1

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERKEMIHAN PADA KASUS GGK
2.1 Konsep Dasar Gagal Ginjal Kronik

2.1.1 Definisi

Gagal ginjal kronis terjadi apabila kedua ginjal sudah tidak

mampu mempertahankan lingkungan dalam yang cocok untuk

kelangsungan hidup.Kerusakan pada kedua ginjal ini ireversibel.

(Baradero, 2008)

Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang

progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk

mepertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit

sehingga terjadi uremia. (smeltzer&Suzanne, 2002)

2.1.2 Anatomi dan fisiologi Ginjal

1. Anatomi Ginjal

Gambar 2.1: anatomi ginjal (Liz Highleyman.2008)

 2

Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas,dibelakang

peritonium, di depan dua kosta kosta terakhir dan tiga otot-otot besar

transversus abdominalis,kuadrat lumborum dan psoas mayor.Ginjal

dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal.

Disebelah posterior dilindungi oleh kosta dan otot-otot yang meliputi

kosta,sedangkan anterior dilindungi oleh bantalan usus yang tebal.

Pada orang dewasa ginjal panjangnya 12-13 cm,lebarnya 6 cm

dan beratnya antara 120-150gram. Ukurannya tidak berbeda menurut

bentuk dan ukuran tubuh. 95% orang dewasa memiliki jarak antara

katub ginjal antara 11-15 cm. Perbedaan panjang dari kedua ginjal

lebih lebih dari1,5 cm atau perubahan bentuk merupakan tanda yang

penting karena kebanyakan penyakit ginjal dimanefestasikan dengan

perubahan struktur. Permukaan anterior dan posterior katup atas dan

bawah serta pinggir lateral ginjal bentuk komveks sedangkan pinggir

medialnya berbentuk konkaf karena adanya hilus. Ada beberapa

stuktur yang masuk atau keluar ginjal melalui hilus antara lain arteri

dan vena renalis, saraf dan pembuluh getah bening. Ginjal diliputi

oleh suatu kapsul tribosa tipis mengkilat, yang berikatan longgar

dengan jaringan dibawahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah dari

permukaan ginjal (Silvia & price, 2005).

2. Fisiologi Ginjal

Unit fungsional ginjal adalah nefron, yang pada manusia setiap

ginjal megandung 1-1,5 juta nefron. Setiap nefron terdiri atas

 3

glomerulus yang mengandung kapsul bowmmen dan tubulus.Tubulus

terdiri dari tiga bagian yaitu tubulus proksimalis, lengkungan dan

tubulus distalis beberapa tubulus distalis akan bersatu membentuk

duktus kolektivus.Glomerulus proksimalis dan distalis terletak pada

korteks ginjal sedangkan lengkung Henley dan duktus kolektivus pada

medulla ginjal (siregar,2004).

Setiap nefron mempunyai dua kompenen utama :

a. Glomerulus ( kapiler glomerulus) yang dilalui sejumlah besar

cairan yang difiltrasi dari darah.

b. Tubulus yang panjang dimana cairan hasil filtrasi deiubah menjadi

urin dalam perljalanan menuju pelvis ginjal.

Meskipun setiap nefron mempunyai semua kompenen seperti

yang digambarkan diatas, tetapi tetap terdapat perbedaan,bergantung

pada berapa dalamnya letak nefron pada massa ginjal.nefron yang

memiliki glomerulus dan terletak di luar korteks disebut nefron

kortikal, nefron tersebut mempunyai anse Henle pendek yang hanya

menembus kedalam medulla dengan jarak dekat kira-kira 20-30%

nefron mempunyai glomerulus yang terletak dikorteks renal sebelah

dalam dekat medulla dan disebut nefron jukstaglomerulus. Nefron

ini mempunyai anse Hense yang panjang dan masuk sangat dalam

kemedulla, pad beberapa tempat semua berjalan menuju ujung papila

renal.
 4

Kecepatan eksresi berbagai zat dalam urin menunjukkan jumlah

ketiga proses ginjal yaitu : filtrasi glomerulus,reabsorbsi zat dari

tubulus renal kedalam darah dan zat sekresi zat dari darah ketubulus

renal. Pembentukan urin dimulai dengan filtrasi sejumlah besar

cairan yang bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsul bowmen

(Guyton & Hall, 2001).

Sistem kemih terdiri dan organ pembentuk urin ginjal dan

struktur yang menyalurkan urin dari ginjal ke luar tubuli. Setiap

ginjal dipasok (dipedarahi) oleh arteri renalis dan vena renalis, yang

masing-masing masuk dan keluar ginjal dilakukan medial yang

menyebakan organ ini berbentuk seperti ginjal mengolah plasma

yang mengalir masuk kedalamnya untuk menghasilkan urin,

menahan bahan-bahan tertentu dan mengeliminasi bahan-bahan yang

tidak diperlukan kedalam urin. Setelah terbentuk urin mengalir

kesebuah rongga panggul sentral,dari situ urin disalurkan kedalam

uretra, sebuah duktus berbanding otot polos yang keluar dari batas

medial dekat dengan pangkal bagian proksimal arteri dan vena

renalis. Terdapat dua uretrer yang menyalurkan urin dari setiap

ginjal kesebuah kandungan kemih.

Kandungan kemih yang menyimpan urin secara temporar

adalah sebuah kantong berongga yang dapat derenggangkan dan

volumenya disesuikan dengan mengubah-ubah status kontraksi otot

polos di dindingnya. Secara berkala ,urin dikonsongkan dari

 5

kandunagan kemih keluar tubuh melalui sebuah saluran uretra.

Uretera pada wanita berbentuk lurus dan pendek berjalan bsecara

lansung dari leher kandungan kemih keluar tubuh. Pada pria jauh

lebih panjang dan melekung dan kandungan kemih keluar tubuh

melewati kelenjar prostat dan penis.

Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan

komposisi cairan ekstra sel dikontrololeh filtrasi glomerulus

reabsorbsi dan sekresi tubulus. Zat-zat yang deifiltrasi di ginjal

dibagi dalam 3 kelas : elektrolit,nonelektrolit dan air. Beberapa jenis

elektrolit yang paling penting adalah (Na+),kalium (K+),klorida

(Cl),dan fosfat (Hp04), sedangkan non elektrolit yang penting

antaralain glukosa, asam amino dan metabolik yang merupakan

produk akhir dari proses metabolisme protein (Price, 2005).

Fungsi utama ginjal adalah :

1) Mengatur volume air (cairan) dalam tubuh.

Kelebihan air dalam tubuh akan diekresikan oleh ginjal sebagai

urine (kemih) yang encer dalam jumlah besar, kekurangan air

(kelebihan keringat) menyebabkan urine yang diekresi berkurang

dan konsentrasinya lebih pekat sehingga susunan dan volume

cairan tubuh dapat dipertahankan relatif normal.

2) Mengatur keseimbangan osmotik dan mempertahankan

keseimbangan ion yang optimal dalam plasma (keseimbangan

elektrolit). Bila terjadi pemasukan/ pengeluaran yang abnormal

 6

ion-ion akibat pemasukan garam yang berlebihan/ penyakit

pendarahan (diare, muntah0 ginjal akan meningkatkan ekresi ion-

ion yang penting (misal, Na, K, CL, Ca dan fosfat).

3) Mengatur keseimbangan asam basa bisa cairan tubuh tergantung

pada apa yang di makan, campuran makanan menghasilkan urine

yang bersifat agak asam, PH kurang dari 6 disebabkan hasil akhir

metabolisme protein. Apakah banyak makan sayur-sayuran, urine

akan bersifat basa. PH urine berpariasi antara 4,8-8,2. Ginjal

menyekresi urine sesuai dengan perubahan PH darah.

4) Ekresi sisa hasil metabolisme (ureum, asam urat, kreatinin) zat-

zat toksik, obat-obatan, hasil metabolisme hemoglobin dan bahan

kimia asing (pestisida)

5) Fungsi hormonal dan metabolisme. Ginjal menyekresi hormon

renin yang mempunyai peranan penting mengatur tekanan darah

(sistem renin angiotensin aldesteron) membentuk eritropoisi

mempunyai peranan penting untuk memproses pembentukan sel

darah merah (eritropoisis). (Syaifuddin, 2006)

2.1.3 Etiologi

1. Diabetes mellitus

2. Glomerulonefritis kronis

3. Hipertensi tak terkontro

4. Penyumbatan saluran kemih

5. Penyakit ginjal polikistis(Guyton & Hall, 2001 )

 7

2.1.4 Patofisiologi

Patogensis gagal ginjal kronik yakni semakin buruk dan

rusaknya nefron-nefron yang disertai berkurangnya fungsi ginjal,

ketika kerusakan ginjal berlanjutan dan jumlah nefron berkurang

maka ada dua adaptasi penting dilakukan oleh ginjal, sebagai respon

terhadap acaman ketidak seimbangan cairan dan elektrolit. Sisa nefron

yang ada mengalami gipertofi dalam usahanya untuk melaksanakan

seluruh beban kerja ginjal. Tetapi penimgkatan filtrasi, beban solute

dan reabsorbsi tubulus dalam setiap nefron miskipun GFR untuk

seluruh nefron yang terdapat pada ginjal turun dibawah nilai normal.

Mekanisme adaptasi ini cukup berhasil dalam mempertahankn

keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh hingga tingkat fungsi ginjal

yang sangat rendah, namun akhirnya kalau sekitar 75% massa nefron

sudah hancur, maka kecepatan filtrasi dan beban solute bagi nefron

demikian tinggi sehingga keseimbangan glomerolus tubulus tidak

dipertahankan lagi. Fleksibilitas baik pada proses konvresi solute dan

air menjadi kurang. ( Price, 2005)

 8

2.1.6 Gejala

Pada gagal ginjal kronis, gejala-gejalanya berkembang secara

perlahan, pada awaalnya tidak ada gejala sama sekali, kelainana

fungsi ginjal hanya dapat diketahui dari pemeriksaan laboratorium,

pada gagal ginjal kronis ringan sampai sedang, gejalanya ringan

meskipun terdapat peningkatan urea dalam darah, pada stadium ini

terdapat:

1. Nokturia, penderita sering berkemih dimalam hari karena ginjal

tidak daapat menyerap air dari air kemihh, akibatnya volume air

kemih bertambah.

2. Tekanan darah tinggi, karena ginjal tidak mampu membuang

kelebihan garam dan air, tekanan darah tinggim bisa

menyebabkan stroke atau gagal jantung.

Sejalan dengan perkembangan penyakit, maka lama-lama limbah

metabolik yang tertimbun didarah semakin banyak. Pada stadium ini,

penderita menunjukkan gejala-gejala:

1. Letih, mudah lelah, kurang siaga

2. Kedutan otot, kelemahan otot, kram

3. Perasaan tertusuk jarum pada anggota gerak

4. Hilangnya rasa didaerah tertentu

5. Kejang terjadi jika tekanan darah tinggi menyebabkan kelainan

fungsi otak

6. Nafsu makan menurun, mual dan muntah

 9

7. Peradangna lapisan mulut (stomatitis)

8. Rasa tidak enak dimulut

9. Malnutrisi

10. Penurunan berat badan

2.1.7 Tes Diagnostik

1. Urine

a. Volume, biasanya kurang dari 400 ml/jam ( oliguria)

b. Warna, secara anormar urine keruh mungkin disebabkan oleh

pus, akteri, lemak,partikel oloid, fosfat atau urat.

c. Berat jenis urine, kurang dari 1,015 ( menetap pada 1,010

menunjukkan kerusakan ginjal berat)

d. Klirens kreatinin, mungkin menurun

e. Natrium, lebih besar dari 40 meq/L karena ginjal tidak

mampu mereabsorbsi natrium.

2. Darah

a. Hitung darah lengkap, Hb, menurun pada adanya anemia, Hb

biasanya kurang dari 78 mg %

b. Sel darah merah, menurun pada defisiensi eritropoetin seperti

azotemia

c. Kalium, peningkatan sehubungna dengan retensi sesuai

perpindahan seluler ( asidosis)

d. Kalsium menurun
 10

e. Protein ( khusus albumin ), kadar serum menurun dapat

menunjukkan kehilangan protein melaluiburine, perpindahan

cairan dan penurunna pemasukan.

3. X-RayMenunjukkan ukuran ginjal, ureter, kandung kemih dan

adanya obstruksi ( Price, 2005)

2.1.8 Manifestasi Klinik

1. Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369):

a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan

mental, berat badan berkurang, mudah tersinggung, depresi

b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah,

nafas dangkal atau sesak nafas baik waktu ada kegiatan atau

tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada

tapi mungkin juga sangat parah.

2. Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain :

hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem

renin - angiotensin – aldosteron), gagal jantung kongestif dan

udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat

iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia,

mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan

tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).

3. Manisfestasi klinis menurut ( Baradero,2008)

 11

Table 2.1 manisfestasi klinis gagal ginjal kronik (Baradeo, 2008)

NO PENYEBAB TANDA/GEJALA PARAMETER
PENGKAJIAN
1 Sistem hematopoitik

1. Eritropoitin menurun 1. Anemia, cepat 1. Hematokrit

2. Perdarahan lelah 2. Hemoglobin
3. Trombositopenia ringan 2. Trombositopenia 3. Hitung trombosit
4. Kegiatan trombosit 3. Ekimosis 4. Peteqie dan
menurun 4. Perdarahan hematoma
5. Hematemesis dan
melena

2. Sistem kardivaskular

1. Kelebihan beban 1. Hiperrvolemia 1. Tanda vital

cairan 2. Hipertensi 2. Berat badan
2. Mekanisme renin 3. Taki kardia 3. Elektrokardiogram
angiotensin 4. Distrimia 4. Auskultasi jantung
3. Anemia 5. Gagal jantung 5. Pemantauan
4. Hipertensi kronik 6. Gagal jantung elektrolit
5. Toksin uremik dalam kongesti 6. Kaji keluhan nyeri
cairan perikardim 7. Perikarditis
3 Sistem pernapasan

1. Mekanisme 1. Takipnea 1. Pengkajian

kompensasi untuk 2. Pernapasan pernapasan
asidosis metabolik kussmaul 2. Hasil pemeriksaan
2. Toksin uremik 3. Halitosis uremik gas darah artei
3. Paru uremik 4. Sputum yang 3. Inspeksi mukosa
4. Kelebihan beban lengket oral
cairan 5. Batuk disertai 4. Tanda vital
nyeri
6. Suhu tubuh
meningkat
7. Hilar
pneumonitas
8. Edema paru
4. Sistem gastrointestinal

1. Perubahan kegiatan 1. Anoreksia 1. Asupan dan

trombosit 2. Mual dan muntah haluaran
2. Toksin uremik serum 3. Paerdarahan 2. Hematokrit
3. Ketidakseimbangan gastrointestinal 3. Hemoglobin
elektrolit 4. Distensi abdomen 4. Uji gualak untuk
4. Urea diubah menjadi 5. Diare dan feses
amonia oleh saliva konstipasi 5. Kaji feses
6. Kaji nyeri
abdomen
 12

NO PENYEBAB TANDA/GEJALA PARAMETER

PENGKAJIAN
5. Sistem neurologi

1. Toksin uremik 1. Perubahan 1. Tingkat

2. Ketidakseimbangan tingkat kesadaran
elektrolit kesadaran, 2. Refleks
3. Edema selebral karena latergi, bingung, 3. Elektroensefalogr
perpindahan cairan stupor dan koma am
2. Kejang 4. Keseimbagan
3. Tidur terganggu eletrolit
4. Asteriksi
6. Sistem skletal

1. Absorbsi kalsium 1. Osteodi ginjal 1. Fosfor serum

menurun 2. Rickets ginjal 2. Kalsium serum
2. Ekskersi fosfat 3. Nyeri sendi 3. Kaji nyeri sendi
menurun 4. Pertumbuhan
lambat pada
anak
7. Kulit

1. Anemia 1. Pucat 1. Lecet, lebam, dan

2. Pigmentasi 2. Pigmentasi luka
3. Klenjar keringat 3. Pruritus 2. Kaji warna kulit
mengecil 4. Ekimosis 3. Perhatikan garukan
4. Kegiatan kelenjar 5. Lecet pada kulit
lemak menurun 6. Uremic frosts
5. Ekskresi sisa
metabolisme meallui
kulit
8. Sistem perkemihan
\
1. Kerusakan nefron 1. Haluaran urine 1. Asupan dan
berkurang haluaran
2. Berat jenis urine 2. BUN dan kreatinin
menurun serum
3. Proteinuria 3. Elektrolit serum
4. Fragmen dan sel 4. Berat jenis urine
dalam urine
5. Natrium dalam
urine berkurang
9. Sistem reproduksi
1. Abnormalitas 1. Infertilitas
hormonal 2. Libido menurun 1. Menstruasi
2. Anemia 3. Disfungsi ereksi 2. hematokrithemog
3. Hopertensi 4. Amenoria lobins
4. Malnutrisi 5. Lambat pubertas
 13

2.1.9 Pengobatan

Diet rendah protein ( 0,4-0.8 gram /kg BB ) bisa

memperlambat perkembangn gagal ginjal kronis. Tambahan vitamin B

dan C diberikan jika penderita menjalani diet ketat atau menjalani

dialisa. Pada penderita gagal ginjal kronis biasanya kadar trigliserida

dalam darah tinngi. Hal ini akan meningkatkan resiko terjadinya

komplkasi, seperti stroke dan serangan jantung dan untuk menurunkan

kadar trigliserida diberikan gemfibrozil.

Kadang asupan cairan di batasi untuk mencegah teralalu

rendahnya kadar garam ( natrium) dalam darah. Asupan garam

biasanya tidak dibatasi kecuali jika terjadi edema (penimbunan cairan

di dalam jaringan) atau hipertensi.

Makaanan kaya kalium harus dihindari .Hiperkalemia

(tingginya kadar kalium dalam darah) sangat berbahaya karena

meningaktakan resiko terjadinya gangguan irama jantung dan cardiac

arrest, jika kadar kalium terlalu tinggi, maka diberikan natrium

polisteren sulfonat untuk mengikat kalium , sehingga kalium dapat

dibuang bersama tinja, kadar fosfat dalam daraah dikendalikan dengan

membatasi asupan makanan kaya fosfat ( misalnya produk olahan

susu, hati, polonh, kacang-kacangan dan minuman ringan). Bisa

diberikan obat-obatan yang bisa mengikat fosfat, seperti kalsium

karbonat, kalsium asetat dan aluminium hidroksida.

 14

Anemia terjadi karena gagal ginjal menghasilkan eritropoetin

dalam jumlah yang mencukupi . eritropoetin adalah hormon yang

merangsang pembentukan sel darah merah. Respon terhadap

penyuntikan poietin sangat lambat. transfusi darah hanya diberikan

jika anemianya berat atau menimbulkan gejala. Kecendrungan

mudahnya terjadi pendarahan untuk sementara waktu bisa diatasi

dengan transfuse sel darah merah atau dengan obat-obatan (misalnya

desmopresin atau estrogen) ( price, 2005).

2.1.9 Penatalaksanaan Medik

Pada umumnya keadaan termal sehinga etiologi tidak dapat

diobati lagi, Usaha harus ditentukan mengurangi gejala, mencegah

perburukan faal ginjal yang terdiri dari pengaturan minum,

pengendalian hipertensi, pengendalian kalium darah, penanggulangan

anemia, asidosis, pengobatan dan pencegahan infeksi, pengaturan

protein dalam makanan, pengobatan neuropati, dialisa dan transplatasi

( junadi , 2002)

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan

oleh perawat berasama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan

keperawatan dengan melakukan pengkajian, menentukan diagnosis,

merencanakan tindakan yanga akan dilakukan, melaksanakan tindakan serat

menevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dengan berfokus pada klien,
 15

berorientasi pada setiap tahap saling terjadi ketergantungan dan saling

berhubungan (Hidayat, 2008).

2.2.1 Pengkajian

Pengkajian Merupakan langkah pertama dari proses

keperawatan dengan mengumpulkan data – data yang akurat dari klien

sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada

(Hidayat,2008).

Data-data yang berkaitan dengan penyakit gagal ginjal kronik

menurut (dongoes, 1999) adalah sebagai berikut:

1. Identitas klien dan penanggung jawab

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,

pekerjaan, bangsa, suku, status perkawinan, alamat, tanggal

masuk rumah sakit, diagnosa medis dan sumber biasa.

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

pada pada keluhan utama yang ditanyakan adalah keluhan

atau gejala apa yang menyebabkan klien berobat atau keluhan

atau gejalasaat awal dilakukan pengkajian pertama kali yang

utama (Hidayat,2008).

Pada umumnya kan ditemukan klien merasa lemah, sakit

kepala, mual muntah

 16

b. Riwayat kesehatan sekarang

pada pengumpulan riwayat kesehatan atau keperawatan

sekarang yang perlu ditanyakan faktor yang melatar

belakangi atau hal – hal yang mempengaruhi atau

mendahului keluhan, bagaimana sifat terjadinya gejala

(mendadak, perlahan – lahan, terus menerus atau berupa

serangan hilang timbul atau berhubungan dengan waktu ),

lokalisasi gejalanya dimana dan sifatnya bagaimana

(menjalar, menyebar, berpindah – pindah atau menetap),

bagaimana berat ringannya keluhan dan perkembangannya

apakah menetap, cenderung bertambah atau berkuarang,

lamanya keluhan berlangsung atau mulai kapan serta upaya

yang pernah dilakukan apa saja dan lain - lain

(Hidayat,2008).

c. Riwayat kesehatan masa lalu

Pada pengumpulan data riwayat kesehatan masa lalu dapat

ditanyakan antara lain :

1) Riwayat pemakakian jenis obat, jumlah dosis,jumlah

dosis terakhir dan penakaiannya

2) Riwayat atau pengalaman masa lalu tentang kesehatan

atau penyakit yang pernah dialami atau riwayat masuk

rumah sakit atau riwayat kecelakaan.

3) Dan lain – lain (Hidayat,2008).

 17

d. Riwayat kesehtan keluarga

pada pengumpulan data tentang riwayat keluarga

bagaimanariwayat kesehatan atau keperawtan yang dimiliki

pada salah satu anggota keluarga, apakah ada yang menderita

penyakit yang di derita klien, atau mempunyai penyakit

degeneratif lainnya (Hidayat,2008).

3. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual

Dalam pengkajian kebiasaan sehari –hari atau kebutuhan

dasar, penulis menggunakan konsep dasar menurut Virginia

Handersoon yaitu:

a. Kebutuhan respirasi

Pengumpulan data tentang pernapasan klien, apakah

mengalami gangguan pernapasan atau tidak

b. Kebutuhan nutrisi

Pada pola nutrisi yang akan ditanyakan adalah bagaiaman

nafsu makan klien, jumlah makan atau minum serta cairan yang

masuk, ada tidaknya mual dan muntah dan kerusakan pada saat

menelan.

c. Kebutuhan eliminasi

Pada pola eliminasi yang perlu ditanykan adalah jumlah

kebiasaan defekasi perhari, ada atau tidaknya konstipasi, diare,

kebiasaan berkemih, ada tidaknya disuria, hematuri, retensi dan

inkontenensia.
 18

d. Kebutuhan istirahat tidur

Pada pola ini yang perlu ditanyakan adalah jumlah jam

tidur pada malam hari, pagi, dan siang hari. Apakah klien

merasa tenang sebelum tidur, masalah selama tidur, adanya

insomnia.

e. Kebutuhan aktifitas

Pada pengumpulan data ini yang peerlu ditanyakan adalah

kemampuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari, apakah

klien mampu melakukannya sendiri secra mandiri atau di bantu

oleh keluarga maupun perawat

f. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Biasanya ditanyakan bagaiman kenyamanan klien,

pengkajian nyeri dengan menggunakan PQRST. Dimana , P

(provokatif) yaitu penyebab nyeri yang biasanya disebabkan

oleh meningkatnya tekanan intra luminal sehingga suplai darah

terganggu dan mengakibatkan terjadinya hipoksia jaringan.Q

(kualitas) yaitu apakah kualitas nyeri ringan, sedang, berat,

apakah rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam atau trauma

tumpul. R (region) yaitu daerah terjadinya/ perjalanan nyeri (0-

10) atau (0-5). T (time) waktu klien merasakan nyari, apakah

terus menerus atau klien merasakn nyari pada waktu pagi hari,

siang, sore, atau malam.

 19

g. Pengaturan Suhu Tubuh

harus mengetahui fisiologis panas dan bisa mendorong

kearah tercapainya keadaan panas maupun dingin dengan

mengubah temperatur, kelembapan atau pergerakan udara atau

dengan memotivasi klien untuk meningkatkan atau mengurangi

aktivitasnya.

h. Kebutuhan bekerja

dalam perawatan maka dalam penilaian terhadap

interprestasi terhadap kebutuhan klien sangat penting, dimana

sakit bisa lebih ringan apabila seseorang dapat terrus bekerja

i. Kebutuhan berpakaian

bagaimna kebiasaan klien dalam dalam berpakaian dan

beberapa kali klien mengganti baju dalam sehari

j. Kebutuhan personal hygiene

pada pemgumpulan data ini yang perlu ditanyakan adalah

berapa kali klien mandi,menyikat gigi,keramas dan memotong

kuku, perlu juga ditanyakan penggunaan sabun mandi, pasta

gigi, dan sampo. Namun hal tersebut tergantung keadaan klien

dan gaya hidup klien, tetapi pada umumnya kebutuhan personal

hygiene dapat terpengaruhi miskipun hanya bantuan keluarga.

k. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain

pada data ini yang perlu ditanyakan adalah

bagaimnahubungan klien dengan keluarga dan orang lain dan

 20

bagaimana cara klien berkomunikasi dan bersosialisasi dengan

orang lain.

l. Kebutuhan bermain dan rekreasi

Pada pengumpulan data ini biasanya klien ditanya mengenai

kebiasaan klien dalam menggunakan waktu senjang, kebiasaan

bermain atau berekreasi dan tempat yang dikunjungi. Umumnya

kebutuhan bermain dan berekreasi tidak bisa dilaksanakan

sebagaimana halnya orang sakit, bagi orang sakit biasanya

bermain/ berekreasi dengan membaca, berbincang-bincang

tetapi tergantung individu.

m. Kebutuhan sepiritual

Bagaimana keyakinan klien pada agamanya, bagaimana

cara klien mendekatkan diri kepada tuhan dan pantangan

dalam agama selama klien sakit.

n. Kebutuhan belajar

Bagaimana persepsi klien terhadap dirinya mengenai

masalah-masalah yang ada. Kebutuhan belajar ini biasanya

tergantung dari individu itu sendiri dan tergantung dari tingkat

pendidikan klien.

4. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara

keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk

memperoleh data yang sistematif dan komprehensif,

 21

memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah

dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien.

(Sartika, 2010)

Adapun tehnik pemeriksaan fisik dibagi menjadi 4 macam yaitu:

a. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara

melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan.

Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat

membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus

inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh,

warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil

normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh

lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di

leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.

b. Palpasi

Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera

peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif

digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang :

temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.

Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :

1) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.

2) Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering

3) Kuku jari perawat harus dipotong pendek.

 22

4) Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.

Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang),

dan lain-lain.

c. Perkusi

1) Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian

permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan

bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan

menghasilkan suara.

2) Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran,

bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan

kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.

Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :

a) Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.

b) Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat,

misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia.

c) Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada

perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar.

d) Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang

lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru,

pada klien asthma kronik.

d. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara

mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya

 23

menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal

yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan

bising usus.

Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :

1) Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket

saatsaluran-saluran halus pernafasan mengembang pada

inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien

pneumonia, TBC.

2) Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat

inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah

akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.

3) Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai

pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada

bronchitis akut, asma.

4) Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti

suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien

dengan peradangan pleura.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan Head to toes

(kepala ke kaki) yaiatu sebagai berikut:

 24

1. Pemeriksaan kepala

a. Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan,

adanya lesi atau tidak, kebersihan rambut dan kulit kepala,

warna, rambut, jumlah dan distribusi rambut.

Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak

menunjukkan tanda-tanda kekurangan gizi(rambut jagung

dan kering)

b. Palpasi : adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur

rambut.

Normal: tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut

lebat dan kuat/tidak rapuh.

2. Pemeriksaan wajah

a. Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan

kesimetrisan.

Normal: warna sama dengan bagian tubuh lain, tidak

pucat/ikterik, simetris.

b. Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang

Normal: tidak ada nyeri tekan dan edema.

3. Pemeriksaan mata

a. Inspeksi: bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata,

kelopak mata, kesimestrisan, bola mata, warna

konjunctiva dan sclera (anemis/ikterik), penggunaan

kacamata / lensa kontak, dan respon terhadap cahaya.

 25

Normal: simetris mata kika, simetris bola mata kika,

warna konjungtiva pink, dan sclera berwarna putih.

4. Pemeriksaan telinga

a. Inspeksi : bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan,

integritas, posisi telinga, warna, liang telinga

(cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar..

Normal: bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit

bagus, warna sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda

infeksi, dan alat bantu dengar.

b. Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus

Normal: tidak ada nyeri tekan.

5. Pemeriksan hidung dan sinus

a. Inspeksi : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna,

kesimetrisan), rongga, hidung ( lesi, sekret, sumbatan,

pendarahan), hidung internal (kemerahan, lesi, tanda2

infeksi)

Normal: simetris kika, warna sama dengan warna kulit

lain, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, perdarahan dan

tanda-tanda infeksi.

b. Palpasi dan Perkusi frontalis dan, maksilaris (bengkak,

nyeri, dan septum deviasi)

Normal: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.

 26

6. Pemeriksaan mulut dan bibir

a. Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut

dan bibir, tekstur , lesi, dan stomatitis.

Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab,

tidak ada lesi dan stomatitis.

b. Inspeksi dan palpasi strukur dalam : gigi

lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan/ radang gusi,

kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan langit2.

Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi

berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau

radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit2 utuh dan

tidak ada tanda infeksi.

7. Pemeriksaan leher

a. Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris.

Normal: warna sama dengan kulit lain, integritas kulit

baik, bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjer

gondok.

b. Inspeksi dan auskultasi arteri karotis: lokasi pulsasi

Normal: arteri karotis terdengar.

c. Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid (nodus/difus,

pembesaran,batas, konsistensi, nyeri,

gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe (letak,

 27

konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjer parotis (letak,

terlihat/ teraba)

Normal: tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada

nyeri, tidak ada pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri.

d. Auskultasi : bising pembuluh darah.

8. Pemeriksaan dada( dada dan punggung)

a. Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas

(frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya

pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan), warna

kulit, lesi, edema, pembengkakan/ penonjolan.

Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada

tanda-tanda distress pernapasan, warna kulit sama dengan

warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada

pembengkakan/penonjolan/edema

b. Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri,

tractile fremitus.

Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri

tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi simetris,

taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.

c. Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan

bandingkan satu sisi dengan satu sisi lain pada tinggi yang

sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi)

 28

Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih

daripada bagian udara=pekak (“bleg bleg bleg”), jika

bagian udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan

(“deng deng deng”), batas jantung=bunyi rensonan----

hilang>>redup.

d. Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru.

(dengarkan dengan menggunakan stetoskop di lapang paru

kita, di RIC 1 dan 2, di atas manubrium dan di atas

trachea)

Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler,

brochial, tracheal.

9. System kardiovaskuler

a) Inspeksi : Muka bibir, konjungtiva, vena jugularis, arteri

karotis

b) Palpasi: denyutan

Normal untuk inspeksi dan palpasi: denyutan aorta teraba

c) Perkusi: ukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari

arah samping ke tengah dada, dan dari atas ke bawah

sampai bunyi redup)

Normal: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah

kiri dari garis mid sterna, pada RIC 4,5,dan 8.

 29

d) Auskultasi: bunyi jantung, arteri karotis. (gunakan bagian

diafragma dan bell dari stetoskop untuk mendengarkan

bunyi jantung. )

Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi

jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3

atau S4).

10. Pemeriksaan Abdomen (Perut)

a. Inspeksi : kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi,

scar, ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan

umbilicus, dan gerakan dinding perut.

Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain,

tidak ikterik tidak terdapat ostomy, distensi, tonjolan,

pelebaran vena, kelainan umbilicus.

b. Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan

kanan): massa, karakteristik organ, adanya asistes, nyeri

irregular, lokasi, dan nyeri.dengan cara perawat

menghangatkan tangan terlebih dahulu

Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan,

tidak ada massa dan penumpukan cairan

c. Perkusi semua kuadran : mulai dari kuadran kanan atas

bergerak searah jarum jam, perhatikan jika klien merasa

nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya.

Perkusi hepar: Batas

 30

Perkusi Limfa: ukuran dan batas

Perkusi ginjal: nyeri

Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup

dan apabila banyak cairan = hipertimpani

d. Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua

kuadran (bagian diafragma dari stetoskop) dan suara

pembuluh darah dan friction rub :aorta, a.renalis, a. illiaka

(bagian bell).

Normal: suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk,

terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta.

11. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)

a. Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan

pergerakan, kekuatan dan tonus otot.

Normal: simetris kika, integritas kulit baik, kekuatan otot

penuh.

b. Palapasi: denyutan a.brachialis dan a. radialis .

Normal: teraba jelas

12. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan

kaki dan telapak kaki)

a. Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan

pergerakan, integritas kulit, posisi dan letak, , kekuatan

dan tonus otot

 31

Normal: simetris kiri dan kanan, integritas kulit baik, ,

kekuatan otot penuh

b. Palpasi : a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis:

denyutan

Normal: teraba jelas

13. Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum

a. Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit, massa dan

pengeluaran

Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau

pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus atau darah

b. Inspeksi dan palpassi skrotum: integritas kulit, ukuran dan

bentuk, turunan testes dan mobilitas, massa, nyeri dan

tonjolan

Normal : integritas kulit baik, sistematika tidak ada

penonjolan, tidak ada nyeri teken

c. Pemeriksaan anus dan rectum : feses, nyeri, massa,

edema, hemoroid, fistula ani, pengeluaran dan perdarahan.

Normal: tidak ada nyeri , tidak terdapat edema /

hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan pendarahan.

5. Analisa data

Anlisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan

kemampuan berfikir rasional sesuai dengan ilmu pengetahuan

(Hidayat,.2004 )
 32

Tabel 2.2Analisa Data : ( Judith M.Wilkinson, 2007 dan Nanda 2010)

No Sympton Etiologi Problem

1 DS: Pergeseran cairan Resiko Defisit

a. Klien mengatakan kurang interstinal
Volume Cairan
tidak ada tenaga
b. Klien biasanya edema
mengatakan haus
DO: Kelebihan Vol Cairan
a. Tanpak pucat lemas
b. Turgor kulit Fase Diuretik
menurun
c. Konjungtiva pucat Peningktan Vol Urine
d. TTV :
1. Tekanan darah Resiko vase diuretik
mengalami
peningkatan
2. Nadi meningkat
3. Respirasi
menurun
4. Suhu tubuh
meningkat

2 DS : Peningkatan kadar Nutrisi Kurang Dari

a. Klien mengeluh Ureum dalam darah Kebutuhan Tubuh
tidak ada nafsu
makan, terasa mual Eskresi Saluran Cerna
dan muntah saat
makan, lidah tarasa Stimulasi Dimedulla
pahit. Dan Oblongata
b. Klien mengatakan
porsi yang Mual Dan Muntah
disediakan rumah
sakit tidak pernah Intake Nutrisi Menurun
dihabiskan, hanya
makan 1 - 2 sendok Kekurangan nutrsi
saja
DO :
a. Mukosa nulut kering
b. Klien hanya
menghbiskan 1-2
sendok makan yang
disediakn rumah
sakit
c. BB menurun
 33

No Sympton Etiologi Problem

3 DS : Pembentukan Pigmen gangguan Integritas

a. Klien mengeluh Urine Kulit
kulitnya gatal dan
kering Fungsi lapisan Kulit
b. Klien mengatakan Menurun
rasa tidak nyaman
dengan keadaanya Asupan Nutrisi Pada
DO : Kulit Menurun
a. Kulit klien tanpak
kering dan bersisik Kulit Kering, Kasar Dan
b. Klien tanpak cemas Bersisik
dengan keadaanya
c. Turgor kulit jelek Gangguan Integritas
d. CRT>2detik Kulit
4 DS: Produksi erittroepin Intoleransi aktifitas
a. Klien mengatakan menurun
lemah dan tidak ada
tenaga HB menurun
b. Aktivitas dibantu
oleh keluarga dan Transportasi nutrisi dan
perawat O2 menurun
DO:
a. Klien tampak lemah Kelemahan
b. Klien tampak
berbaring lemas di
tempat tidur
c. Klien tampak
keringat dingin
d. Terpasang imfus
D5% 20 tetes/menit

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa kperawatan yang terjadi pada pasien gagal ginjal kronik

(Susan, 2002) adalah sebagai berikut :

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan

kemampuan ginjal untuk mengeluarkan air dan menahan

natrium
 34

2. Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan

resiko fase diuretikdan proses penyakit dan perdarahan akut

3. Perubahan nutris kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

anoreksia, mual dan muntah pembatasan diet dan ulserasi

mulut

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan

tidak adekuat. Anemia nutrisi tidak adekuat, dan kesulitan

istirahat tidur.

5. Perubahan integritas kulit behubungan dengan immobilisasi,

uremia, kerapuhan kapiler dan edema.

6. Resiko terhadap imfeksi berhubungan dengan depresi sistem

immune, nutrisi tidak adekuat, dan perawatan di rumah sakit.

7. Berduka berhubungan dengan hilangnya fungsi system organ

utama, perubahan gaya hidup, prognosa yang mengancam

hidup.

8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya

imformasi tentang proses penyakit gagal ginjal, perawatan di

rumah dan intruksi evaluasi.

2.2.3 Rencana Tindakan

Adalah desain sfesifik intervensi untuk membantu klien dalam

mencapai kriteria hasil (Nursalam,2001). Dalam penulisan rencana

harus memenuhi kriteria SMART.

 35

S : Spesifik

M : Measurable ( dapat di ukur)

A : Achivable ( dapat di capai )

R : Reality ( nyata )

T : Time ( waktu )

Table 2.3 Rencana tindakan keperawatan

N Tgl/ Dx Tujuan dankriteria Intervensi Rasional

o Jam Keperawa hasil
tan
1 Kelebihan Setelah dilakukan 1. Pantau dan 1. Untuk
volume tindakan keperaeatan dokumentasik menentukan
cairan selama 3X24 jam an masukan fungsi ginjal,
diharapkan kelebihan dan menentukan
volume cairan pengeluaran batas
berkurang atau tiap jam keseimbangan
terkontrol dengan secara aktif cairan dan
kriteria hasil : untuk
a. Masukan dan menentukan
keluaran penggantian
seimbang 2. Timbanng cairan yang
b. Berat badan berat badan hilang
stabil pasien pada 2. Merupakan
c. Bunyi nafas dan waktu dan pengkajian
jantung normal pakaian yang dasar untuk
d. Elektrolit dalam sama memperoleh
batas normal data guna
memantau
3. Pantau status cairan
masukan 3. Pembatasan
cairan cairan akan
menentukan
berat badan
ideal,saluran
urien,respon
4. Obserpasi terhadap
keadan kulit terapi
4. Edema terjadi
pada daerah
tertentu,tanga
n, kaki dan
jaringan
lemak
karbohidrat
 36

N Tgl/ DX Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

O jam Keperawa Hasil
tan
yang
menunjukan
terjadinya
perpindahan
cairan.
2 Kekurang Setelah dilakukan 1. Pantau 1. Untuk
an tindakan masukan mengevaluasi
volume keperawatan selama pengeluaran fungsi ginjal
cairan 3X24 jam diharapkan setiap 4-8 jam dan
volume cairan mendeteksi
seimbang dengan potensial
kriteria hasil : 2. Kaji turgor masalah
1. Turgor kulit baik kulit dan 2. Turgor kulit
2. Masukan dan berat badan jelek dan berat
pengeluaran badan badan turun
seimbang menandakan
terjadinya
dehidrasi
3. Untuk
3. Anjurminum mengganti
samapi batas cairan yang
yang hilsng sampai
diijinkan bats yang
normal
4. Pantaunatriu 4. Peningkatan
m darah natrium
menandakan
ginjal tidak
kuatMengabso
rbsi natrium
3 Gangguan Stelah dilkakukan 1. Pantau 1. Untuk
pemenuha tindakan keperwatan pemasukan mengidentifikas
n selama 3X24 jam dan i indikasi
kebutuhan diharpakan pengeluaran perkembangan
nutrisi kekurangan nutrisi setiap 4-6 jam dari hasil yang
kurang terpenuhi dengan diharapkan
dari kriteria hasil : 2. Membantu
kebutuhan a. Berat badan menentukan
tubuh dalam batas 2. Timbang berat keseimbangn
normal badan cairan yang
b. Zat besi dalam tepat
batas normal 3. Meminimalkan
3. Berikan anoreksia,
makanan meningkatkan
sedikit tapi absorbsi
sering 4. Membantu
menetralkan
 37

N Tgl/ DX Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

o jam keperawat Hasil
an
4. Lakukan amonia yang
perawatan oral dibentuk oleh
hygine perubahan urea
5. Latihan
5. Anjurkan meningkatkan
ambulasi dan peristaltik yang
sosialisasi membantu
untuk merangsang
toleransi nafsu makan,
Sosilisasi,
membantu
menghilangkan
depresi yang
sering terjadi
pada berbagai
derajad selam
penyakit kronis
dan akut.
4 Intolerans Setelah dilakukan 1. Pantau 1. Untuk
i aktivitas tindakan keperwatan pasien untuk mencegah
selama 3X24 jam melakukan terjadinya
diharapkan aktivitas aktivitas cidra
kembali normal
dengan kriteria hasil:
a. Melakukan 2. Kaji faktor 2. Keletihan
aktivitas tampa yang dapat
bantuan menyababka menimbulkan
b. Klien terlihat n keletihan anemia
segar dan 3. Anjurkan 3. Mengurangi
bertenaga aktifitas pergerakan
alternatif yang tidak di
sambil inginkan
istirahat
4. Pertahankan 4. Mendapatkan
status nutrisi asupan nutrisi
yang yang cukup.
adekuat
5 Gangguan Setelah dilakukan 1. berikan 1. mengurangi
integritas tindakan perawatan rasa gatal dan
kulit keperawatan selama kulit dengan kekeringan
3x24 jam diharapkan lotion untuk pada kulit,
penggunaan menghindari
integritas kulit kekeringan.
normal dengan 2. Intuksikan 2. Menurunkan
criteria hasil: pasin untuk resiko
a. kulit hangat dan tidak intradermal.
utuh menggaruk
 38

N Tgl/ DX Tujuan dan kriteria Intervensi rasional

O jam keperawat hasil
an
b. turgor kulit baik daerah
c. pasien mengatakan pruritas
tidak pruritus 3. Bantu pasien 3. Mencegah
untuk penekanan
merubah terus menerus
posisi tiap 2 yang
jam jika memudahkan
pasien tirah tejadinya lecet
baring. karena
vakularisasi
tidak lancer.
4. Pertahanka 4. Menurunkan
n kulit iritasi dermal
tetap dan resiko
kering dan kerusakan
bebas kulit.
kerutan.
5. Anjurkan 5. Mencegah
untuk iritasi dermal
menggunaka langsung dan
n pakaian meningkat
katun evaporasi
longgar pada kulit.
6. Resiko Setelah dilakukan 1. Pantau dan 1. Untuk
imfeksi tindakan laporkan mendeteksi
keperawatan selama tanda dan masalah
3x24 jam diharapkan gejala secara dini
klien mampu imfeksa. sehingga
beraktifitas sesuai memudahkan
toleransi dengan dalam
criteria hasil: pengambilan
a. Tidak ada keputusan.
imflamasi 2. Pertahankan 2. Untuk
b. Badan tidak tehnik mencegah
panas/dema aseptic paa imfeksi
m semua nosokomial,
prosedur. tindakan
kewaspadaan
umum,
menolong
melindungi
pasien dan
yang
merawatnya
3. Instuksikan 3. Untuk
pasien untuk mencegah
 39

N Tgl/ Dx Tujuan dan kriteria Intervensi rasional

O jam keperawat hasil
an
melakukan kontaminasi
perawatan urethra.
parineal
yang baik.
4. Pertahankan 4. Nutrisi
nutrisi yang adekuat dapat
edekuat. meningkatkan
daya tahan
tubuh mampu
melawn
kuman yang
masuk.

5. Pertahankan 5. Lingkungan
kebersihan yang bersih
lingkunagan mencegah
terjadinya
imfeksi

7. Berduka Setelah dilakukan 1. peka tehadap 1. Membantu

tindakan perubahan menentukan
keperawatan selama dan jenis
3x24 jam diharapkan keterbatasan intervensi
klien dapat gaya hidup yang di
menunjukkan pasien. butuhkan.
kemajuan dengan
criteria hasil: 2. Anjurkan 2. Pengepresikan
a. klien tidak murung pasin untuk perasaan
dan mengurangi diri. mengepresik membantu
b. klien tidak an prasaan ansietas.
mengeluh tentang frustasi..
penyakitnya. 3. Mendengark 3. Pasien yang
an pasien merasa
dengan aktif. nyaman
berbicara
dengan
perawat
mereka sering
dapat
memahami
dan masukan
perubahan
dalam praktek
kesehatan
dengan sedikit
kesulitan.
 40

N Tgl/ Dx Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

O jam Keperawa Hasil
tan
4. Anjarkan 4. Member
dan jelaskan imformasi
kembali pada pasien
tentang mendorong
proses partisipasi
penyakit dan dalam
penanganann pengambilan
ya. keputusan dan
membantu
pengambilan
kepatuhan dan
kemandirian
maksimum.
5. Libatkan 5. Menguatkan
keluarga dan perasaan
orang saling
terdekat membutuhkan
dalam dan dan
asuhan mengurangi
keperawatan ketakutan.
sesuai
indikasi

8. Kurang Setelah dilakukan 1. Instrusikan 1. Diit tinggi

pengetahu tindakan pasien untuk karbonhidrat
an. keperawatan selama makan tinggi untuk
3x24 jam diharapkan karbonhidra, mensuplai
klien mengetahui rendah kalori yang di
tentang penyakitnya protein, gunakan pada
dengan criteria hasil: rendah efek
Klien dan kelurga natrium sesuai pemecahan
tidak bertanya lagi pesanan dan protein, diet
tentang penyakitnya. hindari natrium
makanan yang meminimalka
mengandung n fungsi ginjal
garam mengabsorbsi
2. Istruksikan natrium.
pasien untuk 2. Sebagai
mengukur indicator
tanda-tanda untuk
vital setiap memperoleh
hari dengan perawatan
waktu dan selanjudnya
posisi yang
sama.
 41

N Tgl/ Dx Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

O jam Keperawa Hasil
tan

3. Instruksikan 3. Untuk
pasien untuk memantau
menimbang status nutrisi
berat
badannya
sendiri setiap
hari. 4. Untuk
4. Berikan memastikan
instruksi keamanan
tertulis pemberian
tentang pengobatan.
semua
rancangan
pengobatan
di rumah
temasuk
nama, dosis,
jadwal, dan
tujuan.

2.2.4 Implementasi

Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan mencapai tujuan

yang spesifik (nursalam, 2008).

Jenis tindakan dalam tahap pelaksanaan:

1. Mandiri (independen)

Tindakan yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu

pasien dalam mengatasi masalahnya seperti merawat kebersihan

daerah kewanitaan agar tidak terjadi imfeksi

2. Saling ketergantungan/ kolaborasi ( interdependen)

Tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama perawat atau

dengan tim kesehatan atau dengan tim kesehatan lainnya seperti

 42

dokter, fisioterapi, analisis kesehatan, misalnya dalam hal

memberi obat-obatan.

3. Rujukan/ketergantungan (dependen)

Tindakan atas dasar rujukan dari profesi lain seperti, pemberian

makan pada pasien. Sesuai dengan diit dan latihan fisik

(mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran bagian fisioterapi.

2.2.5 Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses

keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,

rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai

(nursalam,2001)

Evaluasi adalah tahap kelima dan terahir dalam proses

keperwatan, dimana keperawatan dapat menilai pencapaian tujua serta

mengkaji ulang rencana keperawatan selanjutnya.

Pada tahap ini ada dua evaluasi yang dapat dilaksanakan oleh perawat

yaitu :

1. Evaluasi formatif adalah evaluasi yang bertujuan untuk menilai

hasil implementasi secara bertahap sesuai dengan kegiatan yang

dilakukan sesuai kontrak pelaksanaan.

2. Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang bertujuan menilai secara

keseluruhan terhadap pencapaian diagnosis keperawatan apakah

rencana diteruskan, diteruskan sebagian, diteruskan dengan

perubahan intervensi atau dihentikan.

 43

Tolak ukur yang digunkan untuk mencapai tujuan pada tahap evaluasii

ini adalah kriteria-kriteria yang telah dibuat pada tahap perencanaan

dengan patokan pada kriteria tersebut, di nilai apaka maslah teratasi

atau bahkan timbul maslah baru sehingga intervensi keperawatan di

ubah atau dimodifikasi. Penilaian dan kesimpulan tersebut di

tuangkan dalam catatan perkembangan klien dan diuraikan

berdasarkan urutan SOAPIER, dimana:

S : Subjektif

O : Objektif

A : Analisa terhadap pencapaian tujuan

P : Plaining

I : Intervensi

E : Evaluasi ulang

R : Revisi tindakan ( Hidayat,2002 )

Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang

kesehatan pasie dengan tujuan yang telah ditetapkan dilakukan dengan

cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien, , keluarga, dan

tenaga kesehatan lainya. ( Imam, 2005).

2.2.6 Dokumentasi Keperawatan

1. Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :

a. Komunikasi

Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan

perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan

 44

lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang

akan dikerjakan oleh perawat

b. Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat

umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem

solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses

keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,

perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian

Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap

tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi

tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

c. Standar dokumentasi

Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi

standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu

pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang

dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi

tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat

pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik

pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah mengidentifikasi

status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,

 45

merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan

mengevaluasi tindakan.

3. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila

dilihat dari berbagai aspek :

a. Hukum

Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi

kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan

klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan

sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan

sebagai barang bukti di pengadilan.

b. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan)

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan

memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu

menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh

mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah

baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang

akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.

c. Komunikasi

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam

terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau

tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan
 46

sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam

memberikan asuhan keperawatan.

d. Keuangan

Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah

diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan

sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.

e. Pendidikan

Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan

asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan

atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi

keperawatan.

f. Penelitian

Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan

mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan

atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

g. Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana

peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada

jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat

keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna

pembinaan lebih lanjut (Harnawatiaj, 2008).