Survei Program Khusus (22 Nov 2018 s/d 24 Nov 2018) - RS Umum Daerah H.

Abdul Aziz Marabahan - ( Berlaku Sampai Tanggal : 21 Nov 2021 )

KKS ( Kualifikasi Kewenangan Staf )

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Langkah Metode Indikator
Pemenuhan EP Perbaiakan Pencapaian Waktu Penanggung jawab Ket

KKS.2.1(Rumah sakit 2 Ada pelaksanaan Belum ada bukti rapat Agar disiapkan dokumen Mempersiapkan Koordinasi Adanya bukti Januari Kepala Ruangan, Tata
melaksanakan perencanaan staf yang evaluasi perencanaan staf bukti pertemuan atau rapat dokumen bukti dan evaluasi rapat 2019 Usaha dan
evaluasi dan efektif dan selalu di evaluasi yang efektif berdasarkan yg membahas evaluasi pertemuan atau pembahasan Kepegawaian
pemutakhiran terus berdasarkan kebutuhan. kebutuhan terhadap pelaksanaan rapat yg di Unit dan di
menerus perencanaan (D,W) perencanaan staf atau Pola membahas Bag
kebutuhan staf rumah Ketenagaan secara Efektif evaluasi terhadap Kepegawaian
sakit.) dan dilakukan secara berkala pelaksanaan RS
serta didasarkan perencanaan staf
perkembangan kebutuhan atau Pola
staf Ketenagaan
secara Efektif dan
dilakukan secara
berkala serta
didasarkan
perkembangan
kebutuhan staf
(Rumah sakit 3 Ada revisi dan pembaharuan Belum ada bukti rapat revisi Agar disiapkan dokumen Mempersiapkan Koordinasi Adanya bukti Januari Kepala Ruangan, Tata
melaksanakan perencanaan staf bila dan pembaharuan bukti rapat atau pertemuan dokumen bukti dan evaluasi rapat 2019 Usaha dan
evaluasi dan dibutuhkan minimal 1 (satu) perencanaan staf bila ttg pembahasan revisi dan rapat atau pembahasan Kepegawaian
pemutakhiran terus tahun sekali. (D,W) dibutuhkan minimal 1 tahun pembaharuan Pola pertemuan ttg di Unit dan di
menerus perencanaan sekali Ketenagaan atau pembahasan Bag
kebutuhan staf rumah perencanaan staf minimal 1 revisi dan Kepegawaian
sakit.) tahun sekali secara berkala pembaharuan RS
yaitu tahun 2018 Pola Ketenagaan
atau perencanaan
staf minimal 1
tahun sekali
secara berkala
yaitu tahun 2018
KKS.2.2(Rumah sakit 3 Perencanaan jumlah staf Belum ada bukti tentang Agar disiapkan Bukti ttg Mempersiapkan Koordinasi Adanya bukti Januari Kepala Ruangan, Tata
menetapkan jumlah juga mempertimbangkan perencanaan SDM dengan pembaharuan perencanaan Bukti ttg dan evaluasi rapat 2019 Usaha dan
staf rumah sakit rencana pengembangan mempertimbangkan rencana SDM atau kebutuhan jumlah pembaharuan pembahasan Kepegawaian
berdasar atas pelayanan. (D,W) pengembangan pelayanan staf di Unit kerja maupun di perencanaan SDM di Unit dan di
kebutuhan tiap-tiap dengan melihat RENSTRA dan unit pelayanan di RS tahun atau kebutuhan Bag
unit termasuk RKA atau RBA 2018 dengan jumlah staf di Unit Kepegawaian
pengembangannya mempertimbangkan rencana kerja maupun di RS
sesuai dengan pengembangan pelayanan unit pelayanan di
peraturan perundang- berdasarkan RENSTRA dan RS tahun 2018
undangan.) RKA atau RBA RS tahun 2018 dengan
mempertimbangk
an rencana
pengembangan
pelayanan
berdasarkan
RENSTRA dan RKA
KKS.4(Rumah sakit 3 Anggota staf klinis baru Belum semua evaluasi staf atau RBAevaluasi
laksanakan evaluasi staf klinis Adanya RS tahun Koordinasi Adanya bukti Januari Kepala Ruangan, Tata
menetapkan proses dievaluasi pada saat mulai klinis pada saat kerja 2018klinis yang
yang baru mulai kerja sesuai staf dan evaluasi evaluasi stap 2019 Usaha dan
seleksi untuk bekerja, sesuai dengan dilaksanakan rincian kewenangannya baru mulai kerja klinis pada Kepegawaian
menjamin bahwa tanggung jawabnya. (D,W) sesuai rincian saat kerja di
pengetahuan dan kewenangannya Unit
keterampilan staf
klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.)

KKS.5(Rumah sakit 3 Anggota staf non klinis baru Belum semua pelaksanakan Agar disiapkan Bukti Adanya Bukti Koordinasi Adanya Bukti Januari Kepala Ruangan
menetapkan proses dievaluasi pada saat mulai evaluasi staf non klinis baru Dokumentasi seluruh Dokumentasi dan evaluasi Dokumentasi 2019
seleksi untuk bekerja, sesuai dengan pada saat mulai bekerja anggota staf non klinis seluruh anggota seluruh
menjamin bahwa tanggung jawabnya. (D,W) Laporan Evaluasi dan staf non klinis anggota staf
pengetahuan dan supervise staf Non klinis baru Laporan Evaluasi non klinis
keterampilan staf oleh Ka Unit Kerja yang dan supervise staf Laporan
nonklinis sesuai dilakukan secara berkala Non klinis baru Evaluasi dan
dengan persyaratan untuk menjamin kontinuitas oleh Ka Unit Kerja supervise staf
yang ditetapkan.) kompetensi diposisinya yang dilakukan Non klinis
secara berkala baru oleh Ka
untuk menjamin Unit Kerja
kontinuitas yang
kompetensi dilakukan
diposisinya secara
berkala
KKS.6(Rumah sakit 5 File kepegawaian memuat Belum semua di File Agar dilengkapi semua File untuk
menyediakan dan hasil evaluasi dan penilaian kepegawaian berisi hasil Kepegawaian staf berisi hasil menjamin
memelihara file kinerja staf (D,W) evaluasi dan penilaian kinerja evaluasi dan penilaian kontinuitas
kepegawaian untuk staf RS kinerja staf RS kompetensi
setiap staf rumah diposisinya
sakit dan selalu
diperbaharui.)

(Rumah sakit 6 File kepegawaian memuat Belum semua File Agar disiapkan File
menyediakan dan salinan sertifikat pelatihan kepegawaian berisi salinan Kepegawaian staf berisi
memelihara file didalam maupun diluar RS. sertifikat pelatihan staf RS salinan sertifikat pelatihan
kepegawaian untuk (D,W) didalam maupun diluar
setiap staf rumah rumah sakit
sakit dan selalu
diperbaharui.)

(Rumah sakit 7 File kepegawaian selalu Belum ada bukti File Agar disiapkan Bukti
menyediakan dan diperbaharui. (D,W) kepegawaian selalu pelaksanaan standarisasi dan
memelihara file diperbaharui pemutakhiran atau updating
kepegawaian untuk data dan informasi File
setiap staf rumah Kepegawaian staf RS minimal
sakit dan selalu utk file kepegawaian tahun
diperbaharui.) 2017

KKS.7(Semua staf 2 Ada bukti staf klinis dan non Belum ada Bukti pelaksanaan Agar disiapkan bukti
klinis dan nonklinis klinis baru diberikan orientasi staf baru meliputi pelaksanaan orientasi staf
diberi orientasi di orientasi umum dan khusus. Orientasi umum dan klinis maupun non klinis baik
rumah sakit dan unit (D,W) Orientasi khusus secara umum di RS maupun
kerja tempat staf akan orientasi khusus di Unit kerja
bekerja dan tanggung atau pelayanan yg terkait
jawab spesifik pada
saat diterima bekerja.)

KKS.8(Setiap staf 2 Pendidikan dan pelatihan Bukti belum lengkap tentang Agar dilaksanakan semua
mengikuti pendidikan dilaksanakan sesuai pelaksanaan tentang program Diklat dan
atau pelatihan di program. (D,W) pendidikan dan pelatihan disiapkan dokumen bukti
dalam atau di luar sesuai program pelaksanaan pendidikan dan
rumah sakit termasuk pelatihan baik training
pendidikan profesi maupun retraining staf yang
berkelanjutan untuk disesuaikan dengan
mempertahankan kebutuhan pelayanan pasien
atau meningkatkan dan atau persyaratan
kompetensinya.) pendidikan berkelanjutan
sesuai Program Diklat yang
dibuat oleh RS

(Setiap staf mengikuti 3 Staf rumah sakit diberi Bukti belum lengkap Agar dilengkapi Dokumen
pendidikan atau pendidikan dan pelatihan pelaksanaan tentang Bukti pelaksanaan Diklat dan
pelatihan di dalam berkelanjutan di dalam dan pendidikan dan pelatihan Laporan Diklat RS baik
atau di luar rumah di luar rumah sakit yang berkelanjutan pelatihan Infouse Training
sakit termasuk relevan untuk meningkatkan maupun Eksternal training
pendidikan profesi kemampuannya. (D,W) untuk staf RS termasuk
berkelanjutan untuk pendidikan profesi
mempertahankan berkelanjutan
atau meningkatkan
kompetensinya.)
KKS.8.2(Rumah sakit 2 Berdasarkan epidemologi
menyelenggarakan penyakit-penyakit infeksi,
pelayanan kesehatan rumah sakit
dan keselamatan mengidentifikasi risiko staf vaksinasi
staf.) terpapar atau tertular dan
melaksanakan pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi.
(lihat juga PPI.5). (D,W)
Belum semua karyawan Agar dilaksanakan dan Melaksanakan Koordinasi Adanya Maret Komite Keselamatan
melakukan pemeriksaan disiapkan dokumen bukti vaksinasi dan dan evaluasi laporan 2019 dan Kesehatan Kerja
kesehatan staf dan bukti pelaksanaan pemeriksaan imunisasi kepada pelaksanaan Rumah Sakit (K3RS)
kesehatan utk seluruh semua karyawan vaksinasi dan
karyawan atau staf secara rumah sakit imunisasi
berkala serta dokumen bukti bagi
pelaksanaan pemberian staf/pegawai
Imunisasi dan vaksinasi
untuk staf khususnya yang
diprioritaskan bekerja di
unit pelayanan yang
beresiko tinggi

(Rumah sakit 3 Rumah sakit melaksanakan Belum ada bukti Agar dibuat SPO Mempersiapkan Koordinasi Adanya bukti Mei 2019 Komite Keselamatan
menyelenggarakan evaluasi, memberikan dilaksanakan evaluasi dan penanganan staf yg terpapar dokumen SPO dan evaluasi dokumen dan Kesehatan Kerja
pelayanan kesehatan konseling dan tindak lanjut konseling serta tindak lanjut penyakit infeksius terkait penanganan staf pembuatan Rumah Sakit (K3RS)
dan keselamatan kepada staf yang terpapar pengobatan bagi staf program PPI yang terpapar SPO
staf.) penyakit infeksi serta rumahsakit yang terpapar penyakit infeksius
dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (lihat
juga PPI.5). (D,W)

(Rumah sakit 5 Rumah sakit melaksanakan
menyelenggarakan evaluasi, memberikan
pelayanan kesehatan konseling dan melaksanakan
dan keselamatan tindak lanjut terhadap staf
staf.) yang cedera akibat
kekerasan di tempat kerja.
(D,W)
Belum Ada Pelaksanaan Agar dilaksanakan evaluasi Menyelenggaraka Koordinasi Adanya bukti Juni 2019 Komite Keselamatan
evaluasi dan pemberian dan disiapkan dokumen n evaluasi, dan evaluasi evaluasi stap dan Kesehatan Kerja
konseling serta bukti pelaksanan Evaluasi memberikan klinis pada Rumah Sakit (K3RS)
pelaksanakan tindak lanjut dan pemberian konseling konseling dan saat kerja di
terhadap staf yang cedera serta pelaksananan tindak melaksanakan Unit
akibat kekerasan di tempat lanjut terhadap staf yang tindak lanjut
kerja terkena dampak kekerasan terhadap staf yang
sehingga menimbulkan cedera akibat
cedera di tempat kerja di RS kekerasan di
tempat kerja

(Rumah sakit 6 Kejadian staf terpapar Belum ada bukti tentang Agar disiapkan dokumen Mempersiapkan Koordinasi Adanya bukti Juni 2019 Komite Keselamatan
menyelenggarakan infeksi dan mengalami catatan staf yang terpapar bukti dokumentasi dokumen bukti dan evaluasi dokumentasi dan Kesehatan Kerja
pelayanan kesehatan kekerasan dicatat dan infeksi atau mengalami pelaporan dan catatan staf dokumentasi Rumah Sakit (K3RS)
dan keselamatan didokumentasikan. (D,W) kekerasan yg terpapar penyakit infeksi pelaporan dan
staf.) dan yang mengalami catatan staf yg
kekerasan berupa catatan terpapar penyakit
infeksi dan yang
mengalami
kekerasan berupa
catatan

KKS.9(Rumah sakit 2 Setiap dokter yang Belum semua dokter yang Agar disiapkan bukti Menyiapkan bukti Koordinasi Adanya bukti Juni 2019 Komite Keselamatan
menyelenggarakan memberikan pelayanan di memberikan pelayanan di RS Dokumen Kontrak Klinis Dokumen Kontrak dan evaluasi dokumen dan Kesehatan Kerja
pengumpulan rumah sakit, wajib ditemukan bukti perjanjian atau perjanjian kerja Staf Klinis atau kontrak klinis Rumah Sakit (K3RS)
dokumen kredensial menandatangani perjanjian atau pakta integritas para medis pegawai RS purna perjanjian kerja staf medis
dari anggota staf sesuai regulasi rumah sakit dokter di RS waktu maupun paruh waktu Staf medis
medis yang diberi izin (lihat juga TKRS.6 EP 4) pegawai RS purna
memberikan asuhan (D,W) waktu maupun
kepada pasien secara paruh waktu
mandiri.)

(Rumah sakit 3 Ada proses kredensial dan

menyelenggarakan pemberian kewenangan
pengumpulan klinis oleh rumah sakit untuk
dokumen kredensial pelayanan diagnostik,
dari anggota staf konsultasi, dan tata laksana
medis yang diberi izin yang diberikan oleh dokter
memberikan asuhan praktik mandiri dari luar
kepada pasien secara rumah sakit, seperti
mandiri.) kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology),
dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa, (lihat juga
TKRS.6.2 EP 2) (D,W)

KKS.9.1(Rumah sakit 1 Ada bukti dilaksanakannya Dari 5 sampel file dokter laksanakan dan lengkapi
melaksanakan verifikasi dari sumber utama hanya 1 sampel pendidkan verifikasi dari sumber utama
verifikasi terkini terhadap kredensial terkait tambahan dilaksanakan yang dikeluarkan oleh
terhadap pendidikan, pendidikan, izin/sertifikat verifikasi dari sumber utama instansi pendidikan atau
registrasi, izin, dan kredensial lain sesuai organisasi profesional yang
pengalaman, dan dengan peraturan diakui untuk pendidikan dan
lainnya dalam perundang-undangan atau peltihan tambahan bagi dpjp
kredensialing staf yang dikeluarkan oleh di rs
medis.) instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang
diakui. (D,W)

KKS.10(Rumah sakit 3 Ada bukti pelaksanaan

menetapkan proses pemberian kewenangan
yang seragam, tambahan setelah
objektif, dan berdasar melakukan verifikasi dari
bukti (evidence sumber yang mengeluarkan
based) untuk kredensial. (D,W)
memberikan
wewenang kepada
staf medis untuk
menerima,
menangani, dan
memberikan layanan
kliniss kepada pasien
sesuai dengan
kualifikasinya.)

(Rumah sakit 4 Surat Penugasan klinis dan Belum semua staf medis ada Agar disiapkan bukti
menetapkan proses Rincian Kewenangan klinis spk dan rkk dpjp di seluruh pengumuman penugasan
yang seragam, anggota staf medis dalam ruangan perawatan dan staf baru dan Rinician
objektif, dan berdasar bentuk tercetak atau tindakan kewenangan Klinis dengan
bukti (evidence elektronik (softcopy) atau kualifikasi terkini setiap
based) untuk media lain tersedia di semua anggota staf medis dalam
memberikan unit pelayanan bentuk soft bentuk tercetak
wewenang kepada (contoh,kamar operasi, unit atau elektronik atau media
staf medis untuk darurat, nurse station) lain tersedia di semua unit
menerima, dimana anggota staf pelayanan dimana staf medis
menangani, dan medistersebut memberikan memebrikan asuhan
memberikan layanan pelayanan. (D,W) pelayanan medis
kliniss kepada pasien
sesuai dengan
kualifikasinya.)
(Rumah sakit 5 Setiap anggota staf medis Belum semua staf medis ada Agar disiapkan dokumen
menetapkan proses hanya memberikan bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan
yang seragam, pelayanan spesifik yang pengawasan untuk pengawasan untuk
objektif, dan berdasar ditentukan oleh rumah sakit. memastikan staf medis memastikan staf medis
bukti (evidence (D,W) memberikan pelayanan sesuai memberikan pelayanan
based) untuk SPK dan RKK sesuai SPK dan RKK yaitu Ada
memberikan RKK setiap anggota staf
wewenang kepada medis yang memberikan
staf medis untuk pelayanan spesifik atau
menerima, pelayanan yang beresiko
menangani, dan tinggi sesuai kebijakan dan
memberikan layanan SPO yg sudah ditentukan RS
kliniss kepada pasien
sesuai dengan
kualifikasinya.)
KKS.11(Rumah sakit 2 Ada bukti monitoring dan monitoring perilaku dan oppe Evaluasi perilaku memuat
melaksanakan proses evaluasi mutu praktik dpjp belum semuanya apakah seorang staf medis
yang seragam untuk profesional berkelanjutan, dilaksanakan mengerti dan mendukung
melaksanakan etik dan disiplin staf medis kode etik dan disiplin profesi
evaluasi mutu dan untuk peningkatan mutu dan rumah sakit serta
keselamatan asuhan pelayanan dan keselamatan dilakukan identifikasi
pasien yang diberikan pasien. (D,W) perilaku yang dapat atau
oleh setiap anggota tidak dapat diterima maupun
staf medis.) perilaku yang mengganggu

(Rumah sakit 3 Data dan informasi hasil belum tersedia dokumen yang buat regulasi dalam
melaksanakan proses pelayanan klinis dari staf menyatakan data dan dokumen untuk melakukan
yang seragam untuk klinis direview secara informasi pelayanan klinis dari review secara obyektif dan
melaksanakan obyektif dan berdasar bukti, staf klinis direview secara berdasarkan bukti dan
evaluasi mutu dan jika ada, dilakukan obyektif dan berdasar bukti benchmark dengan pihak
keselamatan asuhan benchmarking dengan pihak dan dibandingkan pihak diluar rs
pasien yang diberikan eksternal rumah sakit (lihat eksternal rumahsakit
oleh setiap anggota juga. TKRS.11.1). (D,W)
staf medis.)

(Rumah sakit 4 Data dan informasi berasal data dan informasi pelayanan
melaksanakan proses
yang seragam untuk
melaksanakan
evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan
pasien yang diberikan
oleh setiap anggota
staf medis.)
ada bukti pertemuan KSM
dari proses monitoring dikaji klinis tidak tersedia dan kepala unit komite mutu
sekurang-kurangnya setiap serta manajer pelayanan
12 bulan oleh kepala unit medis untuk membahas data
layanan, ketua kelompok staf dan informasiyang berasal
medis, sub komite mutu, dari proses monitoring dikaji
manajer pelayanan selama 12 bulan
medisdan hasilnya,
kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan
didokumentasikan di dalam
file kredensial staf medis
atau dokumen lain yang
relevan (D,W)

(Rumah sakit 5 Bila ada temuan yang
melaksanakan proses
yang seragam untuk
melaksanakan
evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan
pasien yang diberikan
oleh setiap anggota
staf medis.)
Tidak diketemukan dalam file Laksanakan proses untuk
berdampak terhadap staf medis proses tindak tindak lanjut terhadap
pemberian kewenangan staf lanjut bila ada diketemui temuan dan tindakan
klinis, ada proses untuk masalah di pelayanan tersebut didokumentasi
tindak lanjut terhadap dalam file staf medis dan
temuan dan tindakan disampaikan ke tempat staf
tersebut didokumentasi medis memberikan
dalam file staf medis dan pelayanan
disampaikan ke tempat staf
medis memberikan
pelayanan. (D,W)

KKS.12(Rumah sakit 2 Ada bukti dokumen setiap proses tinjauan terhadap laksanakan penetapan ulang
menetapkan proses anggota staf medis selalu dokumen anggota staf medis terhadapa anggota staf
penetapan ulang staf diperbaharui secara periodik. untuk verifikasi belum medis dan didokumentasikan
medis dan (D,W) semuanya diperbaharui atau
pmbaharuan dilaksanakan
kewenangan klinis
paling sedikit setiap 3
(tiga) tahun. Untuk
penetapan
kewenangan klinis
dilanjutkan dengan
atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis
sesuai hasil
monitoring dan
evaluasi berkelanjutan
setiap anggota staf
medis.)

(Rumah sakit 3 Ada bukti pemberian Tenaga Medis tidak tersedia Anggota staf medis yang
menetapkan proses kewenangan tambahan rkk terhadap anggota staf telah melakukan pelatihan
penetapan ulang staf didasarkan pada kredensial medis yang telah menambah dan pendidikan lanjutan
medis dan yang telah diverifikasi dari kewenangan melalui diberikan kewenagan klinis
pmbaharuan sumber aslinya sesuai pendidikan dan pelatihan tambahan setelah
kewenangan klinis peraturan perundang- lanjutan diverifikasidari sumber
paling sedikit setiap 3 undangan. (D) aslinya
(tiga) tahun. Untuk
penetapan
kewenangan klinis
dilanjutkan dengan
atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis
sesuai hasil
monitoring dan
evaluasi berkelanjutan
setiap anggota staf
medis.)

KKS.13(Rumah sakit 2 Tersedia dokumentasi Belum lengkap bukti Agar dilengkapi dokumen
mempunyai proses pendidikan, registrasi, dokumen pelaksanaan proses bukti dokumen pelaksanaan
yang efektif untuk sertifikasi, izin, pelatihan dan kredensial untuk semua staf proses kredensial yang
mengumpulkan, pengalaman. (D,W) perawat terdiri dari verifikasi dan
verifikasi, dan evaluasi untuk semua staf
mengevaluasi perawat yg sudah diveriifkasi
kredensial staf dari sumber aslinya
keperawatan
(pendidikan,
registrasi, izin,
kewenangan,
pelatihan, dan
pengalaman). )

(Rumah sakit 3 Terdapat pelaksanaan

mempunyai proses verifikasi dari sumber aslinya
yang efektif untuk yang seragam. (D,W)
mengumpulkan,
verifikasi, dan
mengevaluasi
kredensial staf
keperawatan
(pendidikan,
registrasi, izin,
kewenangan,
pelatihan, dan
pengalaman). )

(Rumah sakit 4 Ada dokumen kredensial Belum lengkap bukti Agar disiapkan dan
mempunyai proses yang dipelihara dari setiap pelaksanaan tentang dilengkapi dokumen bukti
yang efektif untuk anggota staf keperawatan . kredensial staf keperawatan dokumen kredensial setiap
mengumpulkan, (D,W) terkini staf keperawatan
verifikasi, dan
mengevaluasi
kredensial staf
keperawatan
(pendidikan,
registrasi, izin,
kewenangan,
pelatihan, dan
pengalaman). )
KKS.14(Rumah sakit 3 Ada berkas kredensial yang
melaksanakan
identifikasi
tanggungjawab
pekerjaan dan
penugasan klinis
berdasar atas
kredensial staf
perawat sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan.)
KKS.15(Rumah sakit 1 Ada dokumentasi penilaian
melakukan evaluasi
kinerja staf
keperawatan berdasar
atas partisipasi dalam
kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit.)
(Rumah sakit 2 Kinerja individual staf
melakukan evaluasi
kinerja staf
keperawatan berdasar
atas partisipasi dalam
kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit.)
(Rumah sakit 3 Seluruh data proses review
melakukan evaluasi
kinerja staf
keperawatan berdasar
atas partisipasi dalam
kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit.)
KKS.18(Rumah sakit 1 Ada dokumentasi penilaian Pada wawancara dengan
melaksanakan
identifikasi
tanggungjawab
pekerjaan dan
penugasan klinis
berdasar atas
kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis
lainnya sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.)
(Rumah sakit 2 Kinerja individual profesional Belum semua Kinerja
melaksanakan
identifikasi
tanggungjawab
pekerjaan dan
penugasan klinis
berdasar atas
kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis
lainnya sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.)
(Rumah sakit 3 Seluruh data proses review
melaksanakan
identifikasi
tanggungjawab
pekerjaan dan
penugasan klinis
berdasar atas
kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis
lainnya sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.)
dipelihara dari setiap staf
keperawatan.(D,W)
mutu staf keperawatan
berpatisipasi di dalam
program peningkatan mutu
rumah sakit. (D,W)
keperawatan dikaji bila ada
temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W)
kinerja staf keperawatan
didokumentasikan dalam
kredesial perawat atau
dokumen lainnya. (D,W)
mutu profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf partisipasi dalam program
klinis lainnya berpatisipasi di peningkatan mutu RS
dalam program peningkatan
mutu rumah sakit. (D,W)
pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya pemberi asuhan PPA lainnya
dikaji bila ada temuan dalam dan staf klinis lainnya dikaji
aktivitas peningkatan mutu.
(D,W)
kinerja professional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya
didokumentasikan dalam
kredensial professional
pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya
atau dokumen lainnya (D,W)
Berkas File Kepegawaian
kredensial belum lengkap
Pada wawancara dengan
perawat terkait partisipasi
dalam program peningkatan
mutu RS dalam bentuk
pengumpulan dan
pengolahan data tidak dapat
ditunjukkan data partisipasi
terkait kegiatan GKM PSBH
PSQH PDSA KAIZEN
Tidak terdapat bukti dokumen
pengkajian kinerja bagi 4
perawat terkait dengan
temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu
Terdapat data proses review
kinerja staf perawat namun
belum semuanya berbasis
uraian tugas
nakes lainnya belum ada
individual profesional
Belum Seluruh data proses
review kinerja professional
pemberi asuhan PPA lainnya
dan staf klinis lainnya
didokumentasikan dalam
kredensial professional
pemberi asuhan PPA lainnya
dan staf klinis lainnya atau
dokumen lainnya
Agar disiapkan dan
dilengkapi bukti Dokumen
file Kredensial baik berupa
SPK dan RKK tersimpan
dalam File Kegawaian masing
masing setiap staf
keperawatan serta lakukan
update dokumen file
kredensial dari semua
perawat
Agar disiapkan bukti
dokumentasi pelaksanaan
penilaian atau evaluasi
kinerja individu dari setiap
anggota staf keperawatan yg
berpartisipasi dalam program
PMKP
Agar disiapkan bukti Kajian
kinerja individual setiap
anggota staf keperawatan
bila ada temuan terkait
aktivitas peningkatan mutu
setahun sekali
Agar disiapkan dokumen
bukti seluruh data hasil
proses review
terdokumentasi lengkap
dalam kredensial perawat
dan dalam file kepegawaian
masing masing staf
keperawatan
Agar disiapkan bukti
dokumentasi pelaksanaan
evaluasi kinerja individu dari
setiap anggota staf klinis
lainnya yg berpartisipasi
atau terlibat dalam program
PMKPatau upaya
peningkatan mutu RS
Agar dilaksanakan review
dan disiapkan dokumen bukti
Kajian Kinerja staf klinis
lainnya secara berkala
setahun sekali dan disiapkan
bukti penghargaan terhadap
staf klinis lainnya yg memiliki
prestasi dlm upaya
peningkatan mutu misalnya
Sertifikat penghargaan
tambahan poin pada
remunerasi
Agar disiapkan bukti
dokumen seluruh data
proses review setiap anggota
staf klinis lainnya
terdokumentasi dalam file
kepegawaian masing masing
staf klinis lainnya Bukti
pelaksanan evaluasi kinerja
Staf Klinis lainnya ada di file
kredensial masing masing
staf klinis lainnya