EXT
dianggap sebagai penyebab penyakit ini dan penelitian sedang dilakukan.
Komplikasi meliputi kelainan bentuk tulang dan kosmetik, pembentukan
bursa, artritis (14%) dan pelampiasan pada saraf yang berdekatan
(22,6%), pembuluh darah (11,3%) atau sumsum tulang belakang (0,6%).
Multiple osteochondroma tidak memiliki pembentukan parut yang normal .

4
Osteochondroma meningkatkan risiko patah tulang panjang selama
latihan fisik. Ini ditentukan untuk terjadi pada sekitar 5% osteochondromas
dan mungkin menjadi alasan untuk pengangkatan dengan pembedahan
(Josphine, 2016).

Sampai sekarang, penyebab osteochondroma tidak diketahui, tetapi

penyebabnya Tumor diduga terkait dengan kelainan pertumbuhan piring di
tulang . Suatu bentuk penyakit bawaan mungkin terkait dengan satu atau
lebih mutasi gen. ada beberapa kemungkinan penyebab seperti genetika,
perawatan radiasi dan cedera ke tulang yang dianggap menyebabkan
osteochondroma. Ada bentuk yang diwariskan dan bentuk yang tidak
mewarisi. Warisan membentuk anggota keluarga dalam suatu kondisi dikenal
sebagai beberapa osteochondromed herediter, ini sering diidentifikasi awal
masa kanak-kanak. Berkembang selama masa kanak-kanak atau remaja,
meskipun mereka mungkin tidak diperhatikan sampai dewasa. Alasan radiasi
sebelumnya adalah tidak sepenuhnya dipahami (Kitsoulis et.al., 2008).

2.5. Patofisiologi
Berdasarkan studi sitogenik mengungkapkan bahwa mutasi pada
gen EXT yang mengkode exostosin 1 menunjukkan adanya neoplastik.
Mutasi gen ini memicu pemrosesan dan akumulasi yang abnormal dari
Heparan Sulphate Proteoglycan (HSPG) pada sitoplasma kondrosit. Hal
ini memicu kehilangan polar organisasi growth plate yang mengkibatkan
kondrosit tumbuh diarah yang salah. Pertumbuhan kondrosit ini akan
berlanjut bersamaan dengan osifikasi endokondral menghasilkan
bentukan outpouching dari medula dan korteks tulang yang ditutupi oleh
cartilaginous cap (Greenspan, 2014).
Osteochondroma hanya berkembang pada tulang yang berasal dari
endochondral yang muncul pada metafisis dekat growth plate tulang
panjang, khususnya tulang sekitar patella, osteochondroma akan berhenti
berkembang ketika pertumbuhan nomal dari skeleton lengkap (Andrew,
2010) .

5
Gambar 2.2 Perkembangan osteochondroma dimulai dengan
outgrow dari epiphyseal cartilage (Kumar et.al., 2007)

2.6. Manifestasi Klinis

Pada banyak kasus osteochondroma terdeteksi karena
ketidaksengajaan. Osteochondroma tidak memiliki gejala dan pasien
tidak merasakan nyeri. Rasa nyeri timbul biasanya pada saat lesi
menekan saraf dan ketika tungkai dari lesi patah (Andrew, 2010). Adanya
pembekakan yang keras, biasanya terjadi pada durasi yang lama
(Czerniak, 2016).
Osteochondroma biasanya tanpa gejala dan, oleh karena itu, hanya
gejala klinis berupa massa tumbuh lambat yang tidak nyeri tulang yang
terlibat (16). Namun, gejala yang signifikan dapat terjadi terjadi akibat
komplikasi seperti patah tulang, tulang cacat atau masalah sendi mekanis.
Suatu osteochondroma dapat terjadi di dekat saraf atau pembuluh darah,
yang paling umum saraf dan arteri poplitea. Ekstremitas yang terkena bisa
menunjukkan mati rasa, kelemahan, kehilangan denyut nadi atau

6
perubahan warna. Meski jarang, perubahan aliran darah secara berkala
juga bisa terjadi. Kompresi vaskular, trombosis arteri, aneurisma,
pembentukan pseudoaneurysm dan trombosis vena komplikasi umum dan
mengarah pada klaudikasio, nyeri, akut iskemia, dan tanda-tanda flebitis,
sementara kompresi saraf terjadi pada sekitar 20% pasien. Tumornya bisa
ditemukan di bawah tendon, menghasilkan rasa sakit selama relevan
gerakan dan dengan demikian menyebabkan pembatasan gerak sendi.
Rasa sakit juga hadir sebagai akibat dari peradangan atau pembengkakan
bursal, atau bahkan karena fraktur dasar tangkai tumor. Secara umum,
fungsi dan gerakan normal dapat dibatasi dan asimetri dapat juga dicatat
secara perlahan dan ke dalam tumbuh osteochondroma. Jika ada tumor di
tulang belakang kolom, mungkin ada kyphosis, atau spondylolisthesis jika
itu dekat dengan ruang intervertebral. Tanda-tanda klinis transformasi
ganas adalah rasa sakit, bengkak dan pembesaran massa (Kitsoulis et.al.,
2008).

7
Gambar 2.3 Pada pemeriksaan klinis A) Penonjolan yang tumbuh
secara perlahan dan tidak nyeri B) Radiografi regio
proksimal darri humerus dekstra pada pasien yang sama
(De Souza, 2013).

8
 2.7. Gambaran Radiologis
Osteochondroma dapat tumbuh soliter maupun multipel, kira-kira
85% lesi soliter (Czerniak, 2016). Secara Radiologi, osteochondroma
soliter menunjukkan struktur yang terdiri dari kortek dan medula tulang
yang menonjol, yang berlanjut dari tulang normal (Yildirim et. al., 2010).
Osteochondroma yang multipel atau multiple hereditary osteochondroma
bersifat herediter (autosomal dominan) (Greenspan, 2014).
Terdapat 2 jenis bentuk lesi (Greenspan, 2014).:
 Pedunculated: Lesi memiliki tangkai yang ramping dan tumbuh
menjauhi growth plate
 Sessile: Lesi tidak memliki tangkai

Gambar 2 4 Bentuk lesi A) Lesi osteochondroma tipe pedunculated

muncul dekat dengan proksimal growth plate humerus
dekstra, B) Lesi osteochondroma tipe sessile muncul dari
medial korteks diafisis proksimal humerus dekstra
(Greenspan, 2014).

9
 Karakteristik lesi yang paling penting adalah korteks dari tulang
host dengan korteks tulang osteochondroma bergabung menjadi satu,
selain itu bagian medulla dari lesi terhubung dengan medulla dari tulang
host. Karakteristik lainnya dari osteochondroma adalah adanya kalsifikasi
pada chondroosseus dari lesi dan cartilaginous cap. Ketebalan dari
cartilagenous cap adalah antara 1-3 mm dan jarang melebihi 1 cm
(Greenspan, 2014). Gambaran radiografi cartilage-cap akan terlihat
sebagai area radiolusen (Czerniak, 2016) .

2.8. Diagnosa Banding

Osteochondroma memiliki gambaran lesi yaitu korteks antara
tulang host dan tulang lesi bergabung serta terdapat juga kontinutas
medullary cavity tulang host dengan tulang lesi, gambaran lesi ini
membedakan osteochondroma dengan (Greenspan, 2014) :

 Myositis Ossificans : Bagian perifer lesi padat dan bagian tengah

lusen, terdapat celah yang memisahkan dari korteks tulang host.
 Juxtacortical Osteosarcoma : Bagian perifer lesi lusen dan tengah
padat, tidak ada celah
 Soft Tissue Osteosarcoma : Bagian tengah lesi smudgy densities,
bagian perifer lebih lusen
 Juxtacortical Osteoma :lesi keseluruhan kepadatannya homogen
dan tidak ada celah.
 Periosteal Chondroma : Tipe reaksi periosteal solid butter terdapat
kalsifikasi pada bagian tengan lesi

10
 A B C

E
D

Gambar 2.5 Perbandingan bentuk lesi A) Myositis Ossificans, B)

Juxtacortical Osteosarcoma, C) Soft Tissue
Osteosarcoma D) Juxtacortical Osteoma, E) Periosteal
Chondroma (Greenspan, 2014).

2.9. Komplikasi
Komplikasi pada osteochondroma adalah (Greenspan, 2014):
 Terdapat penekanan pada pembuluh darah atau saraf
 Terdapat penekanan pada tulang yang berdekatan, terkadang
disertai fraktur pada tulang yang tertekan
 Fraktur pada lesi
 Terdapat inflamasi pada bursa exostotica yang menutupi cartilage
cap
 Lesi dapat berubah menjadi ganas yaitu menjadi condrosarcoma
jika terdapat nyeri (tanpa adanya fraktur, bursitis dan penekanan
pada saraf sekita) dan Growth spurt (setelah maturitas skelet).

11
 A B

C
Gambar 2.6 Komplikasi osteochondroma A) Terdapat fraktur pada tulang
karena tertekan oleh lesi, B) Penekanan pada pembuluh darah, C)
Inflamasi pada bursa exostotica (Greenspan, 2014).

12
2.10. Manajemen
Jika tidak terdapat gejala klinis maka tidak ada terapi pengobatan
pada osteochondroma melainkan hanya memonitoring perkembangan lesi.
Akan tetapi jika terdapat gejala seperti nyeri, karena adanya tekanan pada
saraf atau pembuluh darah dan terjadi fraktur patologis maka indikasi
dilakukan surgical resection (Greenspan, 2014).

Perawatan eksisi adalah pengobatan pilihan untuk gejala lesi

seperti retardasi pertumbuhan, kelainan bentuk tulang pada tungkai,
kompresi sumsum tulang belakang, kompresi tendon atau lesi dari
jaringan lunak, bahkan dalam beberapa kasus seperti multiple herediter
exotoses, fraktur, deformitas (kosmetik dan osseous) kompromi vaskular,
gejala sisa neurologis, bursa di atasnya pembentukan dan transformasi
ganas, pembedahan eksisi tulang dan tumor dilakukan . Pengangkatan
tumor massal dengan operasi mencegah kekambuhan tumor. Operasi
elektif dilakukan, dalam kasus tumor jinak pada tingkat komplikasi yang
tinggi, komplikasi yang paling umum adalah neurapraxias peroneal (saraf
tepi di kaki terpengaruh), kerusakan arteri dan fraktur fibula]\.
Penghapusan eksotos, henti epifisis, reseksi radial kepala dan osteoeomi
sering dilakukan untuk menyembuhkan deformitas dan dislokasi kepala
radial pada 32 pasien HME . Transformasi ganas osteochondroma
menjadi chondrosarcoma dirawat dengan pembedahan dan penyelamatan
ekstremitas, MR Pencitraan memberikan struktur tumor massa, stadium
tumor untuk operasi. Pada 30% dari 45 pasien, chondrosacroma muncul
dari osteochonroma . Perawatan bedah simtomatik osteochondroma, studi
tindak lanjut 3 hingga 8 tahun pada 86 pasien menemukan bahwa sekitar
93,4% tumor dapat diatasi setelah operasi pengobatan.

13
2.11. Prognosis
Osteochondroma tipe soliter merupakan lesi jinak dan bisa berhenti
tumbuh dengan sendirinya setelah terjadi maturitas tulang.
Osteochondroma dapat secara spontan mengalami regresi. Resiko tipe
soliter osteochondroma berubah menjadi ganas adalah kurang dari 1%
(Czerniak, 2016) .

14
 BAB III

MULTIPLE HEREDITARY OSTEOCHONDROMA

3.1. Definisi
Sinonim: Multiple osteocartilagenous exostosis dan diaphyseal
aclasia (Czerniak, 2016). Multiple hereditary osteochondroma adalah
kelainan autosom dominan ditandai dengan meluasnya metafisis dan
eksostosis multiple atau osteochondroma di perifer growth plate dan
metafisis (Shapiro, 2016). Diklasifikasikan kedalam kategori dysplasia
tulang. Gambaran histopatologi dari multiple osteochondroma sama
seperti lesi soliter (Greenspan and Beltran, 2014).

3.2. Epidemiologi
Multiple Hereditary Osteochondroma relatif langka perkiraan
prevalensi pada kaukasian 1/50.000 individu, pada populasi orang barat
insiden terjadi sebesar 1,5%. Meskipun nilai perkiraan prevalensi
dianggap remeh, namun banyak individu yang menderita kelainan ini
tanpa adanya gejala sehingga tidak terdiagnosa. Sekitar 50% populasi
dengan MHO didiagnosa awal sebelum usia 3,5 tahun dan sekitar lebih
dari 80% didiagnosa MHO pada akhir dekade pertama (Beltrami et al.,
2016).
Sekitar 2/3 individu yang terkena memiliki riwayat keluarga yang
positif. Terdapat kecenderungan lebih banyak terjadi pada laki-laki
dibandingkan wanita dengan perbandingan 2:1 (Greenspan and Beltran,
2014).

3.3. Etiologi
Multiple hereditary osteochondroma disebabkan mutasi gen
supresor tumor EXT 1 atau EXT 2. Osteochondroma tumbuh dan
mengalami osifikasi selama perkembangan skeletal dan berhenti tumbuh
setelah maturitas skeletal (Heung Sik, Joong Mo and Yusuhn, 2017).

15
 MHO merupakan kelainan monogenetic autosomal dominan,
yang terutama disebabkan hilangnya fungsi mutasi dua gen: exostosin-1
(EXT-1) dan exostosin-2 (EXT-2). Gen pertama terletak pada kromosom 8
(lokus 8q24.1) dan ditemukan oleh Cook pada 1993. Terakhir, gen EXT-2
diidentifikasi pada kromosom 11 (lokus 11p11-13). Mutasi ini dideteksi
pada 70-94% pasien, dengan frekuensi tertinggi pada EXT-1. Adanya
lokus MHO ketiga yaitu EXT-3 telah didiskusikan selama bertahun-tahun,
dan lokasi terletak pada kromosom 19, tetapi sejauh ini tidak teridentifikasi
dan hubungannya dengan MHO dipertanyakan (Beltrami et al., 2016).

3.4. Patogenesis
Lima teori utama patogenesis telah dikembangkan, sebagai berikut:
i) Virchow mengajukan teori beberapa growth plate kartilago
menjadi terpisah tetapi pertumbuhan berlanjut pada posisi abnormal.
Pertumbuhan eksostosis terjadi tegak lurus sumbu panjang tulang.
ii) Mueller mempertimbangkan bahwa metaplasia periosteal
pada daerah periphyseal dan metaperiphyseal menghasilkan lesi khas
seperti sel yang secara normal memproduksi tulang berperan menjadi
kondrosit.
iii) Keith menyinggung ketidakmampuan periosteal bone
sheath yang dirasa dapat lebih besar daripada pelebaran normal tulang
endochondral.
iv) Jansen mencatat bahwa lesi lebih sering ditandai dengan
pelebaran metafisis yang mengindikasikan kegagalan metafisis (resorpsi).
v) Langeskiold merasa tulang perichondrial dari groove of
Ranvier, diturunkan dari jaringan dalam epifisis keluar dan membentuk
lapisan osteogenik, gagal terbentuk sejak jaringan tersebut secara patologis
menahan sifat kondrogenik dan secara abnormal tersimpan sebagai
kartilago dan bukan massa osseus.
(Shapiro, 2016)

16
3.5. Predileksi
Lutut, pergelangan kaki, dan bahu adalah tempat yang paling
sering terkena oleh perkembangan multiple osteochondroma (Greenspan
and Beltran, 2014). Predileksi untuk multiple hereditary osteochondroma
adalah bagian metafisis tulang panjang, terutama dari ekstremitas bawah.
Daerah lutut selalu terkena, jadi radiografi polos lutut bisa digunakan
untuk deteksi awal untuk kelainan ini. Femur proksimal dan humerus
proksimal merupakan tempat paling umum selanjutnya untuk kelainan ini.
Tulang pipih, seperti scapula dan pelvis, juga sering terlibat. Gangguan
biasanya melibatkan tulang ekstremitas secara simetris (Czerniak, 2016).

Gambar 3 1 Predileksi skeletal, rentang usia puncak, dan rasio laki-

laki dibanding perempuan pada multiple
osteocartilagenous exostoses (multiple
osteochondromatosis, diaphyseal aclasis) (Greenspan
and Beltran, 2014).

17
3.6. Manifestasi klinis
Meskipun MHO dapat bersifat asimptomatik, spectrum luas dari
manifestasi klinis dapat ditemukan pada pasien dengan kelainan ini.
Gejala sesungguhnya hanya muncul selama pertumbuhan dan secara
spesifik selama masa anak-anak. Sebagian besar pasien muncul
eksostosis rata-rata 6, namum distribusi anatominya bervariasi. Gejala
paling umum muncul pada femur distal (90%), tibia proksimal (84%), fibula
(76%)dan humerus (72%). Osteochondroma serin ditemukan pertama di
costa dan tibia proksimal , lesi dapat dengan mudah terlihat dan teraba.
Jarang terletak di tulang carpal dan tarsal dan tidak pernah di tulang wajah
karena lesi berkembang dari osifikasi intramembranosus.

Gejala klinis MHO deibagi 3 berdasarkan tulang yang terkena dan

adanya deformitas skeletal dan keterbatasan fungsi.

Mayoritas pasien dapat mengeluh nyeri dan merupakan indikasi dilkukan

operasi. Hal ini dapat terjadi karena kompresi tendon dan otot dengan
kemungkinan konsekuensi iritasi kronik dan ruptur. Terkadang bursitis
diatas cartilage cap dapat berkembang dan sebagai hasil trauma, dan lesi
pedunculated yang fraktur (Beltrami et al., 2016).

18
3.7. Gambaran Radiologi
Gambaran radiologi multiple hereditary osteochondroma mirip
dengan solitary osteochondroma, tetapi lesi yang muncul lebih sering tipe
sessile (Greenspan and Beltran, 2014).

Gambar 3.1 Multiple Hereditary Exostoses. (A) Foto AP bahu laki-laki 22

tahun dengan lesi multiple sessile pada proksimal humerus, scapula dan
costa. (B) Keterlibatan femur distal dan tibia proksimal merupakan
karakteristik kelainan ini (Greenspan and Beltran, 2014).

Gambar 3.2 Multiple Hereditary Exostoses. Foto AP kedua lutut seorang

laki-laki 17 tahun menunjukkan beberapa osteochondroma tipe sessile
dan pedunculated (Greenspan and Beltran, 2014).

19
3.8. Gambaran Histopatologi
Ciri histpatologis dari multiple osteochondroma mirip dengan lesi
soliter (Greenspan and Beltran, 2014). Eksostosis secara luas didasarkan
pada metafisis yang melebar. Ketika eksostosis muncul sebagai proyeksi
memanjang, ujungnya selalu diarahkan ke diafisis menjauhi epifisis.
Eksostosis dan pelebaran metafisis membesar dengan pertumbuhan
melalui mekanisme endochondral cartilage cap. Tulang endochondral dan
sumsum dari eksostosis bergabung dengan metafisis tulang host tanpa
intervensi kortikal. Cartilage cap berhenti tumbuh bersamaan dengan fusi
dari growth plate (Shapiro, 2016).

3.9. Komplikasi
Terdapat lebih banyak insiden dari gangguan pertumbuhan pada
multiple osteocartilaginous exostoses dibandingkan soliter
osteochondroma. Pertumbuhan abnormal utamanya pada lengan bawah
dan kaki. Transformasi malignan menjadi chondrosarcoma juga lebih
umum yaitu 5 -15% dari kasus, dengan lesi pada area bahu dan pelvis
memiliki resiko yang lebih besar mengalami transformasi. Klinis dan tanda
pencitraan dari komplikasi ini identik dengan yang ada pada transformasi
malignan soliter osteochondroma (Greenspan and Beltran, 2014).

3.10. Treatment
Multiple osteochondroma diobati secara individu. Seperti lesi soliter,
kelainan ini kemungkinan akan kambuh pada anak yang lebih muda, dan
tindakan operasi dapat ditangguhkan di kemudian hari (Greenspan and
Beltran, 2014).

20
3.11. Prognosis
Multiple hereditary osteochondroma merupakan penyakit kronis
yang membutuhkan tindak lanjut secara hati-hati untuk menghindari
banyak kemungkinan komplikasi. Pada anak-anak diharapkan dapat
dilakukan skrining berkala setiap 6-12 bulan karena beberapa gangguan
pertumbuhan dapat diobati lebih awal dengan prosedur sederhana. Pada
orang dewasa pemeriksaan klinis rutin direkomendasikan untuk deteksi
awal dan pengobatan adekuat untuk transformasi maligna, dilakukan
setiap 12-24 bulan tergantung lokasi pada resiko utama (pelvis, scapula,
femur proksimal) (Beltrami et al., 2016).

21
 BAB IV

CARA MEMBACA TUMOR

Dengan banyak nya teknik imaging untuk diagnosa dan

menggambarkan tumor tulang lebih lanjut, radiologis dan dokter seringkali
merasa kesulitan dalam melanjutkan kasus tertentu, modalitas apa yang
digunakan untuk masalah tertentu, bagaimana urutan penggunaan
modalitas, dan kapan berhenti. Hal ini penting untuk dipikirkan bahwa
pemilihan teknik imaging tumor tulang dan jaringan lunaktidak hanya
sesuai dengan gejala klinis dan efektivitas tekink yang diharapkan tapi
juga ketersediaan alat, keahlian, biaya dan pembatasan yang berlaku
pada pasien secara individu (contoh: alergui terhadap agen kontras ionik
atau non ionik mungkin dapat menghalanagi penggunaan arthrografi;
adanya pacemaker dapat menghalangi penggunaan MRI; atau dilakukan
ultrasound daripada penggunaan radiasi ion untuk kondisi fisiologis seperti
kehamilan).

Gambar 4 1Diagnosis lesi tulang. Pendekatan analitik untuk

mengevaluasi neoplasma tulang harus termasuk usia
pasien, jumlah lesi, lokasi pada rangka dan pada
berbagai tulang, dan morfologi radiografis .

22
 Pada evaluasi bone tumor, radiografi konvensional masih
merupakan prosedur diagnosis standar. Meskipun teknik tambahan
digunakan, radiografi konvensional tetap harus ada untuk perbandingan.
Seringkali, pemilihan teknik imaging didasarkan oleh tipe tumor yang
dicurigai. Misalnya, jika osteoid osteoma dicurigai berdasarkan riwayat
klinis, radiografi konvensional diikuti scintigraphy harus dilakukan pertama
kali, dan setelah lesi diketahui lokasinya pada tulang tertentu, CT harus
digunakan untuk mengetahui lokasi spesifik dan memperoleh informasi
kuantitatif. Namun, jika jaringan lunak dicurigai, MRI merupakan satu-
satunya teknik yang dapat melokalisasi dan menggambarkan lesi secara
akurat. Demikian juga, jika radiograf mengusulkan malignant bone tumor,
MRI atau CT harus selanjutnya dilakukan untuk mengevaluasi tingkat
intraosseus tumor dan keterlibatan extraosseus dari jaringan lunak.

Penggunaan CT dibanding MRI didasarkan pada radiograf. Jika

tidak ada bukti pasti perluasan jaringan lunak, maka CT lebih diunggulkan
daripada MRI untuk mendeteksi erosi kortikal halus dan reaksi periosteal,
sementara pada waktu yang sama menyajikan hasil akurat untuk
menetukan pelebaran intraosseus dari tumor, jika radiograf menandakan
destruksi kortikal dan massa jaringan lunak, maka MRI merupakan
modalitas yang disarankan karena dapat menyajikan kontras jaringan
lunak sangat baikdan dapat menentukan pelebaran extraosseus tumor
lebih baik dari CT.

Pada evaluasi hasil dari pengobatan tumor ganas dengan

radioterapi dan kemoterapi, MRI dinamis menggunakan Gd-DTPA sebagai
peningkatan kontras lebih diunggulkan dari scintigraphy, CT, ataupun MRI
polos.

23
4. 1. Identitas
Kebanyakan tumor jinak dan tumor-like lesions, termasuk osteoid
osteoma, chondroblastoma, chondromyxoid fibroma, solitary bone cysts,
aneurysmal bone cysts, and nonossifying fibromas, terjadi pada remaja
dan dewasa muda (dekade kedua dan ketiga). Giant cell adalah lesi yang
terjadi pada skletal yang sudah matur (pada growth plate sudah
bergabung) antara usia 20 dan usia 50 tahun

24
4. 2. Gambaran radiografi
Gambaran radiografi :

a.) Letak lesi (lokasi dalam skeleton dan lokasi dalam tulang)
b.) Border lesi (disebut zona transisi)
c.) Tipe matriks (komposisi jaringan tumor)
d.) Tipe bone destruction
e.) Tipe periosteal yang merespon lesi (reaksi periosteal)
f.) Keterlibatan soft tissue
g.) Lesi single atau multiple
Letak lesi
Letak lesi tulang merupakan ciri penting karena beberapa tumor
memiliki predileksi untuk tulang spesifik atau letak spesifik pada tulang.
Letak beberapa lesi bersifat khas sehingga diagnosis dapat
dianjurkanatas dasar ini saja, seperti pada parosteal osteosarcoma atau
chondroblastoma. Bahkan, beberapa entitas dapat dengan mudah
dikecualikan dari diagnosis banding berdasarkan lokasi lesi. Sebagai
contoh diagnosis dari giant cell tumor tidak dapat dibuat untuk lesi yang
tidak mencapai ujung artikuler dari tulang karena sangat sedikit tumor
yang berkembang di tempat yang jauh dari sendi.

Tabel 1 Predileksi Lesi dalam Skeletal

Predileksi skeletal dari tumor jinak Predileksi skeletal dari neoplasma

osseous dan tumor-like lesion osseus malignant

Axial Tulang wajah dan cranium: Tulang wajah dan cranium:

Skeleton Osteoma, osteoblastoma, Mesenchymal chondrosarcoma,
Langerhans cell histiocytosis, multiple myeloma, metastatic
fibrous dysplasia solitary neuroblastoma, metastatic
hemangioma, osteoporosis carcinoma
circumscripta (lytic phase of Paget Mandibula: Osteosarcoma
disease) Tulang belakang: Chordoma, myeloma,
Rahang: Giant cell reparative Metastases
granuloma, myxoma, ossifying
fibroma,desmoplastic fibroma
Mandibula: Osteosarcoma
Tulang belakang: Aneurysmal
bone cyst, osteoblastoma,

25
 Langerhans cellhistiocytosis,
hemangioma

Apendicular Tulang panjang: Osteoid osteoma, Tulang panjang: Osteosarcoma

Skeleton simple bone cyst, aneurysmal
bone cyst, osteochondroma,
enchondroma, periosteal
chondroma,chondroblastoma,
chondromyxoid fibroma,
nonossifying fibroma, giant cell
tumor, osteofibrous
dysplasia, desmoplastic fibroma,
intraosseous ganglion
(all variants), adamantinoma,
malignant fibrous histiocytoma,
primary lymphoma,
chondrosarcoma, angiosarcoma,
fibrosarcoma
Tangan dan kaki: None

Tangan dan kaki: Giant cell

reparative granuloma, florid
reactive periostitis, enchondroma,
glomus tumor, epidermoid cyst,
subungual exostosis,
bizarre parosteal
osteochondromatous lesion
Predileksi Simple bone cyst—proximal Adamantinoma—tibia, fibula
spesifik humerus, proximal Parosteal osteosarcoma—distal
femur femur (posterior cortex)
Osteofibrous dysplasia—tibia, Periosteal osteosarcoma—tibia
fibula (anterior Clear cell chondrosarcoma—
cortex) proximal femur and humerus
Osteoid osteoma—femur, tibia Chordoma—sacrum, clivus, C2
Chondromyxoid fibroma—tibia, Multiple myeloma—pelvis, spine,
metaphyses Skull
Chondroblastoma—epiphyses
Giant cell tumor—articular ends
of femur, tibia,
radius
Liposclerosing myxofibrous
tumor—
intertrochanteric region of femur

26
Gambar 4.2 Letak lesi. Predileksi pada tulang yang spesifik

Gambar 4.3 Letak lesi A) Lokasi eksentrik versus central dari lesi
yang memiliki penampakan yang sama bisa membantu
dalam differential diagnosis . B) Distribuisi tumor dan
tumor-like lesion pada vertebra. Lesi malignan terlihat
pada bagan anterior nya , sedangkan lesi jinak pada
elemen posterior nya (neural arch)

27
Gambar 4.4 Predileksi osteosarcom. Posterior aspek distal femur

28
 Border lesi
Evaluasi border atau margin lesi sangat penting untuk menentukan
lesi termasuk slow growing atau fast growing (agresif). Tiga tipe margin
lesi digambarkan sebagai berikut: a)margin dengan batas tegas oleh
sklerotik di antara aspek perifer tumor dan tulang host yang berdekatan, b)
margin dengan batas jelas tanpa sklerotik di sekeliling perifer lesi, dan c)
lesi dengan batas yang tidak jelas (baik disekelilingnya atau hanya pada
bagian itu) diantara lesi dan tulang host. Lesi slow growing biasanya jinak,
memiliki batas sklerotik tegas (a narrow zone transition), sedangkan lesi
ganas atau agresif biasanya memiliki batas tidak jelas (a wide zone of
transition) dengan sklerotik reaktif minimal atau tanpa sklerotik reaktif.
Beberapa lesi biasanya tidak memiliki batas sklerotik dan beberapa lesi
umumnya menunjukkan batas sklerotik. Hal itu harus ditekankan bahwa
terapi dapat menghambat munculnya tumor tulang ganas, setelah radiasi
atau kemoterapi, tumor mungkin menunjukkan sklerosis signifikan
maupun a narrow zone of transition.

Gambar 4.5 Border lesi. Border lesi menentukan kecepatan

pertumbuhan

29
Gambar 4.6 Border lesi. Menunjukkan slow growing (benign) dan
fast growing (malignan)

Gambar 4.7 Border lesi: jinak versus ganas. (A) Perbatasan sklerotik
atau zona transisi sempit dari tulang normal ke tulang
abnormal menunjukkan lesi jinak, seperti pada contoh
fibroma nonossifying ini(panah). (B) Zona transisi yang
luas menunjukkan lesi agresif / ganas, dalam hal ini
soliter plasmacytoma melibatkan tulang pubis dan
bagian supra-acetabular dari ilium kanan (panah)

30
Tabel 2.Lesi tulang yang pada umumnya menunjukkan sclerotic
border

31
Tipe matriks

Semua tumor tersusun atas karakteristik komponen jaringan, yang

disebut matriks tumor. Hanya dua diantaranya osteoblastik dan jaringan
kartilago, dapat dengan jelas digambarkan secara radiografi. Jika satu
dapat mengidentifikasi tulang atau kartilago dalam tumor, dapat
diasumsikan osteoblastik atau cartilagenous. Identifikasi tumor tulang di
dalam atau di dekat daerah destruksi harus diwaspadai radiologis untuk
kemungkinan osteosarcoma. Meskipun deposisi dari tulang baru dapat
dihasilkan dari proses reparatif sekunder untuk destruksi tulang, sehingga
disebut sklerosis reaktif, daripada produksi osteoid atau tulang oleh sel
ganas. Tumor tulang baru ini seringkali tidak dapat dibedakan dari reaksi
tulang secara radiografis, meskipun densitas fluffy, cotton like, atau cloud
like dalam kavitas medularis dan di dekat jaringan lunakmenunjukkan
adanya tumor tulang dan karenanya diagnosis osteosarcoma.

Kartilago diidentifikasi oleh adanya kalsifikasi berbentuk mirip

popcorn, punctat, annular, atau bentuk koma. Karena kartilago biasanya
tumbuh pada lobulus, tumor yang berasal dari kartilago sering ditunjukkan
oleh pertumbuhan lobulated. Lesi radioluscent komplit dapat berasal dari
jaringan fibrous atau kartilago, meskipun struktur berongga diproduksi
oleh lesi miril tumor, seperti simple bone cyst atau intraosseus ganglia,
dapat juga muncul sebagai area radioluscent.

32
Gambar 4 .8 Matriks tulang. Gambaran radiografi dari matriks tumor
dan tumor-like lesion yang dikarakteristikan sebagai
pembentuk kartilago atau pembentuk tulang

33
Gambar 4.9. Osteoblastic matrix. Matrix dari typical osteoblastic
lesion, pada osteosarcoma, dikarakteristikkan adanya
fluffy, cotton-like densities dalam medullary cavity dari
distal femur

34
Bone Destruction

Tipe bone destruction disebabkan oleh tumor terutama yang

berhubungan dengan tingkat pertumbuhan tumor. Meskipun tidak
patognomonis untuk beberapa neoplasma spesifik, tipe deatruksi dapat
digambarkan sebagai geogrphic, moth-eaten, atau permeatif, dapat
memberi kesan tidak hanya proses neoplastik jinak atau ganas tapi juga
tipe histologis, seperti pada tipe permeative dari bone destruction yang
secara karakteristik diproduksi oleh round cell tumor-Ewing sarcoma dan
lymphoma

Gambar 4 10 Pola dari Bone destruction

35
Reaksi Periosteal
Reaksi periosteum merupakan indikator lain dari agresif atau sifat
tumor yang tidak agresif. Selama perkembangan, lingkar tulang membesar
melalui mekanisme pembentukan tulang periosteal; mekanisme berperan
besar dalam penyembuhan patah tulang itu mengalami tingkat gerak yang
kecil di lokasi fraktur.Periosteum lebih aktif pada anak-anak daripada orang
dewasa,dan penampilan reaksi periosteal dewasa biasanya sejajar dengan
reaksi-reaksi itu pada anak-anak tetapi lebih rendah besarnya. Tumor cepat
agresif sering menghasilkan multilaminar atau reaksi periosteal terputus. Itu
efek massa tumor dapat mengangkat periosteum dari cortex, menghasilkan
antarmuka segitiga yang disebut Segitiga Codman . Reaksi periosteal dari
sarkoma ewing umumnya sejajar dengan sumbu panjang tulang dan
menyerupai kulit bawang , meskipun osteosarkoma dapat menghasilkan
penampilan yang. Reaksi periosteal osteosarkoma sering memanjang tegak
lurus dari sumbu panjang tulang, memberikan spiculated, "hair-on-end" atau
"sunburst". Proses lamban sering menghasilkan penampilan lebih tebal,
lebih solid, atau unilaminar. Dalam sejarah medis penting karena reaksi
periosteal dari tumor tulang primer ganas atau metastasis dapat menebal
atau mengeras (Czerniak, 2016).

36
Gambar 4 11 Tipe periosteal reaction, karakter radiografi dari tipe
interrupted dan uninterrupted. Uninterrupted
mengindikasikan proses jinak sedangkan interrupted
mengindikasikan malignan atau proses non malignan
agresi.

37
Gambar 4 12 Reaksi Periosteal. Osteoid Osteoma. Reaksi periosteal
solid uninterrupted

38
Keterlibatan Soft Tissue
Dengan beberapa pengecualian, seperti giant cell tumor,
aneurysmal bone cyst atau osteoblastoma atau desmoplastic fibroma,
tumor jinak dan lesi mirip tumor biasanya tidak menunjukkan pelebaran
soft tissue, jadi hampir selalu massa soft tissue mengindikasikan lesi
agresif dan satu dari banyak contoh keganasan. Harus dipikirkan
meskipun kondisi neoplastik seperti osteomyelitis juga menggambarkan
komponen soft tissue, tapi keterlibatan soft tissue biasanya berbatas tidak
jelas, dengan hilangnya lapisan jaringan lemak. Pada proses keganasan,
meskipun massa tumor berbatas tajam meluas melalui korteks yang rusak.

Pada kasus lesi tulang dihubungkan dengan massa soft tissue,

selalu membantu menentukan kondisi yang lebih dulu. Meskipun tidak
selalu dapat diaplikasikan berbagai kriteria imaging dapat membantu
menentukan masalah ini. Pada beberapa contoh, massa soft tissue besar
dan lesi tulang yang lebih kecil mengindikasikan keterlibatan sekunder
skeletal. Ewing sarcoma tidak mengikuti aturan ini meskipun lesi tulang
primer destruktif dapat kecil dan seringkali disertai massa soft tissue yang
besar. Sebuah lesi destruktif dari tulang kurang reaksi periosteal dan
berdekatan dengan massa soft tissue dapat mengindikasikan invasi
sekunder oleh tumor soft tissue primer, yang biasanya merusak
periosteum didekatnya. Kontras ini dengan lesi tulang primer, yang
biasanya memicu reaksi periosteal ketika lesi menerobos korteks dan
meluas ke soft tissue yang berdekatan. Karena observasi ini tidak dapat
diaplikasikan secara universal, meskipun hanya sebagai indikator dan
bukan merupakan ciri patognomonis.

39
Gambar 4 13. Massa Soft-tissue

40
Gambar 4 14 Gambar Radiografi dari Tumor dan Tumor-
like lesion

41
 BAB V

KESIMPULAN

Osteochondroma disebut juga osteocartilagineous exostosis.

Karakteristik lesi ini berupa proyeksi tulang dengan cartilage-cap pada
permukaan eksternal tulang. Osteochondroma merupakan lesi tulang jinak
paling sering terjadi. Paling sering terjadi pada usia 10-35 tahun dengan
perbandingan laki-laki dengan prempuan 2:1. Predileksi yang paling
sering adalah metafisis tulang panjang terutama pada daerah patella yaitu
pada distal femur dan proksimal tibia proksimal humerus.
Patofisiologi dari osteochondroma diduga karena mutasi pada gen
EXT yang mengkode exostosin 1 menunjukkan adanya
neoplastik.Osteochondroma memiliki lesi berupa bentuk exostosis
pedunculated (terdapat tangkai tumbuh menjauhi growth plate), sessile
(lesi tidak bertangkai). Jumlah lesi bisa soliter maupun multipel. Karakter
lesi yang penting adalah korteks dari tulang lesi dengan tulang host
menyatu dan terdapat kontinuitas dari medula tulang lesi dan medula
tulang host.
Cara pembacaan tumor yaitu: Identitas (usia dan jenis kelamin),
Lokasi lesi (Lokasi dalam skeletal dan lokasi dalam tulang), Morfologi
( Single/multiple, Border, Bone destruction, matrix, tipe reaksi periosteal).

42
 BAB VI

PENUTUP

Demikian karya tulis ilmiah dengan judul “Osteochondroma dan

Pembacaan Tumor” telah terselesaikan. Penyusun menyadari atas
keterbatasan kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki, sehingga
referat ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran
sangat diperlukan untuk kesempurnaan referat ini. Semoga karya tulis
ilmiah ini dapat berguna bagi kita semua.

43
 DAFTAR PUSTAKA

Andrew, Rosenberg. 2010. Bones, Joints, and Soft-Tissue Tumors. In:

Kumar, V., Abbas ,A., Fausto, N., Aster, J., eds. Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders, an
imprint of Elsevier Inc.
Beltrami, G. et al. (2016) ‘Hereditary Multiple Exostoses : a review of
clinical appearance and metabolic pattern’, 1(4), pp. 110–118
.Czerniak, Bogdan. 2016. Benign Cartilage Lesions. In: Dorfman and
Czerniak’s Bone Tumor. 2th ed. Houston: Sauders, an imprint of
Elsevier Inc.
Greenspan, Adam. 2014. Benign Tumors and Tumor-Like Lesion II:
Lesion of Cartilaginous Origin. In: Greenspan, A., Beltran, J.,
Orthopedic Imaging: A Practical Approach. 6th ed. California:
Lippincott Williams & Wilkins (LWW).
Heung Sik, K., Joong Mo, A. and Yusuhn, K. (2017) Oncologic Imaging
Bone Tumors. Singapore: Springer.
Josphine, J., Nixon, N., Priyanka, S., Amrit, R., Seshadri, B., Anusha, K.,
Vasu, R., Ravi, T., Ramakrishnan, M., 2016. An Overview and
Insights into Osteochondroma- A Rare Tumor of Bone and Cartilage.
American Journal of Food Science and Health. 2(5): 129-137.
Kitsoulis, P., et.al., 2008. Osteochondroma: Review of the Clinical,
Radiological and Pathological Feature.In vivo (Athens,
Greece).22:633-646
Kumar, V., Abbas, A., Fausto, N., Mitchell, R., 2007. Bone Tumor. In:
Robbins Basic Patology. 8th ed. Philadelphia: Elsevier-Health
Sciences Division.
Shapiro, F. (2016) Pediatric Orthopedic Deformities. Switzerland: Springer
International Pubhlising
Yildirim ,C., et. al, 2010. Giant Solitary Osteochondroma Arising from the
Fifth Metatarsal Bone: A Case Report. The Journal of Foot & Ankle
Surgery. 49:298.

44